構建適合中國特色的長期護理保險制度探究
——韓國的經驗與啟示

李文君 （韓）崔松子/ 韓國慶南大學

一、引言

完備的社會保障體系是現代化國家的“標配”，與現代化國家建設始終緊密相連，健全的中國特色長期護理保險制度既是推進中國式現代化建設的重要支撐，也是探索具有中國特色的、積極應對人口老齡化道路的重要實踐（鄭功成，2017）。少子化和人均壽命延長等現狀決定了人口老齡化是社會經濟發展的必然趨勢，我國自1999年進入老齡社會后，老年人口規模日益龐大、老齡化程度日益加深，老年人失能風險顯著增加，失能老年人總量持續增長。為積極應對人口老齡化，妥善解決失能人員長期護理保障問題，我國于2016年啟動長期護理保險制度試點。國家醫療保障局統計數據顯示，截至2022年3月底，長期護理保險制度試點覆蓋49個城市、1.45億人，累計有172萬人享受待遇，人均報銷水平約每年1.6萬元。

在國際上，長期護理保險制度已經得到了廣泛的實踐和推廣，韓國是其中一個比較典型的國家。中韓兩國社會發展和老齡化進程趨同，老年人身體機能、生活方式以及養老觀念趨同，深入梳理和分析韓國長期護理保險制度的運行機制、服務管理、資金給付、監督體系建設等方面的經驗，可以為構建中國特色的長期護理保險制度提供有益的參考和借鑒。

二、韓國長期護理保險制度的實踐經驗

（一）韓國長期護理保險制度的運行和管理機制

1.管理機構

韓國長期護理保險制度由保健福利部總體管理，負責制定有關政策及服務標準（周四娟、賴金嬋、原彰，2021）。保健福利部下設長期護理委員會，該委員會是長期護理保險制度的最高決策機構，由政府、保險公司、勞工組織和老年人代表等各方組成，負責長期護理保險制度的設計、保險費率的厘定、服務提供商的管理、保險金的支付標準等，并負責協調各地長期護理機構的工作，對各地長期護理保險制度的實施運行進行監督和評估。

2.運營實施主體

韓國長期護理保險制度的運營實施涉及多個主體和部門，包括國民健康保險公團、地方自治體、長期護理機構和民間保險公司等，共同負責長期護理保險制度的具體實施，包括保險費征收、理賠管理和服務提供等。在制度設計上，韓國長期護理保險制度做到了管理、評估、費用征收和服務提供等主體的分離，多方聯合又相互牽制使得長期護理保險制度的服務質量和范圍得到提高和擴大。此外，為提高制度運行效率，韓國政府還實施了多項措施，如提供技術支持和專業培訓等，鼓勵和支持長期護理機構提高服務質量和效率（圖1）。

?圖1 韓國長期護理保險實施主體關系圖

3.護理服務提供機構

韓國長期護理服務提供機構主要分為兩類：一類是長期護理機構，包括養老院、護理中心、康復醫院等；另一類是家庭護理服務機構，主要提供上門護理服務。這些服務提供商需要獲得國民健康保險公團在地區分設本部的認證，以保證服務質量。長期護理機構提供生活幫助、醫療看護和社交支持等長期護理服務；家庭護理機構提供居家護理、設施護理和特別現金給付等服務（吳飛，2020）。近年來，韓國政府不斷加大對長期護理服務的投入和支持力度，提供長期護理服務的機構數量不斷增加，機構規模和服務范圍不斷擴大。

4.費用來源與保險給付

韓國長期護理保險制度的保險費用由個人和政府共同承擔。長期護理保險費和健康保險費由國民健康保險公團統一征收，但長期護理保險基金在管理上實行單獨建賬、獨立核算。關于長期護理保險的每月保險費，職場參保人按照領取的月薪金額乘以長期護理保險費率進行計算，非職場人按照健康保險金額乘以長期護理保險費率進行計算。韓國國民健康保險公團發布的數據顯示，2023年，韓國長期護理保險費率為7.09%，并定期變動。公共救助對象也可以加入長期護理保險，費用由政府全額負擔。在長期護理保險費分擔率方面，營業單位勞動者本人承擔50%、雇主承擔50%；公務員與營業單位勞動者相同；教員（私立大學）本人承擔50%、雇主承擔30%（高春蘭、李元，2018）。韓國長期護理保險制度的報銷機制是先自費、再報銷。參保人在獲得長期護理服務時需要先自費支付一定比例的費用，然后將發票和報銷申請提交至國民健康保險公團，國民健康保險公團按照規定標準進行報銷，報銷比例根據參保人的護理需求和收入情況等因素進行調整，一般為30%～80%。

5.監督與評估機制

韓國長期護理保險制度實行嚴格的監督機制，包括對保險機構、長期護理服務質量、參保人投訴以及制度運行的監督和評估。在監督方面，韓國設立了專門機構——韓國長期護理保險公社（KLTCIC），KLTCIC負責監督和管理長期護理保險制度的運行效果，包括長期護理保險基金管理、保險費率厘定、服務提供者管理等內容。在評估方面，韓國的長期護理保險制度指定第三方評估機構對個人的護理需求進行評估，進而確定其是否符合參保條件（田香蘭，2019），評估內容包括身體狀況、認知功能、生活自理能力等。針對服務質量，韓國設立了長期護理服務質量監督機構，該機構負責制定長期護理服務的質量標準，對服務提供者的設施、護理人員、服務內容等進行檢查和評估，以確保長期護理服務的質量。另外，韓國還設立了長期護理保險制度的投訴處理機構，負責對投訴進行調查并協調解決爭議，保障參保人的權益。韓國政府還會對長期護理保險制度進行定期的監督和審計，監督和審計的內容包括長期護理保險基金使用情況、服務提供者的合規性、長期護理保險費用管理等方面。監督與評估機制的設立旨在確保長期護理保險制度的公平性、透明性，為參保人提供高質量的長期護理服務。

（二）韓國長期護理保險制度的配套建設

高度發達、智能化、信息化的配套建設是韓國長期護理保險制度高效運行和管理的重要支撐。在信息技術建設和管理方面，韓國單獨設立了信息化本部和大數據戰略本部，通過完備的信息技術體系配套建設，韓國長期護理保險制度在實施過程中能更加高效、便捷地為參保人提供服務（金炳徹，2021）。

一是建立了全國性的信息系統。該系統集中管理所有參保人的個人信息、保險費繳納記錄、醫療機構信息和服務記錄等，實現全國范圍內的數據共享和信息互通，確保長期護理保險制度的公平性和透明性。二是實現了理賠流程電子化。參保人通過網絡或客戶端進行在線申請，實時查詢理賠進度和結果。同時，保險機構通過電子化的審核流程，可以更快速、準確地完成理賠工作，提高理賠效率和服務質量。三是引入了智能化的“e-Homecare”服務?！癳-Homecare”基于智能化家居設備和互聯網技術，可以監測參保人的生活環境、健康狀況和日?；顒拥?，及時發現問題并為參保人提供個性化的護理方案。四是完成了醫療信息化建設。醫療機構可以通過信息系統查詢參保人的健康狀況和護理需求，并根據其個性化的服務計劃提供相應的醫療服務和護理服務。同時，保險機構可以通過信息系統監測醫療機構的服務質量和服務效率，確保參保人得到高質量的醫療服務和護理服務。

四、我國長期護理保險制度試點現狀及問題

（一）法律體系建設滯后，標準化指導政策亟待出臺

現階段，我國長期護理保險制度已經邁入擴大試點范圍的探索階段，但法律法規和政策制度建設相對滯后，主要體現在兩方面：一是缺乏專門的法律法規。我國目前尚未出臺專門的法律法規來規范長期護理保險制度。雖然相關部門發布了一些相關的指導性文件，但缺乏明確的法律依據，這導致長期護理保險制度在運行和管理過程中存在法律空白地帶（姚虹，2020）。二是缺乏統一標準和指導。長期護理保險涉及多個環節，包括參保資格認定、護理需求評估、服務內容與質量標準確定、費用支付等，由于缺乏統一的標準和指導文件，各地區和不同機構在制度實施過程中存在差異化的操作和標準，導致制度的公平性和標準的一致性受到影響。

（二）資金來源不足，財務可持續性面臨挑戰

當前，我國長期護理保險費用主要來自于社會統籌基金和個人繳費，人口老齡化程度的加劇和參保人數的逐年增加，使得長期護理保險的財務可持續性面臨較大壓力。長期護理保險在運營和服務提供方面需要大量的資金支持，而我國長期護理保險的籌資方式、繳費數額和比例等尚未形成統一標準，政府投入的資金不夠充足，民間力量的參與也不夠積極（關博、朱小玉，2019）。此外，由于我國養老保險制度已經面臨較大的財務壓力，長期護理保險費用籌集難度較大。

（三）覆蓋范圍小，服務體系建設進程緩慢

目前，我國長期護理保險的保障范圍相對較窄，主要覆蓋65 歲以上、失能等重度護理需要的老年人群體，對輕度、中度護理需要的群體關注較少。與此同時，我國長期護理服務正處于初級發展階段，大部分地區的長期護理機構建設與服務質量亟待提高，且服務人員短缺、服務水平有待解決和加強，長期護理服務人員的待遇和工作環境需要進一步改善。

（四）信息化程度低，管理與監督機制缺位

我國長期護理保險制度在信息化方面取得初步進展，但在信息共享、數據管理、信息化系統互聯互通等方面還不夠完善，使得長期護理保險服務機構存在“信息孤島”問題，信息共享不暢，服務質量難以保障。同時，缺乏統一的信息標準和數據管理機制，也導致了“信息孤島”問題。此外，長期護理保險制度是涉及多個部門和利益相關者的綜合性保險制度，其管理和監督機制不夠清晰，難以保證長期護理服務的質量和運營效益。

五、韓國經驗對構建我國長期護理保險制度的啟示和借鑒

（一）加強長期護理保險政策和法規標準化、規范化的頂層設計

高屋建瓴的頂層設計，是中國特色長期護理保險制度發展的系統指南。標準化、規范化的政策和法規是推動長期護理保險制度長效發展的要務之一。借鑒韓國長期護理保險制度的發展經驗，政府應高度重視長期護理保險政策法規制定和發展全過程（李林、任曉雅，2019），在政策和法規制定過程中注重其可執行性、可評估性和可持續性，同時倡導社會參與和協同機制，鼓勵學者專家、社會組織等多方參與，綜合考慮和接納政府、醫療機構、長期護理機構、醫護人員和患者及其家庭成員各方的利益和需求，明確籌資機制、保障范圍、收費標準、給付方式以及政府、社會、家庭等各方的職責和義務，理清政策和法規建設的步驟和階段，由此逐步健全中國特色的長期護理保險制度。

（二）拓展多元籌資渠道，增加保險資金投入

公平適度、科學合理的籌資機制和待遇安排是中國特色長期護理保險制度運行的重要基礎。當前，我國長期護理保險費用來源主要依靠政府財政撥款，籌資渠道主要依靠醫保資金和強制性保險費用，籌資渠道單一。未來，財政部、國家醫療保障局等部門應該進一步豐富和完善長期護理保險的資金來源和籌資方式，提高長期護理保險基金的可持續性和安全性，以應對人口老齡化和長期護理服務需求的增長（陳奕男，2022）。韓國長期護理保險制度通過向所有參保人征收長期護理保險費用，建立長期護理保險基金，實現制度的可持續發展；建立政府和社會共同籌資機制，政府通過征收社會保險費和稅收等方式籌集資金，社會通過個人儲蓄、企業捐贈、慈善捐款等方式為長期護理保險籌集資金；建立補充保險制度等?？傊?，拓展多元籌資渠道是長期護理保險制度長效發展的重要保障，在政府和社會共同參與下，借助政府財政和金融市場資金支持，建立公共財政補貼機制，促進長期護理保險制度可持續發展，降低參保人的負擔（湯薇、虞幸然、粟芳，2022）。

（三）設立專業的監督和評估機構，細化評估等級及內容

準確、公正的失能等級評定標準，是長期護理保險制度發展的核心要素和實施基礎。當下，我國長期護理保險制度對失能等級評定的標準不一，無法滿足老年群體或失能群體多樣化照護需求。參照韓國經驗，我國可以建立專門的失能鑒定機構，從專業化的角度對參加長期護理保險的失能參保人進行失能鑒定，評估其失能程度和服務需求，并制定統一的失能評定標準和流程，細化不同等級的失能評定內容，確保失能評定的公正性和準確性。另外，我國需要建立專業的失能鑒定師資格認證制度，提高失能鑒定師的專業水平和服務質量，同時加強對失能鑒定機構的管理和監督，確保評定工作的規范性；考慮引入多元化評定方式，利用現代化技術手段，提高評定效率和評定結果的準確性，為參保人員提供更加精細化、科學化的服務，從而推動長期護理保險制度的持續發展和進步。

（四）推廣新興技術開發應用，加快推進制度配套建設

深入推廣信息技術、創新公共服務模式，是長期護理保險制度轉型發展的重要支撐。新技術使用和信息化建設，可以提高長期護理保險服務的效率和質量，為參保人員提供更為便利和優質的服務，同時也可以提升長期護理保險制度的管理水平和發展水平。借鑒韓國經驗，我國可以建立統一的長期護理保險信息化平臺，實現信息的集中管理和共享，通過建立電子健康檔案、護理需求評估系統等，實現對參保人的全面信息記錄和管理，提高數據的準確性和可靠性；利用人工智能、大數據和物聯網等技術，開發智能化的長期護理服務應用，提供個性化的護理方案和健康管理指導，提高長期護理服務的質量和效率；建立長期護理保險的在線服務平臺，實現在線參保申請、個人權益查詢、護理服務預約等，為參保人提供便捷的服務渠道。