帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療腕關節骨折脫位

閆立強,胡坤然,王豐羽,邵新中,王欣彤,陸海軍,趙桂林

腕關節骨折脫位是一類腕關節連續性、綜合性的損傷,受傷時患者多因本能反應手掌著地,腕部約呈45°背伸尺偏位,外力通過遠排腕骨擠壓舟骨,舟骨背部受橈骨背側緣撞擊致舟骨腰部骨折,同時造成腕部韌帶損傷,其中以橈舟頭韌帶斷裂最嚴重,可造成遠排腕骨不穩。由于腕部復雜的解剖結構,腕關節骨折脫位在X線片上常不易辨認,容易發生漏診、誤治,若得不到及時正確治療,后期將發生骨不連、舟骨缺血性壞死、月骨壞死、腕關節不穩及創傷性關節炎等并發癥,造成難以彌補的腕部畸形和功能障礙。2018年1月～2020年7月,邢臺醫學高等?？茖W校第二附屬醫院骨科及河北醫科大學第三醫院手外科采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療20例腕關節骨折脫位患者,并與同期采用直接縫合腕背韌帶治療的25例腕關節骨折脫位患者進行療效比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例,入院查體:患肢腕關節腫脹畸形,局部壓痛、叩擊痛,腕關節屈伸活動受限,部分腕關節僵直。按照治療方法不同將患者分為觀察組(采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療,20例)和對照組(采用直接縫合腕背韌帶治療,25例)。① 觀察組:男17例,女3例,年齡20～55(34.08±6.68)歲。左腕8例,右腕12例。致傷原因:高處墜落傷15例,交通事故傷5例。經舟骨月骨周圍脫位10例,經舟骨橈骨(尺骨)莖突月骨周圍脫位5例,月骨周圍陳舊性脫位5例。傷后至手術時間:1 h～3周9例;>3～6周11例。② 對照組:男19例,女6例,年齡18～57(36.40±1.72)歲。左腕12例,右腕13例。致傷原因:高處墜落傷17例,交通事故傷8例。經舟骨月骨脫位8例,經舟骨橈骨(尺骨)莖突月骨周圍脫位2例,經舟骨月骨周圍脫位11例,月骨周圍陳舊性脫位4例。傷后至手術時間:1 h～3周11例;>3～6周14例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉?；颊哐雠P位。腕背側做S形切口,橈側起自鼻煙窩,尺側止于尺骨莖突,依次切開皮膚、皮下組織,注意保護頭靜脈及橈神經淺支,切開腕橫韌帶,將拇長伸肌和橈側腕長伸肌、短伸肌牽向橈側,指總伸肌牽向尺側,十字切開背側關節囊,顯露向背側移位的頭狀骨軟骨面,盡量少剝離骨膜,沖洗關節腔積血,仔細清理肉芽組織,顯露月骨、舟骨及脫位腕骨。① 觀察組:術者徒手對抗牽引下反向擠壓月骨和頭狀骨使其脫位復位。腕關節置于中立位,用? 1.5 mm克氏針固定頭月骨間,活動腕關節觀察穩定情況,若關節不穩可將鉤月骨、舟月骨等關節依次固定。將帶線骨錨釘置于頭狀骨背側后輕輕提拉,使錨釘倒刺充分與頭狀骨固定,用尾線分別與撕裂損傷的腕背韌帶及關節囊重疊縫合固定。舟骨骨折用Herbert螺釘固定。被動活動腕關節確認功能良好,徹底止血,放置1根引流條。腕關節于背伸30°位石膏外固定或支具固定。② 對照組:手法復位腕關節骨折及脫位后用克氏針固定,直接縫合撕裂損傷的腕背韌帶及關節囊,除腕關節均于背伸30°位石膏外固定外,其余操作同觀察組。

1.3 術后處理兩組給予抗生素24 h預防感染,并給予非甾體類止痛藥直至術后5 d。兩組麻醉作用消失后即鼓勵患者行主動屈伸手指及肩、肘關節鍛煉。對照組術后6周去除克氏針,然后在石膏固定下做主動腕關節背伸活動,8周后根據恢復情況逐步去除石膏外固定,患肢開始漸進性腕關節屈伸、前臂旋轉等功能鍛煉,直至術后3個月可逐漸負重功能活動,術后6個月可正常功能活動。觀察組術后4周去除克氏針,早期治療的5例均采用石膏外固定,鍛煉方法同對照組,后期治療的15例用佩帶支具固定至術后6周后去除,患肢開始漸進性腕關節屈伸、前臂旋轉及負重功能鍛煉,直至2個月后可正常功能活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,患肢腫脹情況,疼痛VAS評分,腕關節活動度。② 采用腕關節Cooney評分系統評價臨床療效:優——90～100分,良——80～89分,可——65～79分,差——<65分。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～24個月。

2.1 兩組術中出血量、手術時間比較術中出血量:觀察組50～115(85.36±30.23) ml,對照組 55～120(90.52±28.41) ml。手術時間:觀察組 75～126(90.34±31.35) min,對照組60～130(95.46±34.58) min。以上2項指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后2個月患肢腫脹情況及疼痛VAS評分比較患肢腫脹率:觀察組5例(5/20),對照組10例(10/25)。疼痛VAS評分:觀察組2～6(3.85±1.57)分,對照組4～7(5.82±1.55)分。以上2項指標觀察組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組腕關節活動度比較術后12個月腕關節掌屈、背屈、橈屈、尺屈活動度觀察組明顯大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 術后12個月兩組腕關節活動度比較

2.4 兩組臨床療效比較術后12個月采用腕關節Cooney評分系統進行臨床療效評價:觀察組60～95(83.45±14.25)分,其中優13例、良4例、可2例、差1例,優良率17/20;對照組50～93(72.43±15.27)分,其中優5例、良7例、可9例、差4例,優良率12/25;腕關節Cooney評分優良率觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,29歲,右側經舟骨月骨周圍脫位,采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療 A.術前X線片,顯示右側舟骨骨折,腰部近端與頭狀骨重疊,月骨向尺側移位,月骨窩狀關節空虛,頭狀骨位于月骨背側;B.術后X線片,顯示各腕骨位置復位良好,舟骨骨折用Herbert螺釘固定良好,舟月、頭月骨間用克氏針固定良好;C.術后2個月X線片,顯示克氏針已去除,骨折線模糊,舟骨內Herbert螺釘位置良好,頭狀骨上錨釘位置良好;D.術后3個月去除石膏外固定后X線片,顯示舟骨內Herbert螺釘位置良好,頭狀骨上錨釘位置良好,各腕關節間隙正常 圖2 患者,男,35歲,左側經舟骨橈骨莖突月骨周圍脫位,采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療 A.術前X線片,顯示左側橈骨莖突骨折,頭骨位于月骨后方,月骨向尺側移位,月骨窩狀關節空虛,月骨和舟狀骨近端與橈骨關節向掌側半脫位;B.術后X線片,顯示左側橈骨莖突骨折對位對線良好,舟月、舟頭及頭月骨關節復位良好,頭狀骨上錨釘位置良好 圖3 患者,男,40歲,右側腕關節月骨周圍陳舊性脫位,采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療 A.術前X線片,顯示右側腕關節月骨周圍陳舊性脫位,腕關節對應關系失常;B.術后X線片,顯示頭狀骨上錨釘位置良好,腕關節結構恢復 圖4 患者,女,54歲,右側經舟骨月骨周圍脫位,采用直接縫合腕背韌帶治療 A.術前X線片,正位顯示月骨形態呈三角形,側位顯示月骨呈茶杯翻倒征;B.術后X線片,正位顯示月骨形態呈四邊形,側位顯示月骨復位呈月牙狀 圖5 患者,男,30歲,左側經舟骨月骨周圍脫位,采用直接縫合腕背韌帶治療 A.術前X線片,顯示左側近排腕骨下沉,遠、近排腕骨重疊,近端橈骨、月骨與頭狀骨、第三掌骨不在同一條直線;B.術后X線片,顯示左側遠、近排腕骨及近端橈骨、月骨及頭狀骨復位,頭月及舟月骨間克氏針固定位置良好

圖6 患者,男,56歲,左側經舟骨月骨周圍脫位,采用直接縫合腕背韌帶治療 A.術前X線片,顯示左側舟骨骨折,遠排腕骨向背側移位;B.術中采用克氏針固定骨折及脫位腕關節;C.術后X線片,顯示左側舟骨骨折固定良好,遠排腕骨復位良好,頭月骨間克氏針固定位置良好;D.術后1個月X線片,顯示左側舟骨骨折對位對線良好,舟骨內Herbert螺釘位置良好,腕關節各骨塊復位良好,頭月骨間克氏針固定位置良好

3 討論

3.1 腕關節解剖學特點及損傷機制腕關節是人體結構中較為復雜的復合關節,包括橈腕關節、腕骨間關節和腕掌關節,由8塊腕骨組成。腕部韌帶由掌側和背側韌帶組成,前者包括橈舟頭韌帶、橈月韌帶、橈舟月韌帶、尺月韌帶;后者包括背側腕骨間韌帶、背側橈腕韌帶、三角纖維軟骨復合體。其中腕關節背側韌帶最薄弱松弛,構成了腕關節易發生背側脫位的解剖學因素。腕骨骨折脫位是一類腕關節序貫性、綜合性的損傷。受傷時患者多本能手掌著地,腕關節呈45°背伸尺偏位,外力通過遠排腕骨擠壓舟骨,舟骨背側受橈骨背側緣撞擊致舟骨腰部骨折,同時造成腕部韌帶損傷,其中以橈舟頭韌帶斷裂最為嚴重。若外力繼續沖擊頭狀骨,會使其自舟骨凹形關節面脫出并向背側移位,舟骨遠端也隨其轉向背側,頭狀骨和舟骨間發生韌帶和關節囊撕裂,即背側腕骨間韌帶撕裂,而橈月前韌帶結構穩定,使月骨和近端舟骨仍保持在橈骨遠端關節窩內,故導致經舟骨月骨周圍脫位形成腕關節不穩定。

3.2 腕關節損傷的診斷與治療腕關節損傷在臨床中較少見,而經舟骨月骨周圍脫位僅占腕關節損傷的3%～5%[1],故臨床中容易發生漏診、誤診,且患者就診時腕關節損傷多已呈陳舊性改變。王志斌 等(1993年)報道,行腕骨特殊位攝片可獲得腕骨骨折和脫位的正確診斷,必要時可進一步行腕關節CT或MRI檢查以明確診斷。經舟骨月骨周圍脫位治療原則是早期診斷、解剖復位和堅強固定,各種治療方法各有千秋,對于新鮮經舟骨月骨周圍脫位行手法復位石膏外固定治療具有較高的成功率,但陳舊性脫位則需手術治療。解凱宇 等[2]采用克氏針固定腕掌關節全脫位;劉飛 等[3]采用掌側入路手術治療急性月骨周圍骨折脫位。因經舟骨月骨周圍脫位常合并腕背韌帶及關節囊等維持腕關節穩定結構的損傷,術中即使復位腕骨,由于韌帶尚未修復,骨折端也伴有剪切力存在,而單純螺釘及克氏針固定腕骨并不能阻止后期腕骨間隙的分離,故臨床上應重視軟組織損傷處理及術后系統的康復治療,若韌帶損傷不予修復,則關節會持續不穩定[4-5]。傳統韌帶修復多采用骨隧道重建法,但骨質對韌帶有切割作用,易導致其斷裂,不利于維持關節穩定,也可采用直接縫合法修復損傷韌帶,但縫合后韌帶張力較大,極易再次斷裂,患肢需石膏或夾板將關節同時制動于背伸位6～8周,去除外固定后關節多僵直,即使積極康復鍛煉仍難完全恢復,且愈合后韌帶力量也大大減少。筆者團隊在原有手術方式上進行改進,除復位固定腕關節骨折脫位外,用帶線骨錨釘進一步修復關節周圍韌帶及關節囊,維持了關節穩定,術后腕關節活動度大幅改善,為臨床醫師診治該病提供一種新的治療思路。本研究中,觀察組腕背側做S形切口,進入腕關節腔后逐層探查,復位后用克氏針固定頭月骨,舟骨骨折用Herbert螺釘固定,頭狀骨背面置入帶線骨錨釘重建腕背韌帶和關節囊,減少了腕骨間分離,促進了韌帶早期修復,更利于腕關節功能恢復。

3.3 帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療腕關節骨折脫位的優點及注意事項該方法具有如下優點:① 帶線骨錨釘操作簡便,定位精準,不增加手術時間,可重建足印區。② 錨釘置于骨質內,固定牢靠,縫線可吸收,無異物反應。③ 損傷韌帶可做到等長重建,修復韌帶張力適中,避免修復后韌帶因張力過大而再次斷裂。④ 帶線骨錨釘尾線與損傷韌帶及關節囊縫合可實現骨與軟組織的重新連接,使韌帶及關節囊內微血管得到重建,避免了骨質壞死。本研究中,術后2個月患肢腫脹率和疼痛VAS評分觀察組均低于對照組(P<0.05)。術后12個月,腕關節活動度觀察組均明顯大于對照組 (P<0.01);采用腕關節Cooney評分系統評價的優良率觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。帶線骨錨釘雖有以上諸多優點,但實際操作時需注意:① 鉆孔時鉆頭不能偏離旋轉軸心,保證錨釘垂直于骨面中心固定。② 韌帶止點重建時要做到等長重建,否則修補韌帶時容易再發撕裂。

綜上所述,帶線骨錨釘重建腕背韌帶損傷治療腕關節骨折脫位操作簡便、手術時間短,可做到原位重建實現骨與軟組織的重新連接,避免了關節缺血性壞死,而且等長重建修復后韌帶張力適中,減少了骨質切割效應,患者可早期功能鍛煉,更利于腕關節功能恢復。本研究不足:為回顧性、小樣本分析,且隨訪時間較短。后期將進一步擴大樣本量并進行多中心隨機對照研究來驗證結論的準確性。