基于二代測序技術的胰腺癌胚系變異攜帶情況及臨床因素相關性分析

姜惠琴 張 麗 黃 斐 陳馨寧 郁 俐 沈敏娜 王蓓麗 潘柏申，3 郭 瑋，3，4△

（1復旦大學附屬中山醫院檢驗科 上海 200032； 2上海市老年醫學中心檢驗科 上海 201100；3復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院檢驗科 上海 200940； 4復旦大學附屬中山醫院廈門醫院檢驗科 廈門 361015）

胰腺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發生與多種因素相關，約3%～10%的胰腺癌病例具有家族遺傳史［1］，10%～20%的胰腺癌患者攜帶腫瘤易感基因的胚系致病性變異［2］。BRCA1/2、PALB2、ATM、CDKN2A、STK11以及錯配修復基因（MLH1、MSH2、PMS6、PMS2）的胚系變異被證實與遺傳性胰腺癌的發病密切相關。此外，多種遺傳性腫瘤綜合征都會導致胰腺癌的發病風險顯著增加，例如遺傳性乳腺卵巢癌綜合征、Lynch 綜合征、Peutz-Jeghers 綜合征和Li-Fraumeni綜合征等［3］。

美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦所有確診為胰腺癌的患者進行遺傳腫瘤綜合征相關的胚系基因檢測［4］。美 國 胃 腸 病 學 會（American College of Gastroenterology，ACG）針對遺傳性胃腸道腫瘤綜合征的管理和基因檢測的指南中提到，所有疑似家族性胰腺癌（familial pancreatic cancer，FPC）患者都應接受BRCA1/2、CDKN2A、PALB2和ATM基因檢測［5］。

隨著二代測序技術的不斷發展，多基因檢測在臨床診療中的接受度越來越高。然而，目前對于受檢者及檢測基因的選擇仍缺乏統一的標準，多基因檢測在評估胰腺癌遺傳風險中的價值仍需要進一步驗證。本研究采用二代測序多基因檢測方法，分析胰腺癌患者中胚系變異的攜帶率，并探索可能相關的臨床病理因素，旨在為胰腺癌胚系基因檢測的實施提供一定的參考價值。

資 料 和 方 法

一般資料本研究為單中心回顧性研究，經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（批準號：B2021-056）。篩選2021 年4 月至2022 年12 月就診于復旦大學附屬中山醫院的胰腺癌患者，納入標準：（1）臨床確診的胰腺癌患者；（2）接受腫瘤易感基因胚系檢測。排除標準：臨床信息不詳者。采集患者的臨床信息，包括性別、發病年齡、腫瘤類型、腫瘤個人史及腫瘤家族史。將具備腫瘤家族史或個人史或早發性胰腺癌患者定義為遺傳高危組，不具備任一項因素的患者定義為遺傳低危組。

方法使用EDTA 抗凝管采集患者外周血10 mL，提取白細胞樣本基因組DNA。按標準進行文庫構建及質控，隨后采用Illumina Nextseq 550 （美國Illumina 公司）測序儀進行測序，共檢測21 個腫瘤易感基因（表1），其中同源重組修復（homologous recombination repair，HRR）通路相關的基因有17 個：ATM、ATR、BARD1、BRCA1、BRCA2、BRIP1、CHEK1、CHEK2、FANCA、FANCL、MRE11、NBN、PALB2、RAD51B、RAD51C、RAD51D和RAD54L，其余4 個基因為CDH1、PTEN、STK11和TP53。測序數據與人類參考基因組hg19 版本進行比對。根據美國醫學遺傳學和基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南將基因變異分為5 類：良性（benign，B）、可能良性（likely benign，LB）、意義不明（variant of uncertain significance，VUS）、可能致?。╨ikely pathogenic，LP）和致?。╬athogenic，P）。

表1 本研究中檢測的21 個腫瘤易感基因列表Tab 1 List of 21 tumor susceptibility genes detected in this study

統計學方法所有統計分析均采用SPSS 19.0軟件進行處理。分類資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢測，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

患者臨床特征本研究共納入271例胰腺癌患者，男性占59.0%，導管腺癌占95.9%。6.6%的患者發病年齡早于50 歲，3.3%具有腫瘤家族史（一級親屬罹患胰腺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、前列腺癌或卵巢癌），5.5%伴有其他腫瘤個人史（既往確診乳腺癌、胃癌、結直腸癌、前列腺癌或卵巢癌）（表2）。

表2 271 例胰腺癌患者的臨床病理特征Tab 2 Clinicopathological characteristics of 271 patients with pancreatic cancer［n（%）］

胰腺癌胚系變異檢出率針對本研究檢測的21 個腫瘤易感基因，共有17 例（6.3%）患者檢出P/LP 變異，61 例（22.5%）患者檢出VUS 變異。檢測出P/LP 變異的基因包括ATM、BRCA2、BRIP1、CHEK2、FANCA、MRE11、PALB2、STK11，其中PALB2胚系變異的頻數最多，其次為BRCA2和ATM（圖1A）。若僅分析HRR 通路相關的17 個基因，則P/LP 與VUS 變異的檢出率分別為5.9%與20.7%。在所有檢測的基因中，ATM、BRCA1、BRCA2、PALB2、STK11、TP53這6 個基因是明確的遺傳性胰腺癌相關基因，也是NCCN 指南推薦胰腺癌患者檢測的基因［3］。本研究中，胰腺癌相關基因P/LP 與VUS 變異的檢出率分別為4.8% 與10.3%（表3）。

圖1 胰腺癌患者胚系P/LP 變異的分布Fig 1 Distribution of germline P/LP variants in pancreatic cancer patients

表3 胰腺癌患者中胚系變異的檢出率Tab 3 The detection rate of germline mutations in pancreatic cancer patients ［n（%）］

胚系變異相關危險因素分析進一步分析臨床病理特征與胚系變異檢出率之間的關系。發病年齡＜50 歲、有腫瘤家族史或腫瘤個人史的患者中，P/LP 變異檢出率稍高，但差異無統計學意義。遺傳高危組P/LP 變異的檢出率高于遺傳低危組，而兩組之間VUS 變異的檢出率相近。根據分析基因數的不同，遺傳高危組中P/LP 變異檢出率為14.6%～17.1%，VUS 變異檢出率為7.3%～22.0%；而在遺傳低危組中P/LP 變異檢出率僅為3.0%～4.3%，VUS 變異檢出率為10.9%～22.6%（表3）。此外，遺傳高危組與遺傳低危組患者的胚系P/LP變異譜也存在差異。遺傳高危組患者中，胚系BRCA2基因P/LP 變異的頻率最高；而遺傳低危組中，P/LP 變異頻率最高的基因為PALB2（圖1B、C）。

討 論

隨著研究的不斷深入，胚系腫瘤易感基因檢測的價值得到進一步認可。遺傳性胰腺癌的發生與多種胚系基因的變異相關，包括BRCA1、BRCA2、PALB2、STK11等基因［3］。通過胚系檢測，有利于篩選胰腺癌易感人群，給予個體化監測及預防措施。此外，胚系基因變異可改變胰腺癌患者的治療決策。對于攜帶BRCA1/2胚系變異的患者，可從多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑以及鉑類藥物治療中獲益［4］。對于攜帶TP53胚系變異的患者，放療可能會增加二次腫瘤發生的風險。與此同時，攜帶胚系變異的患者可能會出現多原發腫瘤，除了針對胰腺癌的診療，還需要排查第二原發腫瘤［3］。

既往研究［6-11］顯示，胰腺癌患者中攜帶腫瘤易感基因胚系變異的比例為3.8%～20.7%。不同研究之間變異率的差異主要由于檢測基因數及受檢者納入標準的不同而導致。本研究采用了包含21 個腫瘤易感基因的NGS 方法對中國胰腺癌患者進行檢測，整體胚系變異的檢出率為6.3%，與既往研究［12］結果相仿。值得注意的是，胚系變異主要集中于胰腺癌相關基因，擴大檢測基因數量僅帶來較小的檢出率增加（表3）。

針對攜帶胚系變異的胰腺癌患者是否具備特殊的臨床病理特征，目前仍無定論。既往研究［13］顯示，攜帶BRCA1/2變異的胰腺癌患者發病年齡提前10 年左右。Varghese 等［14］的研究發現，＜50 歲的年輕胰腺癌患者中胚系基因變異的檢出率高達31.9%。然而也有研究［15-16］顯示早發性胰腺癌（＜50歲）患者中胚系變異的攜帶率與老年患者無顯著差異。本研究中，早發性胰腺癌患者中胚系變異的檢出率更高，但并未達到統計學差異（16.7%vs.5.5%，P=0.093）。

腫瘤家族史以及多發性腫瘤個人史往往是篩選遺傳性腫瘤患者的重要臨床因素。本研究發現具備腫瘤家族史或個人史的胰腺癌患者檢出更高比例的胚系變異，但差異無統計學意義。既往3 項研究［8，17-18］顯示，具備腫瘤家族史或個人史的胰腺癌患者中，檢測出更高比例的胚系變異攜帶（11.0%～18.4%）；而無特定腫瘤家族史或個人史的人群中檢出率僅為2.5%～10.8%。值得注意的是，綜合發病年齡、家族史及個人史，或許能夠更好地篩選出攜帶胚系變異的胰腺癌患者。本研究中，遺傳低危組患者的胚系P/LP 變異的檢出率僅為4.3%，顯著低于遺傳高危組的17.1%（表3）。

隨著二代測序技術的不斷改進以及測序成本的逐級下降，遺傳易感基因的檢測在腫瘤臨床診療中的應用越來越普及，多基因檢測的模式也逐漸成為主流。然而，隨著更多中低外顯率基因以及臨床意義尚不明確的基因被納入檢測，多基因檢測在腫瘤分險評估中的價值仍需進一步驗證。隨著檢測基因數的增加，VUS 檢出率也明顯增加。本研究中，當檢測基因數從6 個增加到21 個時，VUS 檢出率從10.3%增加至22.5%（表2）。這些額外檢出的意義不明變異可能會給患者帶來心理負擔，甚至增加不必要的醫學檢查。建議醫師給予患者充分的結果解釋及遺傳咨詢，并且通過不斷的數據積累及共享增加位點評估的臨床證據。

目前關于胰腺癌胚系變異的數據大部分來自國外研究隊列［6-10］，僅1 項來自中國南京的隊列研究［11］。該研究中，散發性胰腺癌患者攜帶胚系變異的比例為6.2%，與本研究結果相仿。然而，該研究并沒有進一步分析腫瘤家族史及個人史等臨床因素與胚系變異檢出率的關系［11］。本研究通過二代測序多基因檢測技術，不僅評估了胰腺癌患者中胚系變異的攜帶率，也探索了胚系變異相關的臨床因素；豐富了中國人群胰腺癌的遺傳數據，同時也為胰腺癌胚系檢測的實施提供了一定的理論依據。隨著腫瘤易感基因檢測的廣泛應用，胰腺癌患者的遺傳因素將得到更為深入的剖析，未來仍需要更多大樣本的研究來探索多基因測序帶來的臨床價值。

作者貢獻聲明姜惠琴，張麗 研究設計，論文撰寫。黃斐，陳馨寧，郁俐，沈敏娜 樣本檢測，資料收集。王蓓麗，潘柏申 研究指導。郭瑋 研究設計，論文修改和指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。