兩種術式治療輕度退行性腰椎滑脫的療效比較

余會林,馬 勝,李渠蓬,高 嘯,鄧 斌,潘 彬,孫 偉,馮 虎

腰椎滑脫癥根據病因可分為退行性、發育性、外傷性、病理性,其中以退行性最為常見。退行性腰椎滑脫(DLS)是一種常見的病理狀態,當小關節和椎間盤退變導致腰椎不穩時,椎體相對于下方椎體向前滑動,但后弓未斷裂。DLS的常見臨床癥狀包括:退行性變引起的機械性腰痛、椎管狹窄引起的神經源性跛行、側隱窩或椎間孔內神經根受壓引起的神經根型疼痛等。DLS經至少6個月非手術治療癥狀仍不緩解可考慮手術治療,手術的目的是穩定運動節段、解除神經壓迫、重建椎間隙高度(IH)和恢復矢狀面平衡[1]。研究[2-5]表明,經椎間孔入路腰椎椎間融合術(TLIF)可實現復位滑脫椎體及緩解患者臨床癥狀的目的。1946年Jaslow首次將自體棘突插入-旋轉技術用于腰椎后路融合術治療腰椎間盤突出癥。2005年Sears提出改良Jaslow技術,即使用不同型號的鈍性椎間撐開器在椎間隙中插入和旋轉來實現滑脫椎體的復位,臨床效果滿意。2018年9月～2021年6月,我科采用改良Jaslow技術TLIF和傳統TLIF治療95例輕度DLS患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度的單節段DLS,相鄰節段無退行性病變;② 有持續或復發的腰、腿痛,經非手術治療6個月癥狀無明顯緩解;③ 臨床資料完整。排除標準:① 椎弓峽部裂性腰椎滑脫;② 有既往腰椎手術史;③ 存在嚴重骨質疏松、全身或局部感染;④ 有嚴重心、腦、血管疾病無法耐受手術。本研究共納入95例,X線檢查顯示:腰椎滑脫,上位椎體相對于下位椎體向前移位。按術式不同將患者分為傳統TLIF組(采用傳統TLIF治療,49例)和改良Jaslow組(采用改良Jaslow技術TLIF治療,46例)。① 傳統TLIF組:男11例,女38例,年齡32～80(58.43±10.12)歲?；撟刁w:L21例,L32例,L440例,L56例。腰椎滑脫Meyerding分度:Ⅰ度44例,Ⅱ度5例。病程12～45(20.92±12.13)個月。② 改良Jaslow組:男7例,女39例,年齡34～78(59.13±9.72)歲?；撟刁w:L31例,L438例,L57例。腰椎滑脫Meyerding分度:Ⅰ度43例,Ⅱ度3例。病程13～46(21.73±11.6)個月。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位。于腰椎后正中做切口,沿棘突行骨膜下剝離顯露雙側椎板和關節突,置入椎弓根螺釘。切除全椎板和部分小關節,充分減壓滑脫椎體椎弓根下的神經根。① 改良Jaslow組:將預彎的短節段鈦棒固定在椎弓根螺釘上,頭端螺釘螺母半活動,尾端螺釘螺母擰緊固定。將最小尺寸的椎間撐開器插入到相應椎間隙內后旋轉90°,擰緊頭端螺釘螺母以撐開椎間隙。用刮匙和髓核鉗清除髓核和軟骨終板,然后擰松頭端螺釘螺母,插入稍大一號的椎間撐開器,逐步撐開椎間隙使其高度接近上、下椎間隙的平均高度,并使纖維環前壁和前縱韌帶張力恢復正常。將碎骨粒置入椎間隙前方,用神經根剝離子和腦棉片保護神經根,然后置入填充松質骨的融合器(Z-cage)。擰緊兩側的椎弓根螺釘螺母以固定鈦棒,必要時可放置橫連接桿以增加腰椎穩定性。放置1根引流管,逐層縫合切口。② 傳統TLIF組:置入大小合適的Z-cage。擰緊兩側椎弓根頭端螺釘螺母,將椎弓根螺釘拉回到鈦棒上以恢復腰椎前凸、糾正滑脫。放置2根引流管,逐層縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。術后引流量<50 ml/24 h時拔除引流管。術后3～5 d患者開始佩帶腰圍下地活動。3個月內除臥床休息外,需嚴格佩帶腰圍,禁止進行彎腰及腰部負重、旋轉活動。3個月后去除腰圍逐步開始康復鍛煉,避免彎腰負重和久坐。

1.4觀察指標及療效評價① 切口長度,術中出血量,手術時間。② 影像學指標:IH,滑脫度(SP),腰椎前凸角(LL),椎間融合器沉降值(CS,術后即刻IH與末次隨訪IH的差值),椎間融合器沉降率(SR,末次隨訪時CS>2 mm的例數/總例數×100%)。③ 采用疼痛VAS評分、ODI評分及JOA評分評價臨床療效。④ 并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～46(21.13±11.80)個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。切口長度、術中出血量、手術時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組影像學指標比較見表2。① SP:兩組術后1年均低于術前(P<0.01);術后1年兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。② LL:兩組術后1年與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05);術后1年兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。③ IH:兩組術后1年均高于術前(P<0.01);術后1年改良Jaslow組高于傳統TLIF組(P<0.01)。④ 末次隨訪時CS:改良Jaslow組小于傳統TLIF組(P<0.01),手術節段均骨性融合。⑤ 末次隨訪時SR:改良Jaslow組為6.5%,低于傳統TLIF組的18.4%,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組影像學指標比較

2.3 兩組臨床療效指標比較見表3。疼痛VAS評分、ODI評分及JOA評分:末次隨訪時兩組均優于術前(P<0.01);兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組臨床療效指標比較[分,

2.4 兩組并發癥發生情況兩組均未出現硬膜外血腫、螺釘斷裂、cage退出等并發癥。① 傳統TLIF組:術中1例腦脊液漏,立即以普理靈6-0縫線直接修補,術后引流管不接負壓,并采取頭低腳高位,延長拔管時間,拔管后深縫2針閉合引流口,14 d 后切口一期愈合;術后2例下肢麻木,給予脫水和營養神經治療3周后癥狀緩解。② 改良Jaslow組:術后1例切口脂肪液化,經加強換藥后愈合良好;術后1例切口感染,經抗感染治療后痊愈,未發生神經損傷。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者,女,54歲,L4椎體DLS,采用傳統TLIF治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出,椎管狹窄;C.術后3個月X線片,顯示內固定在位;D.術后1年X線片,顯示L4～5節段椎間隙融合良好,IH為11.4 mm 圖2 患者,女,44歲,L4椎體DLS,采用傳統TLIF治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出壓迫硬膜囊;C.術后10個月X線片,顯示L4椎體滑脫復位,內固定在位;D.術后1年X線片,顯示L4～5節段椎間隙融合良好,IH為10.2 mm 圖3 患者,女,50歲,L4椎體DLS,采用改良Jaslow技術TLIF治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出,椎管狹窄;C.術后1個月X線片,顯示內固定在位;D.術后1年X線片,顯示L4～5節段椎間隙融合良好,IH為11.4 mm 圖4 患者,女,59歲,L4椎體DLS,采用改良Jaslow技術TLIF治療 A.術前X線片,顯示L4椎體DLS(箭頭所示),L4～5椎間盤突出,椎管狹窄;B.術后6個月X線片,顯示L4～5節段椎間隙融合良好,內固定在位;C.術后1年X線片,顯示L4～5節段椎間隙融合良好,L4椎體滑脫復位較完全,IH為11.2 mm

3 討論

3.1 腰椎滑脫的復位腰椎滑脫的嚴重程度可用SP表示,SP<50%的滑脫(MeyerdingⅠ、Ⅱ度)為輕度,SP≥50%的滑脫(Meyerding Ⅲ、Ⅳ度)為重度[6]。腰椎滑脫復位的有效性一直存在爭議,復位的優勢是可恢復原始神經孔形態而間接減壓,同時能矯正矢狀面畸形,缺點是可能損傷神經。Bai et al[7]研究表明,退行性椎體滑脫手術原位融合和復位后融合的臨床效果相當。Lehuec et al[8]認為,腰椎前凸的恢復可促進骨盆旋轉和脊柱骨盆參數的恢復。但前屈過度矯正和復位也可能會增加螺釘壓力導致螺釘置入失敗,后期不僅需行翻修處理,而且也會延長骨融合時間[9]。本研究中,傳統TLIF組采用提拉復位技術,平均SP由從術前的15.74%降低至術后1年的7.34%(P<0.01);改良Jaslow組在沒有施加任何向后平移力的情況下,依靠椎間隙的牽張和前縱韌帶的張力實現了滑移部分的自發減少,平均SP由術前的15.94%降低至術后1年的7.04%(P<0.01);術后1年兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),說明改良Jaslow組獲得了與傳統TLIF組同樣的滑脫復位效果。

3.2改良Jaslow技術TLIF治療輕度DLS的優勢① 可將鈍性椎間撐開器在椎間隙中旋轉來臨時固定椎間隙,擴大了手術視野,更利于清除椎間盤,實現椎間完全減壓。② 可有效恢復IH,改善矢狀面平衡。研究[10-11]顯示,IH的恢復可增加神經根管容積,起到間接減壓及預防鄰近節段退變的目的。③ 能為植骨提供較大空間,早期植骨量越大,骨融合率越高,后期IH丟失越小。④ 更利于IH的維持。脊柱椎體間融合中cage沉降通常被認為是生物力學負荷引起的骨愈合過程中終板重塑的正常過程,不會影響臨床療效。但>2 mm的沉降被認為是高度沉降,會導致椎間高度丟失、椎間孔面積減小,引發復發性疼痛和神經癥狀[12-13]。需要注意的是,合適大小cage的選取一直是臨床工作中的難點。若cage過小,椎間隙撐開不足會造成cage退出而發生神經損傷;若cage過大,椎間隙過度撐開會使軟骨終板塌陷、cage沉降而影響椎間融合。本研究中,改良Jaslow組通過逐步撐開椎間隙使其高度接近上、下椎間隙的平均高度,椎間隙撐開更充分,故可選擇型號較大的cage,植骨量更大,進一步減少cage的沉降。末次隨訪時CS、SR改良Jaslow組均低于傳統TLIF組(P<0.05),說明改良Jaslow組椎間cage沉降值更小,更利于維持IH。

綜上所述,與傳統TLIF相比,改良Jaslow技術TLIF治療輕度DLS可以更有效地維持IH,同時能延緩椎間cage的沉降,臨床療效滿意。本研究的局限性是隨訪時間較短,樣本量較小,尚需大規模多中心前瞻性試驗來驗證改良Jaslow技術的療效。