兩種切口鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的療效比較

岑景盛,涂澤松,譚志韻,李 寧

脛骨平臺作為膝關節主要負荷型結構,骨折后治療不及時或方法不當時極易引發關節僵硬、關節功能受限等膝關節功能障礙[1]。傳統切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折雖然術野暴露充分,但有創傷大、出血量多、術后患者恢復慢、并發癥多等缺點[2]。微創切口鋼板內固定具有創傷小、切口美觀、患者恢復快、疼痛輕等優點[1]。2017年5月～2019年10月,我科采用傳統切開復位鋼板內固定和微創切口鋼板內固定治療108例脛骨平臺骨折患者,本研究比較兩種切口鋼板內固定的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 單側脛骨平臺骨折;② 新鮮閉合骨折。排除標準:① 病理性脛骨平臺骨折;② 合并嚴重血管損傷和腓總神經損傷;③ 術區皮膚存在損傷或感染;④ 存在精神障礙無法配合治療。本研究共納入108例,術前X線片顯示脛骨平臺骨塊劈裂移位、關節面不連續,關節面有不同程度的壓縮、塌陷,下肢軸線內翻或外翻改變。按照切口不同將患者分為觀察組(采用微創切口鋼板內固定治療,54例)和對照組(采用傳統切開復位鋼板內固定治療,54例)。① 觀察組:男33例,女21例,年齡23～69(45.62±5.41)歲。體重53～90(71.82±6.84)kg。受傷原因:壓砸傷6例,跌落傷14例,交通事故傷34例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型23例,Ⅳ型12例。ASA分級:Ⅰ級39例,Ⅱ級15例。合并半月板損傷25例。傷后至手術時間 4～26(15.62±3.84)h。② 對照組:男35例,女19例,年齡24～68(45.57±5.37)歲。體重55～89(71.72±6.67)kg。受傷原因:壓砸傷8例,跌落傷13例,交通事故傷33例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型20例,Ⅲ型22例,Ⅳ型12例。ASA分級:Ⅰ級38例,Ⅱ級16例。合并半月板損傷23例。傷后至手術時間6～24(15.58±3.73)h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法腰麻?；颊哐雠P位。① 觀察組:常規置入關節鏡,徹底清除關節內瘀血、游離體等,用生理鹽水沖洗關節腔,探查關節面骨折情況。在脛骨結節外下方、關節平面以下3 cm處做切口?？招你@鉆入骨中開孔,用鈍性圓棒將塌陷骨折緩慢頂起使其復位,下方骨隧道內置入同種異體骨。用復位鉗鉗夾復位劈裂的骨塊,并鉆入克氏針固定。C臂機透視確認骨折復位滿意后,經皮插入合適鋼板后擰入螺釘固定。對于合并的半月板損傷,可根據損傷類型進行鏡下縫合或部分切除。用生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。② 對照組:在膝關節外側或內側做切口,充分暴露脛骨平臺及脛骨上段。切開關節囊,在直視狀態下復位骨折端。C臂機透視確認骨折復位滿意后,用1塊解剖鎖定鋼板固定脛骨外側平臺骨折或1塊T形鎖定鋼板固定脛骨內側平臺骨折。對于合并的半月板損傷,可直視下進行修復。用生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。

1.3 術后處理兩組術后24 h均給予抗生素預防感染。兩組術后康復功能鍛煉方法相同:術后第1天開始踝泵訓練,以背伸和跖屈踝關節維持10 s為1組,連續30組為1次,每天2次;術后第3天開始直腿抬高訓練,每次維持5 s,早、晚各30次;術后4 d～3周開始床邊膝關節屈伸訓練,使膝關節屈曲逐步達到90°,并逐步拄拐不負重行走;術后4～9周根據患者恢復情況逐步開始部分負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 切口長度,住院時間,骨痂開始形成時間,骨折愈合時間,開始部分負重行走時間,并發癥發生情況,膝關節活動度。② 參考文獻[3-4],筆者對膝關節功能評價定義如下:優——膝關節屈曲活動度≥130°,無行走障礙、關節疼痛;良——膝關節屈曲活動度110°～129°,存在輕度行走障礙、關節疼痛;可——膝關節屈曲活動度90°～109°,存在中度行走障礙、關節疼痛;差——膝關節屈曲活動度≤89°,存在重度行走障礙、關節疼痛。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～18個月。

2.1 兩組圍手術期情況比較兩組術后X線片均顯示骨折復位良好,關節面平整且達到解剖復位。切口長度、住院時間、骨痂開始形成時間、骨折愈合時間、開始部分負重行走時間觀察組均短(早)于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2 兩組術后6個月膝關節功能情況及活動度比較① 膝關節功能情況:觀察組優20例、良32例、可2例,優良率為96.30%;對照組優16例、良24例、可10例、差4例,優良率為74.07%;膝關節功能優良率觀察組高于對照組(P<0.01)。② 膝關節活動度:觀察組屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);對照組屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝關節屈曲、伸直活動度觀察組均優于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較觀察組發生創傷性關節炎1例、切口感染1例,術后并發癥發生率3.70%;對照組發生創傷性關節炎2例、切口感染3例、切口愈合不良3例,術后并發癥發生率14.81%;術后并發癥發生率觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,52歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用微創切口鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖2 患者,男,42歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅳ型,采用微創切口鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖3 患者,女,45歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用微創切口鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖4 患者,男,51歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用微創切口鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好

圖5 患者,女,51歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用傳統切開復位鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖6 患者,女,34歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用傳統切開復位鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖7 患者,男,40歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅱ型,采用傳統切開復位鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好 圖8 患者,女,39歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker分型Ⅳ型,采用傳統切開復位鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右脛骨平臺骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1年X線片,顯示骨折對位對線良好

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折手術治療的微創化趨勢脛骨平臺骨折以手術治療為主,治療目的是恢復關節面平整、負重力線、膝關節活動范圍及穩定性[5-6]。由于脛骨平臺解剖結構復雜,治療不當會嚴重影響膝關節的穩定性和功能,故對骨折復位及術后關節功能恢復提出了更高要求[7]。隨著加速康復外科理念的普及,如何應用微創技術減少手術創傷和術后應激反應,從而加速患者術后康復是創傷骨科醫師關注的焦點之一。研究[8]表明,手術創傷和術后應激反應密切相關,手術創傷帶來的疼痛感會使患者體內釋放大量疼痛應激物質,強烈的疼痛感會降低患者抵抗力、免疫力,不利于機體恢復。另外,手術創傷越大,術后炎癥反應越重,白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-a等促炎指標水平越高,切口感染等并發癥發生風險就越高。因此,脛骨平臺骨折手術治療的微創化可減少手術創傷、降低炎癥反應及機體應激水平,達到減少并發癥和加速患者康復的目的[9-10]。

3.2 兩種切口鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的比較(1) 傳統切開復位鋼板內固定:屬于開放術式,雖然術野顯露充分,但切口創傷較大、軟組織剝離多,而且術中剝離常會對骨折部位軟組織造成二次損傷,術后切口腫脹、感染等并發癥發生風險較高[11],不利于骨折愈合和患者術后早期功能鍛煉。(2) 微創切口鋼板內固定:① 在關節鏡輔助下無需切開關節囊,骨折部位僅進行有限顯露,無需對骨膜廣泛剝離,最大限度地保留了骨折端血供,通過微創經皮置入鋼板,減少了皮膚軟組織損傷,降低了切口并發癥發生率[1,3]。② 微創切口可減少出血和降低術后炎性反應,避免廣泛組織粘連,更利于患者早期進行關節功能鍛煉。另外,骨膜血供得到更多保留,這為骨折愈合創造了有利條件,從而可縮短患者開始負重行走時間,更利于康復的加速[12-13]。③ 在關節鏡輔助下術者能及時清除關節腔中瘀血、游離體等,利于減輕術后關節腫脹及關節內炎癥反應,而且術者可鏡下觀察關節面復位情況,減少術中透視次數,通過操作通道即可修復半月板等合并損傷,避免了開放手術加重關節損傷的風險,為關節損傷修復和功能恢復奠定了良好基礎。本研究中,切口長度、住院時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間、開始部分負重行走時間觀察組均短(早)于對照組(P<0.05);術后6個月,膝關節功能優良率觀察組高于對照組(P<0.01),膝關節屈曲、伸直活動度觀察組均優于對照組(P<0.05);術后并發癥發生率觀察組低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,與傳統切開復位鋼板內固定相比,微創切口鋼板內固定治療脛骨平臺骨折具有創傷小、住院時間短、并發癥發生率低的優點,更利于骨折愈合、患者早期功能鍛煉及膝關節功能恢復。