單純性骨囊腫的研究進展

于 浩,許 波,2,梁學振,2,朱振宇 綜述,李 剛,2 審校

單純性骨囊腫(SBC)又稱為單房性骨囊腫或孤立性骨囊腫,是一種良性、囊內充滿液體的溶骨性病變[1],好發于四肢干骺端,尤其是肱骨和股骨近端,會隨時間推移逐漸增大,使骨皮質變薄,破壞正常骨組織形成,降低骨強度,并可誘發病理性骨折[2]。目前,SBC發病機制尚不明確,且治療方式眾多,療效各有差異。因此,本文對SBC的流行病學、病因及發病機制、臨床表現、影像學表現、治療方法、并發癥、預后進行綜述,以期為臨床提供參考。

1 SBC的流行病學

SBC好發于8～14歲的兒童或青少年[3],也可見于成年人,男女比例為(2～4) ∶1,男性多于女性[4]。四肢干骺端是其好發部位,尤其是肱骨和股骨近端,其次多見于跟骨,也可見于骨盆、脊柱等位置[5]。

2 SBC的病因及發病機制

SBC的病因及發病機制尚不明確。從SBC發現至今,學者們提出了多種假說來闡釋SBC的發病原因。Chigira et al(1983年)研究顯示,SBC患側的內部壓力略高于健側的骨髓壓力,經多次鉆孔后,囊腫內部壓力下降,骨中靜脈阻塞引起的骨內壓升高可能是SBC的發病原因。研究[6]認為,骨中靜脈阻塞會導致骨髓內液體積聚和空洞形成。這一假說被大多數學者接受。也有研究[7]顯示,溶酶體酶、一氧化氮、氧自由基、創傷等因素均與SBC的發病相關。Gerasimov et al(1991年)研究發現,溶酶體酶在囊腫液中的活性高于其在血清中的活性,且囊腫液對骨皮質具有侵蝕作用,溶酶體酶活性增加是SBC的發病原因。另外,在囊腔內的溶酶體酶會對囊壁持續侵蝕,增加囊液滲透壓,引起骨內壓升高及囊壁毛細血管、淋巴管受壓,從而引起微循環障礙導致囊腔積液。Komiya et al(2000年)研究指出,SBC處于一種有利于一氧化氮生成的狀態,一氧化氮與超氧化物反應形成的過氧亞硝酸鹽會導致骨細胞凋亡,進而導致骨皮質病變。由上可知,SBC病因多樣,機制復雜,諸多機制都可能導致骨皮質變薄,目前骨中靜脈阻塞仍是界內較為公認的假說,更多機制有待進一步發現。

3 SBC的臨床表現

疼痛雖是SBC的第一癥狀,但超過80%的SBC患者無癥狀,多由體檢或并發病理性骨折后疼痛而就診時偶然發現,可在皮下觸及膨大畸形的骨皮質,也可見疼痛引起的跛行、患肢關節活動受限等癥狀[4]。

4 SBC的影像學表現

4.1 X線檢查X線檢查是SBC的首選檢查方法[8]。閱片時可見骨髓腔內有一位于中央沿骨長軸分布的囊性空腔,表現為中央透光、邊緣清晰、密度均勻,囊內存在骨隔使囊腔呈多房狀,可見骨質溶解導致的SBC周圍骨皮質變薄、膨脹,表現出輕度擴張性,但無骨膜反應[5]。骨皮質變薄是SBC并發病理性骨折的主要原因,X線片上可見骨皮質不連續及骨膜反應,也可見囊腔內脫落的骨皮質碎片,稱為“落葉征”,該征象有助于其鑒別診斷[9]。根據X線片上測量的病灶與骺板之間的距離可將SBC分為活動期(< 5 cm)與靜止期(≥ 5 cm)。但X線檢查具有一定局限性,包括疊加效應、部分骨皮質破壞顯影不清、難以發現微小病理性骨折、軟組織顯影不佳等。

4.2 CT檢查CT檢查可用于SBC的明確診斷,常用于骨盆、脊柱、頜面部等非典型部位[9]。與X線檢查相比,CT檢查不僅可顯示中央透光、邊緣清晰的囊性結構,可見周圍骨質變薄及“落葉征”,而且顯影更加全面清楚,是X線檢查局限性的良好補充,尤其可以解決X線片疊加效應及顯影不清的問題,對X線檢查中難以發現或疑似的病灶可通過CT掃描發現或確診,也可用于發現微小病理性骨折[8]。另外,CT檢查還可用于評估骨皮質及囊腫壁的厚度和并發骨折的風險,可以更準確顯示囊腫范圍,尤其適用于骨盆、脊柱等復雜區域[10]。但CT檢查對于軟組織的顯影具有局限性。

4.3 MRI檢查MRI檢查可對軟組織良好顯影,這在明確診斷SBC中發揮了重要作用。通常X線結合MRI檢查可以全面判斷SBC病情。MRI檢查不僅證實了SBC囊性結構內存在液體,而且表明了SBC具有侵襲性,在T1加權序列上顯示為均勻低信號,在T2加權序列及液體序列(STIR序列)上顯示為高信號[8]。并發病理性骨折的SBC在所有序列上都有不均勻且復雜的MRI信號,在T2加權序列及STIR序列上骨膜反應和周圍血腫顯示高信號[11]。此外,因并發病理性骨折時可出現“落葉征”,故T2序列的高信號影中可見散落的低信號骨碎片影[11]。

5 SBC的治療方法

SBC的治療目的是預防病理性骨折或再骨折、促進囊腫愈合、避免復發等[12]。目前治療SBC的方法主要包括非手術治療(定期監測、藥物治療)、手術治療。臨床上多采用改良的Neer骨囊腫評估標準[12]評價SBC治療效果,其將骨囊腫的治療效果分為4種:① 治愈——囊腫腔內長滿新骨,囊腫完全消失,囊壁增厚,影像學檢查無殘留透光區;② 有效——囊腫骨皮質與正常骨皮質相似,但影像學檢查可見部分囊腫空洞;③ 無效——治療前后囊腫大小和囊壁厚度均無明顯變化,需再次治療;④ 復發——治療開始時囊腫腔變小,囊壁增厚,之后囊腫腔再次變大,囊壁變薄。大多數SBC患者經過治療可痊愈,也有小部分患者治療后復發,少有治療無效的臨床報道。

5.1 定期監測Deventer et al[13]研究表明,對無任何癥狀且沒有增大的SBC可進行定期監測,無需治療,但隨著兒童和青少年骨骼的自然生長,SBC的絕對體積會增大,但這并不代表囊腫生長,臨床應注意鑒別。研究[1]發現,并發病理性骨折但斷端穩定的SBC患者行定期監測,末次隨訪時囊腫消失、骨折愈合且未發生骨折移位或畸形愈合。筆者認為,對于無癥狀尤其是上肢無癥狀的SBC,若影像學檢查未見骨皮質變薄、膨大且無病理性骨折,一般無需治療,但應定期復查,密切監測囊腫大小變化;若骨皮質明顯變薄甚至并發病理性骨折,尤其是并發病理性骨折的下肢SBC患者,應盡早手術,徹底清除病灶、復位骨折、恢復力線及長度并堅強固定。

5.2 藥物治療SBC的藥物治療方式主要包括注射類固醇、注射骨髓(BM)聯合或不聯合脫鈣骨基質(DBM)等。

5.2.1注射類固醇 類固醇通過內囊膜微晶成分的長效抗感染特性可減少囊液的產生,達到治療SBC的目的[14]。Bukva et al[15]認為,經皮注射類固醇是治療SBC的較好選擇,具有并發癥少、住院時間短等優點,但同樣存在囊腫愈合時間較長等缺點。雖然經皮注射類固醇治療SBC在臨床中較為常用,但治愈率差異較大。Traub et al[5]研究發現,單次注射類固醇的失敗率達36.6%,重復注射可降低失敗率。Bezirgan et al[16]研究發現,3次注射類固醇后完全愈合率可達61.9%。以上說明治療SBC單次注射類固醇治愈率較低,臨床多需重復注射以提高治愈率。

5.2.2注射BM聯合或不聯合DBM 注射BM治療SBC的機制尚不明確,可能與BM中的生長因子和間充質干細胞有關[17]。另有學者[18]認為,注射BM可促進骨髓基質細胞成骨分化。目前,臨床上醫師多選擇由髂骨抽取BM[17]。Hernigou et al[19]認為,由髂骨抽取BM安全性較高,但在進針時應避免損傷髂外動脈、臀上動脈及坐骨神經等重要組織結構。相較于注射類固醇,單次注射BM具有更高的治愈率(52%vs23%)及更低的復發率(13%vs42%)[6]。研究[20]發現,重復注射BM可提高治愈率、降低復發率。Li et al[18]對首次注射BM 8個月后囊腫未完全愈合的患者行第2次BM注射,60.9%的患者囊腫完全愈合。但目前注射BM的最佳劑量尚未形成共識。Robinson et al[21]研究發現,BM注射劑量越大,療效越好。此外,學者們[3]提出,注射BM聯合同種異體DBM是治療SBC的一種良好方法。注射BM聯合DBM可提高SBC的治愈率,且單次聯合注射BM與DBM的治愈率高于3次注射類固醇[14]。綜上可知,注射類固醇及注射BM治療SBC均有效,但類固醇需多次注射才可達到較高的治愈率。相較于類固醇,注射BM通常僅需1次,且有較高的治愈率。

5.3 手術治療SBC的手術方式多樣,主要包括病灶刮除聯合或不聯合植骨術、彈性髓內釘置入術、空心螺釘鉆孔減壓引流術、囊腫抽吸聯合或不聯合骨水泥植入術以及聯合術式等。

5.3.1病灶刮除聯合植骨術 病灶刮除聯合植骨術是目前臨床治療SBC的較常用手術方式。研究[13]指出,病灶刮除聯合自體骨或同種異體骨或使用骨替代物植入術治療SBC是一種較為可取的手術方式。Alisi et al[22]研究發現,病灶刮除通過打開囊腫遠、近端的髓管,將局部骨髓轉移至病灶處可極大促進囊腫愈合。研究[23-24]發現,采用病灶刮除植骨術治療SBC可達到囊腫完全愈合的效果,并使患者獲得滿意的功能恢復。Zhang et al[3]研究顯示,采用病灶刮除聯合骨替代物植骨的手術方式治療SBC,1/3的患者可完全愈合。為降低復發率,臨床通常在徹底刮除病灶后,使用無水乙醇、碘酊等化學制品浸濕紗布條塞入囊腔,或使用磨鉆打磨等物理方式對囊壁進行滅活。近些年,學者們開始嘗試采用微創術式治療SBC。Zhang et al[4]研究指出,SBC好發于兒童和青少年,此類患兒對肢體功能要求更高,微創、可靠的手術方式已逐漸成為治療SBC的最佳選擇。Zhao et al[25]研究發現,軟組織剝離范圍廣泛、操作復雜的手術并發癥發生率通常很高。相較于傳統的開放手術,微創手術因低感染率、切口美觀且并發癥少等優點已得到廣泛推廣[5]。Liu et al[26]研究指出,經皮病灶刮除術等微創方式治療SBC是可行的,可控制囊腫增大,甚至可以治愈囊腫且不留后遺癥。Alisi et al[22]研究發現,微創經皮病灶刮除聯合自體松質骨植骨術是治療SBC的一種簡單有效的方法,在控制復發、促進囊腫愈合方面具有良好的效果。隨著關節鏡技術的發展,學者們開始嘗試在關節鏡下行病灶刮除植骨術。Choi et al[27]研究發現,關節鏡下病灶刮除植骨術具有切口小、出血少、對鄰近骨與軟組織損傷小等多項優點,是治療SBC的良好方式。

5.3.2彈性髓內釘置入術 彈性髓內釘置入術治療SBC的優勢[4,23]:① 具有持續引流和囊腔內減壓的作用,利于SBC的愈合;② 具有穩定和支撐作用,患者術后可早期活動,可有效防止鄰近關節僵硬;③ 髓內釘置入后可破壞骨壁,使其更容易骨化,有利于囊腫愈合;④ 是一種微創術式,可以減少骨膜剝離,保護骨血供,尤其利于并發病理性骨折的SBC愈合;⑤ 對再骨折或畸形具有積極的預防作用。但彈性髓內釘置入術也有需二次手術取出的缺點。Yaokreh et al[28]研究指出,彈性髓內釘末端會對周圍軟組織造成持續損傷,通常需二次手術取出,且取出時間至今仍存在爭議。Zhang et al[4]提出,對于愈合良好的SBC應盡早取出髓內釘,但考慮到兒童及青少年更易復發,建議青春期后再取出髓內釘,但這將大大增加手術取出的難度。綜上可知,彈性髓內釘置入術治療SBC具有多項優點,值得臨床推廣應用,待SBC愈合后,應盡早取出彈性髓內釘。

5.3.3空心螺釘鉆孔減壓引流術 鉆孔減壓引流術是一種基于靜脈阻塞理論提出的治療方法[29]。Higuchi et al[29]提出,經皮鉆孔后于鉆孔處放置空心螺釘以持續減壓引流是治療SBC的有效方法?？招穆葆數牟牧辖涍^多代更迭,目前常用的是空心羥基磷灰石釘。Shirai et al[30]研究發現,空心羥基磷灰石釘不僅具有多項優點,包括可以通過一次手術實現囊腫的引流及持續減壓,置入后無需取出等,而且使用其行空心螺釘鉆孔減壓引流術治療SBC的治愈率達88.2%?？招穆葆斻@孔減壓引流術是一種微創術式,具有切口小、出血少、手術時間短等優點。但也具有固定強度不足、術后患者需相對較長時間制動等缺點,這使得其并發癥發生率較高[29]。臨床上多聯合鋼板或髓內釘固定治療SBC,以增加固定強度,使患者可以早期鍛煉,降低并發癥的發生率。

5.3.4經皮囊腫抽吸術聯合可吸收骨水泥植入術 隨著微創手術的普及與發展,學者們提出了經皮囊腫抽吸術聯合可吸收骨水泥植入術這一新術式。Dong et al[31]研究發現,囊腫抽吸聯合骨水泥植入術具有多種優點,包括切口小而美觀、術后管理簡單、患者可早期活動等,治療SBC時,81.6%患者的囊腫可部分或完全愈合。

5.3.5聯合術式 近年來,學者們開始嘗試2種甚至多種治療方式聯合治療SBC,以提高其治愈率,并降低復發率和并發癥發生率。Zhang et al[4]研究指出,彈性髓內釘置入聯合病灶內注射類固醇治療SBC安全、有效、方便,值得臨床推廣。Wang et al[12]研究表明,病灶刮除植骨術聯合彈性髓內釘置入術治療SBC安全可靠,可以起到促進骨融合的作用,其治療效果優于僅采用病灶刮除植骨術。

6 SBC的并發癥

SBC的常見并發癥包括囊腫復發、再骨折、感染、肢體畸形等[32]。其中,再骨折和骨骼畸形多見于病灶刮除術后,可能與刮除導致的骨皮質變薄、強度變弱有關。Aiba et al[33]研究指出,病灶刮除術后骨強度變弱,這使并發骨折的可能性增加。因此,堅固牢靠的固定在SBC的治療中尤為重要[31]。尤其對于下肢SBC患者,術后應按時復查,謹遵醫囑行功能鍛煉,避免并發骨折或再骨折。Nishiwaki et al[32]研究顯示,進行性畸形可能是由刮除術后骨強度不足及周圍肌肉等軟組織不平衡所致,為防止骨骼畸形,并發病理性骨折的SBC應盡早行手術治療,以達到堅強固定并矯正形變的目的。另外,囊腫復發也是SBC的常見并發癥。Higuchi et al[29]報道,使用羥基磷灰石釘行空心螺釘鉆孔減壓引流術的復發率為19%。?elik et al[34]研究指出,病灶刮除聯合植骨術后囊腫復發的原因通常與術中囊腫刮除不徹底有關。Alisi et al[22]報道,35例接受病灶刮除聯合植骨術的SBC患者中,37%的患者復發。除了上述常見的并發癥之外,一些不常見的并發癥也應引起臨床的重視。Aiba et al[33]報道,肱骨SBC患者術后出現一過性神經麻痹,其認為可能是由于醫源性神經壓迫所致。此外,還有關于注射BM后并發脂肪栓塞[35]、骨水泥植入后并發急性喉麻痹及一過性心律失常的報道[30]。

7 SBC的預后

SBC患者大多預后良好。雖然SBC可以被治愈,但局部病灶仍然會長時間存在[36]?；颊吣挲g被認為是影響SBC療效的重要因素[6],10歲以上患者的治愈率可達90%[3]。且SBC具有一定自限性,SBC的大小、臨床癥狀會隨著年齡增長而改善[36]。

8 結語

SBC是一種良性骨腫瘤病變,大多數患者無明顯癥狀,第一癥狀多為局部疼痛。X線檢查是SBC的首選檢查方法,CT檢查可發現復雜區域的SBC,并可評估并發病理性骨折的可能性。病理活檢是SBC最準確的診斷方式。SBC的治療方式眾多,其有效性一直是學者們的研究熱點。目前,SBC的最佳治療方式尚未形成共識,大多數治療方式對SBC均有效,臨床應根據患者情況酌情選用?，F普遍認為,對于無癥狀的SBC患者,可采取非手術方式治療,定期復查;對于并發病理性骨折且斷端移位明顯的SBC,尤其是下肢SBC,應優先考慮手術治療,以達到解剖復位并堅強固定、患者可早期功能鍛煉、盡可能恢復肢體功能的目的。治療SBC的手術方式多樣,病灶刮除植骨術及彈性髓內釘置入術應用較為廣泛,治愈率高,復發率及并發癥發生率低;微創手術及關節鏡手術具有切口小、出血少、對鄰近骨與軟組織損傷小等優點,但關節鏡手術對醫師技術的要求較高。臨床應根據實際情況及患者需求,酌情選擇更有利于患者的治療方式。