厭惡療法聯合坐式八段錦鍛煉應用于血液透析患者的效果分析

朱小燕，朱瑛喆

作為終末期腎病患者腎臟替代療法之一的血液透析是一種廣泛應用、簡單安全的血液凈化方法。然而，血液透析也會對患者產生負面影響，例如導致營養不良等問題。我國慢性腎病患病率為10.8%[1]，而進行維持性血液透析患者的死亡率高達28.42/1 000[2]。細胞外液超載和液體管理不當是血液透析患者心血管并發癥的根本原因[3]，且隨著時間的延長，患者也會因為血液透析帶來的各種并發癥產生焦慮抑郁等情緒。在傳統中醫學中，終末期腎病被歸為腎勞和溺毒范疇，而血液透析患者往往表現出虛像的癥狀。已有研究表明具有調神、調氣、調形作用的坐式八段錦鍛煉可改善血液透析患者焦慮抑郁等情緒，提高生活質量[4]。厭惡療法也可以使血液透析患者渴求液體攝入的欲望降低，從而提高控水依從性[5]。目前對于二者聯合應用于血液透析患者中的研究較少，鑒于此，本文應用厭惡療法和坐式八段錦鍛煉于血液透析患者中，觀察其聯合作用對于血液透析患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年6 月至2022 年10 月在蘇州市中醫醫院進行血液透析的患者91 例，采用簡單隨機法將其分為對照組(n=45)、觀察組(n=46)，兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究通過了醫院倫理委員會的審批(KS2153)，參與者均知悉并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

組別對照組觀察組統計值P 值例數45 46年齡/歲57.22±13.26 53.51±13.58 1.318 0.191性別男26(57.78)25(54.35)0.109 0.742女19(42.22)21(45.65)受教育年限/年4.38±2.86 5.32±2.64-1.630 0.107透析時間/年2.86±2.99 2.48±1.93 0.722 0.473

1.2 選取標準 納入標準：規律血液透析治療時間≥3 個月；透析間期體質量增長(inter dialytic weight gain，IDWG)/干體質量比值>5%；可正常溝通交流；身體條件允許進行坐式八段錦鍛煉。排除標準：有認知障礙；有視聽障礙；惡性腫瘤；重要臟器嚴重功能障礙。

1.3 方法 對照組給予患者常規護理干預，包括講解疾病相關知識等的健康教育、負性情緒的心理干預、常規基礎護理以及飲食與飲水指導等。觀察組在常規護理基礎上給予患者厭惡療法聯合坐式八段錦鍛煉。

1.3.1 厭惡療法 ①組建小組：組建包含負責觀察患者身體健康狀況的醫生1 名、負責厭惡療法實施和隨訪并且具有心理咨詢師資質的護士3 名的小組，統一經過厭惡治療培訓，于患者血液透析時進行干預，每周匯報進展，做好隨時改進計劃的準備。②選擇厭惡刺激：選擇因不當飲水引起下肢、眼瞼水腫，胸腔積液的圖片和出現左心衰竭致呼吸困難的搶救視頻，或者因情緒管理不當導致有自虐行為的圖片或視頻。③實施厭惡療法：給予患者厭惡刺激，告知患者不當的飲水或者情緒管理帶來的不良影響，使之產生適當的緊張等情緒，之后播放一首舒緩的音樂，讓患者放松，想象面前有一桌飯菜和一大瓶水，但是僅對水很渴求，在喝完后卻感到心慌氣悶，呼吸逐漸急促，X 線檢查后發現胸腔有積液，下肢、眼瞼有水腫，之后需要進行氣管插管，戴呼吸機助力呼吸，最后導致全身多器官的衰竭，只得臥床養病，沒有任何娛樂活動，逐漸產生抑郁等負性情緒。出院后，決定控制飲水，把水倒進下水道，不再對水產生渴求，從此，水腫少了，也沒有胸腔積液，還可以與家人外出娛樂，放松了不少。想象你正因為疾病而焦慮抑郁，整天悶悶不樂，手里拿著削皮的小刀，想要在自己身上劃一刀，逐漸你身上充滿著刀痕，有新添的，也有舊的，突然你劃到了動脈，血液慢慢流出，流了滿地，視線之處全是血，身體慢慢變冷，意識逐漸消失，家人看見后用力嘶吼，后經過搶救救回一命，但周圍家屬都小心翼翼的對待，導致你精神敏感進一步加重，產生惡性循環。之后，你決定控制不良情緒的發展，想世界是美好的，家人需要你的陪伴，都期待著你的康復，至此，不再有自虐行為。干預采取一對一模式，20～30 min/次，3次/周，直到條件反射完成建立。④形成條件反射：當患者有飲水欲望或者焦慮抑郁時，想到厭惡刺激，從而抑制他們過度飲水和不良情緒發生的沖動，并轉而選擇適量飲水與適當情緒把控。

1.3.2 坐式八段錦 ①組建小組：由1 名康復治療師和3 名護士組成?？祻椭委煄熦撠熥o士坐式八段錦的培訓與患者的鍛煉指導，護士負責鍛煉的實施、過程記錄并且給予患者及家屬宣教，比如鍛煉的理念，動作的組成，產生的效果以及注意事項等，為避免患者不理解或者不配合事件發生，要求家屬全程參與。②培訓準備及實施：先觀看坐式八段錦鍛煉視頻，由集神靜坐叩齒響第一式、慢轉脖頸搖天柱第二式、攪舌漱津分三咽第三式、閉氣搓手摩腎俞第四式、單關轆轤三十六第五式、雙關轆轤腳平伸第六式、盤腿托天頂上舉第七式、傾身緩扳雙足伸第八式組成。讓患者及家屬體會其中的動作，對其有一定的認識，同時由護士講解動作要領，20～30 min/次，共3 次，之后根據患者情況，進行一對一鍛煉指導，保證患者及家屬學會，30～40 min/次，共4 次。③輔助措施：發布有關坐式八段錦的小視頻到所建立的鍛煉群里，同時患者及家屬可以在里面發表關于鍛煉的感想或者困難并進行鍛煉打卡。④鍛煉的方案：康復治療師依據患者的身體狀況制定鍛煉處方：20～50 min/次，3～5 次/周，共干預5 個月，不同患者有不同運動強度，每月再根據患者的鍛煉視頻，調整方案。⑤隨訪：1 次/周的電話隨訪和1 次/月的門診隨訪。

1.4 觀察指標 均于干預前以及干預5 個月后對以下4 個方面進行評估。

1.4.1 心理狀況 采用抑郁自評量表(self-raring depressionscal，SDS) 和焦慮自評量表(self-rating anxietyscal，SAS)分別評定患者抑郁和焦慮的主觀感受，各有20 個項目，評分范圍為0～3 分，總分越高表示焦慮/抑郁程度越嚴重?？偡?50 分認為存在明顯的焦慮/抑郁癥狀。

1.4.2 控水依從性[6]通過對比IDWG 和干體質量的比值來評估患者的飲水控制，如果這個比值<3%，說明患者的水鈉自控能力良好，患水鈉潴留和血容量過多的可能性較小，屬于A 級；如果比值處于3%～5%，說明患者的水鈉自控能力一般，患水鈉潴留和血容量過多的可能性為B 級；如果比值>5%，則說明患者的水鈉自控能力差，患水鈉潴留和血容量過多的可能性較大，屬于C 級。A、B 級為攝水控制依從性好，C 級為攝水控制依從性差?？厮行б缽穆?(總例數-C 級例數)/總例數×100%。

1.4.3 腎功能 早上起床后抽取空腹靜脈血，采用HF240-300 全自動生化分析儀檢測血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件分析數據，計數資料以率[n(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，并采用t檢驗進行差異顯著性分析，其中P<0.05 則說明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SDS、SAS 評分比較 干預后，SDS 和SAS 評分在對照組和觀察組患者中均呈現下降趨勢，且觀察組的下降幅度顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后SDS、SAS 評分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預前后SDS、SAS 評分比較(±s)單位：分

注：SDS=抑郁自評量表，SAS=焦慮自評量表；與同組干預前比較，*P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P 值例數45 46 SDS SAS干預后45.53±6.20*37.64±5.25*6.556<0.001干預前49.14±6.38 50.57±6.53 1.056 0.294干預后44.37±5.63*38.20±5.46*5.307<0.001干預前51.31±7.16 52.46±7.20-0.764 0.447

2.2 兩組患者控水依從性比較 干預后，對照組的控水有效依從率為44.44%，觀察組的控水有效依從率為80.43%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者控水依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者干預前后腎功能比較 干預后，Scr和BUN 水平在對照組和觀察組患者中均呈現下降趨勢，且觀察組的下降幅度顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后腎功能比較(±s)

表4 兩組患者干預前后腎功能比較(±s)

注：Scr=血肌酐，BUN=血尿素氮；與同組干預前比較，*P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P 值例數45 46 Scr/(mmol·L-1)干預前411.32±24.11 407.67±23.35 0.734 0.465干預后11.32±1.81*9.75±1.29*4.773 0.001干預后294.37±28.31*260.76±25.73*5.929<0.001 BUN/(μmol·L-1)干預前12.63±1.59 12.54±1.61 0.268 0.789

3 討論

腎功能衰竭會導致廢物和毒素在體內積聚，同時也會導致液體和電解負荷的不平衡，主要采取血液透析以清除血液中的廢物和維持體液平衡[7]。而透析過程需要患者花費很多時間和精力，家庭、工作和社交活動的限制都會對患者的心理健康造成負面影響，甚至有自殺念頭[8]。同時，血液透析患者的中醫證型病理機制為以脾腎氣虛為主的本虛和以瘀濁內阻為主的標實。因此，為透析患者提供維持體液平衡和改善心理健康的方法以改善其本虛標實是很有必要的。厭惡療法通過使不適行為與厭惡反應建立條件聯系，從而中止或放棄原有的不適行為[9]。八段錦也叫做“立式氣功”，分為“站式”和“坐式”兩種形式，具備柔和、緩慢、松緊結合、動靜相兼的特點，可以實現神與身體的一體化，使人身心均得到改善，可以調節機體內陰陽的動態平衡，并改善全身氣機，具有預防全身各種疾病的整體性和全身性健身效果，可達到改善血液透析患者負性情緒的效果[10-12]。本研究聯合使用厭惡療法和坐式八段錦，探討聯合作用是否能進一步改善血液透析患者的負性情緒、控水依從性以及腎功能。

本研究中，干預后SDS 和SAS 評分在對照組和觀察組患者中均呈現下降趨勢，且觀察組的下降幅度顯著高于對照組。表明厭惡療法與坐式八段錦能有效改善焦慮抑郁此類負性情緒。究其原因為厭惡療法通過創造一種不愉快的體驗來幫助患者降低或轉移焦慮感。通過引發不適和厭惡的感覺，患者能夠放松對焦慮的過度關注，從而減輕其情緒上的負擔。坐式八段錦鍛煉，融合了氣血津液、經絡等中醫基礎理論，通過調神、調心、調息，改善患者焦慮、抑郁情緒障礙，同時通過調節下丘腦—垂體—腎上腺素軸的功能，增加內啡肽(內源性的止痛物質)的釋放、降低應激激素(如腎上腺素和皮質醇)的水平，從而產生一種放松和愉悅的感覺[13-14]。

本研究中，干預后觀察組的控水有效依從率為80.43%，顯著高于對照組的44.44%。表明厭惡療法和坐式八段錦鍛煉的聯合應用可以提高血液透析患者的控水依從性。究其原因為厭惡療法聯合坐式八段錦鍛煉可幫助患者更加了解和認識到透析治療的重要性，以及控制液體攝入的必要性。這種意識的提高有助于患者主動主導自己的治療過程，并增強他們對控水依從性的意愿。厭惡療法的核心理念之一是通過引發不適感和厭惡感來減少不良行為，本研究中通過提醒患者過量飲水可能導致水腫和其他不適癥狀，從而主動減少攝入過量的液體。同時坐式八段錦鍛煉通過增加身體活動和促進血液循環來改善患者的液體平衡。而適度的鍛煉還有助于促進尿液產生和排出多余水分，從而減輕控制液體攝入的負擔，有助于體內水電解質負荷平衡的維持。

腎功能減退、對促炎癥細胞因子清除的減少等因素導致血液透析患者普遍存在微炎癥狀態[15]，而長期微炎癥狀態是血液透析患者病死率居高不下的一個重要原因[16]。研究表明，運動可以減輕炎癥反應，改善免疫功能，并有助于腎功能的穩定[17-18]。干預后，Scr 和BUN 水平在兩組患者中均呈現下降趨勢，且觀察組的下降幅度顯著高于對照組。這表明厭惡療法聯合坐式八段錦可以改善血液透析患者的腎功能。究其原因可能為坐式八段錦鍛煉通過改善血液循環、增強免疫功能，從而對控制炎癥反應有所幫助，有助于腎功能的改善。透析患者往往伴隨著心血管疾病的風險增加，而坐式八段錦可將呼吸和機體運動有機結合，對心血管功能具有良好作用[19]，從而間接保護和維持腎功能。中醫上長期的心理壓力和抑郁癥狀可能造成腎氣虧損，厭惡療法通過幫助患者處理情緒問題和提高心理適應能力，從而減輕對腎功能的不良影響。

綜上所述，厭惡療法與坐式八段錦的聯合使用，可以減少血液透析患者的焦慮抑郁情緒，提高控水依從性，改善腎功能，從而提高生存質量，降低死亡率。