椎間盤造影在診斷椎間盤源性腰痛中的應用

周 楊,葛 韌,張 遠,鄧 豪

椎間盤源性腰痛是指由于一個或多個椎間盤內在自身結構的病變或代謝異常,刺激了椎間盤內疼痛感受器而引起腰痛[1-3]。椎間盤源性腰痛的典型癥狀是腰部中線區域疼痛,為非放射性牽涉痛,通常涉及腰部、臀部、大腿外側等膝關節以上部位。疼痛區域缺乏典型的神經分布特點,多無神經根損害的陽性體征。由于椎間盤源性腰痛客觀體征少,又缺乏特異性物理檢查和輔助檢查,因此,正確地定性、定位診斷是治療該疾病的關鍵。椎間盤造影術作為臨床上明確疼痛是否源于椎間盤的一項診斷技術,操作簡單,效果顯著,應用廣泛。2015年1月～2022年2月,我科將椎間盤造影作為輔助診斷技術對19例椎間盤源性腰痛患者進行檢查,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料椎間盤源性腰痛的診斷標準:① 腰部及下肢疼痛的部位與神經根定位不符;② 癥狀反復發作,病程超過半年;③ MRI T2加權像顯示病變椎間盤呈低信號,部分出現高信號區;④ 椎間盤造影陽性。本組19例,男8例,女11例,年齡35～66歲?；颊呔鶠槁匝?病程1～10年?；颊咧饕Y狀為L4～S1棘突間、腹股溝區、髖部、大腿前側疼痛,偶有膝以下的疼痛。查體:腰部深壓痛,無雙下肢神經損害體征。CT、MRI檢查排除椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎骨質疏松等引起的腰痛,且腰椎MRI檢查提示T2加權像存在明顯異常的椎間盤信號。采用西門子16排螺旋CT或飛利浦C臂機行椎間盤造影檢查。L3～5椎間盤采用側方入路,因髂骨阻擋、側方入路穿刺困難的L5～S1椎間盤采用后正中入路。造影劑選用碘海醇。

1.2 椎間盤造影方法局部麻醉?；颊吒┡P于CT掃描床或手術床上,確定穿刺椎間盤的路徑、深度、角度,標記皮膚穿刺點。將24 G帶芯穿刺針刺入目標椎間盤中心。穿刺時緩慢進針,若出現神經根刺激癥狀,及時調整穿刺方向。在注射造影劑時,根據注入時阻力的不同初步判斷正常和病變椎間盤,一般來說,正常椎間盤阻力大,難以推入,可注入 0.5～1 ml造影劑;病變椎間盤阻力小,容易推入,可注入1～5 ml造影劑。

1.3 評價指標綜合分析以下3個方面診斷椎間盤源性腰痛以及確定引起腰痛的椎間盤:① 根據注入造影劑時阻力的大小;② 注射過程中詢問患者是否有與平時相同或者類似的疼痛;③ 造影后確認椎間盤纖維環破裂的程度,根據造影劑聚集情況對椎間盤纖維環破裂程度進行分級:0級——造影劑完全在正常髓核內,1級——造影劑沿著裂隙外溢至內纖維環,2級——造影劑外溢至外纖維環,3級——造影劑外溢至纖維環外層或硬膜外腔;0級和1級為正常,2級和3級表示纖維環破裂,視為異常表現。

2 結果

19例患者均穿刺成功。12例術中造影時疼痛與造影前相似,2例疼痛重于造影前,5例誘發疼痛不明顯?；颊呔@得隨訪,時間3～12個月。14例(27個)纖維環破裂,注射造影劑時阻力較小,患者均有與平時相同或者類似的疼痛,其中23個纖維環3級破裂者行椎間盤切除+椎弓根螺釘固定+椎間植骨融合術,術后腰痛均基本消失;4個纖維環2級破裂者未處理。其余5例誘發疼痛不明顯者行非手術治療,疼痛有所緩解,但停止非甾體類止痛藥后疼痛復發甚至加重。穿刺時2例坐骨神經疼痛,在術后1～2 d疼痛消失;2例L4～S12個節段椎間融合患者中,L4～5椎間盤造影誘發與造影前部位相似腰痛,L5～S1椎間盤未誘發與造影前一致部位腰痛,但纖維環明顯破裂;1例L2～53個節段椎間融合患者中L3～5椎間盤造影誘發與造影前部位相似腰痛,L2～3椎間盤造影未誘發與造影前一致部位腰痛,但纖維環明顯破裂。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,51歲,腰痛2年加重半年入院,L4～S1椎間盤變性,行L2～5椎間盤切除術治療 A.造影前X線片,顯示腰椎正常生理曲度存在,無腰椎滑脫,腰椎退變不明顯;B.造影前MRI,顯示L4～S1椎間盤信號降低,呈“黑間盤”表現;C.造影前CT,顯示L4～5椎間盤膨出,硬膜囊稍受壓,L5～S1椎間盤突出不明顯,硬膜囊無受壓;D.術中造影,顯示L4～S1椎間盤內造影劑分布不均勻,無正常團塊狀影,L4～5椎間盤內造影劑外溢至椎管內,提示纖維環破裂;E.造影后CT,顯示L4～S1椎間盤內造影劑外溢至椎管內,提示纖維環破裂;F.L2～5椎間盤切除術后X線片,顯示椎間融合器位置良好,椎弓根螺釘位置良好 圖2 患者,男,35歲,腰骶部疼痛3年余入院,L4～S1椎間盤變性,采用L4～S1椎間盤切除術治療 A.造影前X線片,顯示L4～S1輕度退變;B.造影前MRI,顯示L4～S1椎間盤信號明顯降低,呈"黑間盤"表現;C.術中造影,顯示L4～S1椎間盤內造影劑向四周外溢,提示纖維環破裂;D.造影后CT,顯示L4～5椎間盤內造影劑向四周外溢,并外溢至椎管內,L5～S1椎間盤內造影劑沿纖維環裂隙外溢,提示纖維環破裂 圖3 患者,女,49歲,反復腰痛10年入院,L2～5椎間盤變性,采用L2～5椎間盤切除術治療 A.造影前X線片,顯示腰椎輕度退行性改變,部分椎體邊緣骨贅形成;B.造影前MRI,顯示L2～5椎間盤信號降低,呈“黑間盤”表現,S2椎管內囊腫;C.術中造影,顯示L2～5椎間盤內造影劑四散外溢;D.L2～5椎間盤切除術后X線片,顯示椎間融合器位置良好,椎弓根螺釘位置良好 圖4 患者,男,62歲,腰痛伴右臀部疼痛2年入院,L5～S1椎間盤變性,采用L5～S1椎間盤切除術治療 A.造影前MRI,顯示L5～S1椎間盤信號降低,呈“黑間盤”表現;B.術中造影,顯示L5～S1椎間盤纖維環破裂,造影劑四周溢散,無正常造影團塊狀表現

圖5 患者,男,47歲,反復腰痛5年入院,L3～5椎間盤變性,采用L3～5椎間盤切除術治療 A.造影前X線片,顯示腰椎輕度退變,輕度側彎,無椎體旋轉;B.造影前MRI,顯示L3～5椎間盤信號降低,呈“黑間盤”表現;C.術中造影,顯示L3～5椎間盤內造影劑分布不均勻,無正常團塊樣影,造影劑外溢至椎管內,提示纖維環破裂;D.L3～5椎間盤切除術后X線片,顯示椎間融合器位置良好,椎弓根螺釘位置良好 圖6 患者,女,39歲,腰痛3年余入院,L5～S1椎間盤變性,采用L5～S1椎間盤切除術治療 A.造影前X線片,顯示腰椎退變不明顯,無椎體旋轉及脊柱側彎;B.造影前MRI,顯示L5～S1椎間盤信號降低,呈“黑間盤”表現;C.術中造影,顯示L5～S1椎間盤內造影劑外溢至后縱韌帶后方,提示纖維環破裂;D.L5～S1椎間盤切除術后X線片,顯示椎間融合器位置良好

3 討論

3.1 椎間盤源性腰痛的原因腰椎間盤已被認為是腰痛的主要起源部位。原則上,任何接受神經支配的腰椎結構都可能是腰痛的起源部位。椎間盤纖維環的外1/3和終板富有神經支配,這構成了椎間盤源性腰痛的解剖學基礎。腰椎間盤退變、變性后,其纖維環相互分離形成裂隙或斷裂后,可以刺激分布在腰椎間盤的纖維環表面的神經末稍而引起腰痛。有學者[4-5]認為,椎間盤纖維環破裂后外漏的髓核組織出現免疫暴露,發生自身免疫反應,破裂椎間盤內的炎癥因子和信號遞質刺激終板裂隙及軟骨下骨內的神經末梢亦可引起腰痛。椎間盤源性腰痛是一種多因素復雜的疾病,目前大多結合影像學表現、患者本身的癥狀以及必要的體格檢查、實驗室檢查進行診斷。

3.2 椎間盤造影檢查誘發疼痛的機制由于引起椎間盤源性腰痛的竇椎神經分布于椎間盤纖維環的外層,因此,椎間盤纖維環的破裂程度與造影時是否誘發疼痛存在必然聯系,破裂程度越大,越接近纖維環外層,疼痛誘發試驗的陽性可能越大[6]。也有學者[7]認為,造影檢查時疼痛重現與造影劑溢出椎間盤破口并在椎間盤和神經根之間擴散,再次觸發化學性炎癥有關。也有學者[8]認為,疼痛是椎間盤造影過程中機械壓力和生物化學刺激共同作用的結果。椎間盤造影主要用于椎間盤源性腰痛的診斷,即對可疑的椎間隙注入造影劑,通過對誘發疼痛、造影劑的注入量、造影圖像3個方面的觀察,以確定該間隙是否是疼痛并是否應進行外科處理。一個陽性的椎間盤造影必須具有異常的造影圖像、造影劑的注入量≥1 ml、注入造影劑的過程中患者均誘發與平時相同或類似的疼痛(即誘發痛陽性);同時必須有一個陰性的對照椎間盤注射[9]。椎間盤造影本身不會導致沒有疾病的人群腰痛,也不會造成椎間盤的形態學異常。文獻[10]認為,椎間盤造影是診斷椎間盤源性疼痛的金標準,椎間盤造影可誘發、復制患者平時的臨床癥狀,有助于判斷責任椎間盤,同時可根據造影劑在椎間盤的分布情況進行椎間盤纖維環破裂程度的分級,提高診斷準確率,幫助手術定位。有系統性綜述[11-13]認為,椎間盤造影術是診斷椎間盤源性腰痛的有效方法。本研究中,12例術中造影時疼痛與造影前相似,2例疼痛重于造影前,5例疼痛誘發不明顯。14例(27個)纖維環2、3級破裂,注射造影劑時阻力較小,均不同程度復制出患者原有腰痛,其中23個纖維環3級破裂者行椎間盤切除+椎弓根螺釘固定+椎間植骨融合術,術后腰痛均基本消失。其余5例疼痛誘發不明顯者行非手術治療,疼痛有所緩解,但停止非甾體類止痛藥后疼痛復發甚至加重。我們認為,椎間盤造影對椎間盤源性腰痛的診斷具有較高的敏感性,同時對椎間盤源性腰痛患者的手術治療確定病變部位具有臨床指導作用。但椎間盤造影術是一種有創性檢查,誘發疼痛時有諸多干擾因素,其準確性及對臨床的指導意義仍有爭議[14]。

3.3 治療椎間盤源性腰痛的方法包括非手術治療或手術治療。非手術治療通常包括使用止痛藥、非甾體類抗炎藥物、肌肉松弛劑等,以及理療、鍛煉、按摩等,對于部分患者有一定的效果,但療效尤其是長期療效多不確定。近年來應用腰椎融合術治療椎間盤源性腰痛的報道急劇增加,臨床研究[15-16]顯示,各種融合術對改善腰痛具有明顯的作用。但手術干預仍應作為椎間盤源性腰痛的最后治療方法,而且融合節段運動功能的喪失、鄰椎非融合節段椎間盤退變加速、椎間融合失敗、手術部位感染、腰背部肌肉瘢痕化致腰背肌無力等問題不容忽視。