“健康灣區”背景下粵港澳大灣區醫療跨境可攜性機制研究*

艾希 ,姚欣純

(廣東第二師范學院,廣東 廣州 511455)

中共中央、國務院印發的《粵港澳大灣區發展規劃綱要》［1]明確提出了“塑造健康灣區”這一愿景。隨著“健康灣區”的持續發展,粵港澳合作與交流不斷加強,融合程度不斷加深,對粵港澳大灣區內各種資源與要素更便利的流通提出了更高的需求,其中包括醫療權益與福利可攜。醫療跨境福利可攜性構建已成為提高大灣區居民生活質量,加快粵港澳人民融入國家大局,建設人民民生福祉的重要議題。而國內粵港澳大灣區醫療跨境可攜性相關問題研究僅處于起步階段,對如何打通跨境醫療制度銜接壁壘,實現灣區內醫療權益可攜性仍亟待解決。雖國外研究研究相較完善,由于國情不同,研究結論不能照搬,仍需在實際發展過程中結合大灣區具體情況不斷進行完善與調整。

當前關于粵港澳大灣區醫療跨境可攜性研究,目前學術界針對大灣區醫療規則欠缺、醫保制度銜接難、醫療體系合作機制不夠健全與跨境醫療服務立法缺失和管轄權確定存在問題等現狀,主要集中了三個方面的解決策略:其一方面是從融合機制出發,指出突破制度壁壘、完善利益共享機制與政治體系等的必要性;其二方面是從合作模式出發,設想通過多種模式協助灣區醫療合作;其三方面是從借鑒交流出發,核心于學習借鑒香港成熟的醫療體制。

在融合機制方面,學者謝寶劍指出大灣區在醫療領域的融合上,仍面臨著利益共享機制不夠完善、制度壁壘尚未完全突破以及社會政策存在制度落差等諸多挑戰。為此,他提出要建立完善的政策協調機制,構建交流平臺,發揮特區政府在推進粵港澳社會融合中的作用,使“福利可攜內地”的理念得以貫徹執行［2]。吳小芳等以港大深圳醫院跨境融合為例,拆分和分析跨境合作中內地和香港醫療制度在不同階段相互反饋的作用機制,認為克服制度差異進行合作應該構建強制度、弱制度交互模式并建立清晰的權責框架［3]。傅承哲和龐艷英從制度創業角度出發,同樣以港大深圳醫院跨境融合機制為例,解構其由“試點”向“樣板”轉變的制度創新邏輯,并對其管理與經營改革模式進行了深入分析,認為跨境醫療融合機制由于政治體制差異、公益性價值沖突等壁壘的存在,整體的效能還有尚待進一步提升［4]。

在合作模式方面,高永文對香港與內地開展醫療合作的模式和成果進行了深入分析,同時指出兩地開展醫療合作所面臨的挑戰,并提出推動內地醫療體制改革的建議,即通過優勢互補和借鑒香港的成功經驗來實現,進一步促進香港與大灣區內地城市之間的醫療資源協同與合作［5]。肖棣文等通過對深圳港大醫院運營模式分析,認為跨境醫療合作的基礎在于地方政府、黨組織以及專業醫療力量所持有的國家認同［6]。楊慧提出在全民大健康的戰略背景下,建議采用智慧醫療服務經營理念對粵港澳大灣區的醫藥和醫療器械資源進行前沿管理,以激發內部醫療資源的活力,促進各地區醫療資源的優化整合,從而構建大灣區的醫療服務合作模式［7]。劉凱基于“互聯網+”的醫療融合背景,指出解決三地醫療協同發展面臨的問題,可通過發展跨境醫療和互聯網醫療相結合來發揮兩者優勢［8]。

在借鑒交流方面,宋元、賁慧和哈維超提出了優化完善內地醫療體制的建議,包括逐步建立雙向轉診機制、補充社會醫療保障機制以及統一醫療信息系統等,以彌補香港和內地醫療體制之間的差異［9]。蔡志玲從醫療政策,管理模式及顯著特點等方面對中國香港醫療體制進行了介紹,并探討了內地公立醫院可以從香港醫療資源,人才培養,服務理念及付費模式等方面學習借鑒香港醫療模式的地方［10]。

根據以上研究,可以發現目前關于粵港澳大灣區醫療領域的研究更多集中在醫療服務合作,但對醫療跨境的現狀和需求這方面詳細研究的內容較少。同時由于粵港澳三地行政管轄的不同,易受權限管理、權利劃分、法律風險等因素影響,合作缺乏一定的執行力和集體行動能力,實際推行進展慢、難度大。與世界其他三大灣區單一的政治體制相比,粵港澳大灣區特殊的多元的政治體制背景限制了國際跨境醫療的借鑒意義,脫離本地實際情況;與內地異地跨省就醫模式相比,內地異地就醫同質性過高,未能真正回應制度層面的異質性所面臨的問題。因此,本文通過對港澳人士跨境就醫現狀的深入訪談調查,從訪談的結果反饋了解到當下跨境人士的就醫困境和難題,反映了當下提高大灣區醫療跨境可攜的必要性,同時結合現有政策和研究,提出相關對策建議,以期為粵港澳醫療跨境可攜性機制構建提供一些理論補充。

1 推動粵港澳醫療跨境銜接的政策發展

港澳居民在內地就醫的方便程度主要受內地與港澳之間醫療合作程度的直接影響,而在“一國兩制”的背景下,政策文件對推進對內地和港澳醫療合作起到了“牽線帶頭”的作用,引領著三地醫療銜接合作的發展方向。通過對現有政策的概括梳理,可以發現現行的政策實踐主要關注在準入資格、服務供給、民生保障這三方面［11]。其中,準入資格領域主要涉及支持港澳人來內地行醫就醫,服務供給則集中在藥品管理、跨境轉診與病歷互通方面。

1.1 醫療準入資格領域

2003年6月和10月中央分別與香港、澳門簽訂了《內地與香港關于建立更緊密經貿關系的安排》《內地與澳門關于建立更緊密經貿關系的安排》,簡稱CEPA,后續三方又在CEPA的框架下陸續簽訂了其他關于服務貿易合作的協議。其中,補充協議七、協議八重點在于打破港澳醫療機構進入內地發展的政策壁壘,放開了港澳醫療專業人員到內地執業的具體限制。2015年簽訂的CEPA《服務貿易協議》對港澳醫師進入內地發展提供了便利政策,如允許港澳具有合法執業資格的注冊醫療專業技術人員來內地短期執業,允許符合條件的香港永久性居民中的中國公民通過認定方式申請獲得內地醫師資格證書等。2021年,深圳出臺《關于加快推動醫療服務跨境銜接的若干措施》,大力推進跨境醫療服務發展,其重點在于突破機構設立和執業資格等方面的規則對接困境。2023年5月表決通過《澳門特別行政區醫療人員在橫琴粵澳深度合作區執業管理規定》,允許具有澳門居民身份、持有澳門有效醫療人員資格認可證書并屬于澳門《醫療人員專業資格及執業注冊制度》適用范圍的15類醫療人員,在澳門從事相關執業活動滿兩年后,以及不存在內地法律、行政法規規定不得從事醫療衛生服務的情形,經注冊并取得執業證書便可在合作區范圍內提供與其資格認可證書相符的醫療服務,無需再通過內地資格考試或短期行醫、短期執業制度申請,也無需是擁有國家醫師執照的澳門執業醫生申請的。且明確,在合作區取得執業證書的澳門醫生、中醫生和牙科醫生在其執業的合作區醫療機構具有處方權。在澳門從事五年以上臨床工作的澳門中醫生可申請在合作區設立中醫診所,較此前有關法律法規規定,對申請人是否為永久性居民、是否取得內地醫師資格證不作要求。

全國都在推行醫師多點執業,且在2022年3月1號《醫師法》的正式施行,為優質醫療資源有序流動、醫師多點執業從法律上打開了通道、提供了保障。針對類似粵港澳區域醫療資源分布不均勻的例子,強調可以進行醫療聯合體下的多點合作?！夺t師法》規定,在醫療聯合體內的醫療機構中執業時,可以不辦理相關變更注冊手續。這一規定不僅省去了變更手續的復雜步驟,而且為醫療資源的高效、合理流動以及為多點執業開辟了另一條便捷的通道［12]?？傮w而言,廣東省對港澳醫務人員放寬職業限制,職業資格認定標準較為寬松,甚至可以理解為單方面開放。但由于粵港澳三地醫務人員專業資格的獲得是三套完全不同的方式,且資格互認制度尚未建立,兩地醫務人員專業資格規則銜接不夠,內地與香港醫務人員專業資格互通互認體制機制建立存在迫切性［13]?；浉郯拇鬄硡^醫療協同發展仍存在優質醫療衛生資源合作亟需強化,優質醫療衛生資源合作仍需強化,港澳醫療專業人員職業限制應進一步擴寬與完善。

1.2 醫療服務供給領域

2018年《粵港澳大灣區衛生與健康合作框架協議》對粵港澳三地的跨境醫療做出了規劃,便利粵港澳人士緊急就醫以及跨境運送轉診安排,方便港澳居民在粵就醫能夠獲得及時治療。2019年2月,粵港澳三地衛生行政主管部門還簽署了《粵港澳大灣區衛生健康合作共識》,深圳選定了7家公立醫院、香港選定2家醫院試點兩地病人的轉診工作。

2020年11月,香港特區政府委托香港大學深圳醫院推出“香港醫管局在粵慢病患者復診特別支援計劃”,允許滯留在內地的香港醫管局復診患者在疫情防疫措施下,前往香港大學深圳醫院進行就診。同時該計劃也標志著粵港兩地病歷首次跨境互通。2021年4月,深圳市政府辦公廳發布了《關于加快推動醫療服務跨境銜接的若干措施》,旨在促進優質醫療衛生資源更自由地跨境流通,促使深圳居民看香港名醫、用境外新藥,港澳居民在內地就醫,病人的跨境轉運更加便捷。2021年8月,“港澳藥械通”政策在粵港澳大灣區內地城市正式擴展實施。

1.3 民生保障對接

香港特區政府分別于2014年和2015年推出廣東院舍住宿照顧服務、香港大學深圳醫院長者醫療券試點計劃,讓符合資格的香港老年人,可以使用醫療券支付香港大學深圳醫院指定科室提供的門診-醫療護理服務費用,使其能在內地享受院舍照護與醫療服務［14]。同時由今年4月起,長者醫療券港大深圳醫院計劃的使用范圍已進一步擴展至該院外設的華為社康服務中心。2019年3月,珠海市政府表示將探索澳門醫療券、醫保在珠海使用。2019年6月,珠海市人民政府發布《關于常住橫琴的澳門居民參加珠海市基本醫療保險試點有關問題的通知》,這也表示常住橫琴的澳門居民可參加并按照珠海市有關規定享受同等醫療保險待遇。2019年11月,人力資源和社會保障部、國家醫療保障局發布了《香港澳門臺灣居民在內地(大陸)參加社會保險暫行辦法》,這意味著在內地就業、居住、就讀的港澳居民可以享受國家提供的相關福利制度,進一步落實了港澳居民在內地同等的福利待遇。2020年,澳門政府推出《居住于內地的澳門特別行政區居民醫療保險津貼計劃》,對居住在內地城市且滿足條件的澳門居民進行醫療補貼。另外,特區政府亦于今年5月10日推出“支持粵港澳大灣區醫院管理局病人先導計劃”,讓合資格的香港市民,包括長者、可于港大深圳醫院接受資助診癥服務。

通過上述的政策梳理,可知當前支持粵港澳醫療跨境銜接的政策主要包括港澳人士到內地行醫辦醫、醫療資源互通、醫療信息互認、福利待遇銜接、跨境轉診與病歷互通等方面,涉及的領域廣,政策多為內地政府出臺倡議,同時具體實踐的內容也正在以試點逐步地推進開展。

2 港澳人士跨境就醫的現狀調查及需求分析

2.1 調查設計

本文通過深度訪談的方式,于2023年1月至4月采訪了來自港澳地區的30位受訪者。訪談內容主要圍繞受訪者的基本情況、就醫模式、醫療服務標準及跨境就醫的需求展開,并進一步評估影響其跨境就醫行為的因素所在,分析探究在不同身體狀況不同就醫條件下的港澳人士在大灣區就醫需求,并根據其就醫需求構建醫療跨境可攜性機制。

2.2 調查結果

2.2.1 總體概況。本文的調查訪談主要分為線上文字訪談和錄音訪談兩種形式并行,訪談資料收集在2023年1～8月完成,為確保訪談的代表性和全面性,本文選擇了在性別、年齡、教育背景、居住地及醫療保障情況不同的訪談者進行訪談,訪談中采用滾雪球方法,在設計抽樣框時,使得層內差異小,而層間差異大,從而提高估計精度。并以分層隨機化進行分組。其中,研究在制定納入標準時遵循倫理學要求,并控制好可能影響結果的管教因混雜因素,使得樣本具有較好的均一性。其中,30位受訪者的年齡覆蓋20—70周歲范圍,來自澳門地區的有20人,有六人目前居住內地,來自香港地區的有10人且都居住在內地。見表1。

2.2.2 跨境就醫頻率。本文以因跨境就醫往返兩地時間和在內地逗留時間作為分類標準,將受訪者分為四組:低頻—短期、低頻—中長期、高頻—短期、高頻—中長期。低頻與高頻以跨境人士每次跨境就醫是否超過一個月區分,短期和中長期則以每年逗留內地是否超過1個月區分。樣本中低頻率往返的人數多于高頻率,而逗留時間為中長期和短期的人數比例大致平分(表 2)。高頻的往返頻率和中長期的居住時長這兩類人群與跨境就醫可攜性的關聯程度高,了解這兩類人群有利于深入分析當前大灣區跨境就醫現狀,這也是本文調查著重分析的內容。

“高頻—中長期”分類指每年在內地居住時間一個月以上 ,且因就醫問題需要頻繁往返兩地的港澳人士,他們與跨境醫療可攜的議題的關聯度最高。此類群體受醫療水平發展差異和福利政策不可攜的影響最為明顯。該類人群往往為在內地常居的港澳長者［15],他們的就醫需求高,對費用、技術、環境、距離等因素更加敏感,對醫療服務的便利性和質量要求高。因此,能否實現醫療服務通暢的銜接轉移,與保障內地港澳長者的切身利益息息相關。受訪人(A10)退休后長居內地,因身體原因需定期返港復診,在內地沒有購買醫保,受訪人表示:“疫情這幾年回不去,也不能寄藥物,只能前往深圳港大醫院;今年港澳恢復通關以后,才由自己的家人帶著去香港治療?！?/p>

“低頻—中長期”分類指每年在內地居住時間一個月以上,且較少往來兩地就醫的港澳人士。一方面受到工作和居住地的影響,此類受訪者會選擇購買內地醫保且通常選擇就近就醫;另一方面他們的身體素質普遍較為良好,對手術、住院等大規模的醫療需求較少,平常就醫主要為普通門診或?？?日常生活中的就醫頻率較低,在醫療服務選擇上并無特殊要求。但如果發生需要高質量的醫療服務的情況時,大部分受訪者表示還是會選擇回港澳就醫,同時香港地區的受訪者也普遍反映他們在香港公立醫院就醫排隊“耗時久”的問題,緊急情況下會選擇私人診所或私人醫院。

“低頻—短期”分類指每年在內地的居住時間不足一個月,且每月因就醫問題往來兩地頻率相隔少于1個月的港澳人士。該類受訪者的生活和工作重心主要在港澳地區,且港澳的醫療水平較能滿足他們的就醫需求,因此不常往返內地就醫,除短期工作、學習或出于其他目的等原因才需要逗留內地,總體目前狀態下對跨境就醫的需求較低。受訪者(A5,A6)曾在內地短期居住過一段時間,他們選擇在內地就醫的原因也有所不同,主要為:(1)病情緊急,不得不選擇就近看病;(2)客觀原因不能回港澳就醫;(3)常見疾病,在內地就能治好,無須特意回港澳。同時該類受訪者普遍表示如果他們在澳門有較高的就醫需求,一般也會選擇到香港地區或診所就醫。

2.2.3 就醫時存在的主要問題

(1)預約掛號不便利。受訪者(A13)表示:“有些醫院網上預約是沒有香港戶口這個選項的,就要自己跑去掛號預約?！笔茉L者(A8)表示:“澳門的身份證因為沒有辦法用到網上的系統,線上排門診,線上掛號也不行。還有在廣州做核酸時用澳門的證件預約,系統上不能操作,工作人員直接說沒辦法就拒絕我們?！备鶕L談內容我們可知港澳人士在內地就醫時,證件會影響線上預約系統,即持香港身份證或澳門身份證的港澳人士不能進行線上預約操作,這大大降低了其就醫效率。

(2)內地整體的醫療服務水平相比港澳較弱。受訪人(A10)表示:“在香港醫院,病人的環境都是每天消毒殺菌,醫院專門為每個病人提供不同的飯菜,而內地則需要自己找護工,飯菜也得自己負責。內地醫院護士的工作強度大,對待病人的態度有時不是很友好?！笔茉L人(A7)表示:“在一些醫療服務或者衛生清潔上,澳門的醫院會比較做得比較好一些?！笔茉L人(A6)表示:“在內地就醫時窗口的服務人員的態度會稍微差一點?！币蛉卣w醫療水平存在明顯差異,致使習慣接受港澳醫療服務的港澳人士對二者進行比較,進而就醫時往往提出更高的標準于醫療服務、技術、環境等方面并得以對接港澳醫療服務水準。

(3)就醫費用高。受訪者(A10)表示:“內地住院收費很貴,住了五天費用高達七千以上,急救車的費用就用了大幾百;很多藥物對于香港居民來說,沒有醫保報銷是很昂貴的?！笔茉L者(A12)表示:“在內地的檢查比較多,但這也有好處,能早發現問題,就是比較耗錢,我在內地沒有醫保,光檢查就花費了六千多?！庇稍L談可知,就醫費用仍是居住在內地的港澳長者現時面臨的主要困難。港澳老人群體在內地看病的費用往往只能通過購買居民醫療保險或自行購買商業保險以應對醫療需求,且內地的居民醫保主要以保障大病和住院為主,門診服務和藥品費用不包括在內;即使在可報銷范圍內,也需要個人承擔一半的費用。此外,對于在大陸沒有購買醫保的港澳人士,去醫院看病時醫療費用無法得到報銷補貼,需要自己掏錢自付。

(4) 服務標準不統一。受訪者(A10)表示;“第一香港護士或者醫生會每天給你打電話,告訴你病人的情況,各項指數指標;第二病人如果遇到疑難雜癥,或者說病危了,這個醫院醫生解決不了,他們會與其他區醫院進行開會溝通交流,想盡辦法把病人治好,如果真的沒有辦法,會告訴你要有心理準備了。而內地的醫院從看病床位輸血做手術這一系列程序來講,普通人沒有錢的就是等,等一個希望,有些人可能來不及就沒了?！笔茉L者(A5)則表示:“港澳的醫療水平都是標準化的,歐美的那套體系,所以相對來說比較水平都比較比較高,比較一致。不像國內,你要能碰到一個好大夫,可能就很好?！庇纱丝梢?粵港澳醫療服務差異大,缺乏統一的質量標準,使港澳居民在灣區城市就診帶來了不適應與落差。

2.3 跨境就醫需求分析

對于“高頻—中長期”的受訪者而言,他們的需求主要集中在醫療服務和醫療資源對接。當談及三地醫療服務和資源差異時,受訪者表示港澳醫療服務和資源整體的發展水平要優于內地。受訪者(A10)表示:“在香港住院時,醫院的服務和環境整體要更好一點。此外,香港的藥的質量要比內地的有效很多?！备鶕L談結果來看,港澳人士普遍反映港澳的醫療服務水平較內地相比整體水平較高,內地受經濟社會發展不均衡的影響,除北上廣與省會、地級城市醫療資源相對集中外,地區間的醫療水平仍差距較大。提供優秀同質的醫療服務是吸引港澳人士選擇內地就醫的關鍵因素,讓港澳人士在內地也能感受到優質健康的就醫體驗。

對于“低頻—中長期”的受訪者,他們普遍更加關注“福利可攜”。受訪者(A11)表示:“有醫保在內地看病會更便宜且方便,但在香港公立醫院就醫不需要提前購買保險,也能享受優惠,個人購買保險一般是為了去看私人醫院或診所?！贝送?港澳居民在港澳地區可享受的福利補貼等并不能實現福利的對等跨境,受訪者(A7)表示:“在澳門做手術,如果是癌癥,我印象中是 65 歲以上還是 60 歲以上,得了癌癥的治療費用是政府全包的?！睂τ诰幼≡诎拈T本地的居民,65歲以上就可以享受到免費的醫療,而在內地居住的澳門老年人則需要承擔醫療的費用,不能享受到原有生活地的福利待遇。雖然港澳政府都積極出臺相關的政策改善狀況,但開展范圍存在的一定局限,現有對接工作發展較為緩慢,未能使在內地的港澳居民真正受惠。而福利待遇銜接的不對等,會導致港澳人士產生心里落差感,久而久降低其對內地的認同感和歸屬感,并改變在內地養老的永久選擇。

對于“低頻—短期”的受訪者,他們的需求主要集中在在流程簡化和信息共享上。受訪者(A8)的訪談內容可知,持有澳門居民證的港澳人士在網上預約掛號受阻,同時礙于港澳居民個人信息采集的原因,港澳人士在線上系統操作上也存在著與內地居民不一致的情況,辦理和操作流程往往會更加復雜和繁瑣。此外,根據訪談結果來看,大多數港澳人士在港澳地區通常會額外配備商業保險,而且賠付范圍也包含在內地就醫產生的費用。但賠付的流程相對比較復雜,受訪者(A6)表示:“我在內地看病都是自費的,看完后讓他開一個診斷和收據,就是一個發票。然后我把這個東西寄給保險公司,我們學校買的保險公司會給我報銷?！币虼?應推進兩地信息互通,建立統一的醫療信息系統,對港澳居民在內地就醫進行直接記賬,供港澳居民就醫和報銷之用,方便港澳人士線上辦理,簡化流程,提高港澳人士在內地就醫的便利性。

3 粵港澳醫療跨境可攜性面臨的主要問題

3.1 醫療保障制度體系差異大

基本醫療保險為廣東現行的醫療保障體系的主體,醫療保險的保障功能需要通過購買醫療服務來實現,通過用人單位或個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用后,由醫療保險機構給予一定的經濟補償。香港醫療制度行雙軌制即公營的“國家衛生服條體系”和私營的自愿醫保計劃［16]。而在現實中的體現正如受訪者(A20)表示:“香港其實一般比如生病了,有兩個選擇了,一個去看私人醫生,小診所那種,直接下樓幾百塊400、500塊,看醫生拿藥,他給我假條這種。另外一些,你要是晚上診所沒有開門,或者你想費用低一點,就去公立醫院那里看。公立醫院掛號費是100塊錢?！鼻罢咭匀癖Ｕ蠟樽谥?主要基于財政稅收而提供全民服務政府實行高補貼,低收費的醫療服務。香港市民到公立醫院就診,除了每天50—100港幣的支出外,手術費、治療費、藥費、醫生護士的費用都不需要個人支付,高規格的手術諸如肝移植等政府全包。澳門的醫療供給體系由政府醫療機構和私營醫療機構構成。由公共機構提供的初級衛生保健服務對澳門居民免收費用;而其中的特殊群體,包括13歲以下兒童、65歲以上老年人、產婦、惡性腫瘤患者等七類,則可在政府醫院獲得全部免費的醫院服務。

3.2 規則銜接和要素流動不便利

粵港澳醫療服務標準不統一,病歷互通存在障礙,給港澳居民在灣區城市就診帶來了巨大的不便。由于港澳醫療服務標準、跨境轉診范圍和病歷與檢驗結果信息管理有別于內地,粵港澳三地間醫療信息共享工作的推進效果并不理想。在藥械方面,內地對境外藥品進口醫療設備配備一直實行嚴格的管制。雖然粵港澳大灣區領導小組于2019年11月6日公布的 《16項普及惠民及便利香港專業界別到大灣區發展的政策措施》指出,“容許在大灣區內地城市的指定港資醫療機構使用已在香港注冊的藥物和常用的醫療儀器”,但覆蓋范圍有限。在跨境醫療和病歷互通與檢驗結果互認方面,雖然早有簽署相關的合作文件,但直到2020年11月,粵港兩地才通過“香港醫管局在粵慢病患者復診特別計劃”,首次實現電子病歷互通?？缇辰】禂祿目缇沉鲃舆€涉及法律與隱私上的種種問題,包括隱私權和介入 資料的保護問題、醫療健康數據平等利用問題、高危人群的醫療保險問題等。［17]在暢通粵港澳醫療服務信息的同時,還有考慮和處理好相關的信息隱患。

3.3 灣區間醫療資源發展不均

粵港澳大灣區醫療資源分布存在差異,整體的醫療資源配置主要以“港澳深廣”為中心,而粵東、粵北、粵西發展則發展較為滯后。從表3“廣東省各地市醫療資源聚集水平及排名情況”可見,廣東省各地市醫療人力資源最少為汕尾、潮州,而廣州、深圳最優;醫療服務設施最少為云浮、珠海,最優同為廣州、深圳;服務業務效益最少為河源、云浮,最優則為佛山、廣州;總體綜合醫療資源最差為云浮與汕尾,最優為廣州與深圳。由表4可見,每千人的醫生數香港、肇慶最少為2.0,而廣州、珠海最多為3.8;每千人的病床數澳門最少為2.4,廣州最多為5.9。從“2021屆粵港澳大灣區最佳醫院100強”上榜醫院區域分布來看,廣州、香港上榜超20家,分別為30家、23家。廣州、香港上榜醫院數量之和超過100強半數以上,屬第一梯隊。深圳上榜醫院15家,約為廣州的一半,屬于第二梯隊。其他城市屬于第三梯隊,入榜醫院數相對較少,僅1—5家(見圖1)?？傮w而言,港澳的整體的醫療水平強于內地,而內地本地的醫療水平分布則呈現出地區之間發展不平衡的態勢,這也導致在深圳、廣州、珠海之外的港澳居民較難享受到優質的醫療服務,且當前港澳醫療合作試點主要集中在廣州深圳,這阻礙了在其他城市、省份居住的港澳人士就醫的便利性,增加了醫療服務銜接實施的難度性。

圖1 2021屆粵港澳大灣區最佳醫院醫療業務效益100強

表3 廣東省各地市醫療資源聚集水平及排名情況

表4 2021年大灣區衛生資源和醫療服務情況

3.4 法律銜接與醫療規則存在標準差異

由于香港澳地區的醫院與大陸地區的醫院,在管理制度、醫療標準、服務標準、藥品使用范圍、社會保障制度等方面都存有很大的差異,這也導致了兩地之間的法律法規不能很好的銜接。大灣區醫療機構跨區域轉診的試點工作進展緩慢,究其原因,在于香港的醫療服務水平、藥品使用范圍等與大陸不同,醫保制度與大陸的社保制度還沒有完全對接,導致跨區域轉診的醫療費用在跨區域的結算、補償等方面的困難。長期以來,粵港澳三地的跨境醫療服務受到兩個完全不同的規則和法律體系的制約,雖然已有相關政策在試點推行,但在短時間內很難實現真正有效的對接。

4 構建粵港澳大彎區醫療跨境可攜性機制

根據上述訪談和資料整理,本文從信息、制度、資源、標準四個方面提出相關的對策建議,并從這四個方向構建一套提高粵港澳大灣區醫療跨境可攜性機制(如圖2),其具體內容歸納如下:

圖2 醫療跨境可攜性機制

4.1 信息可攜性

跨境就醫的關鍵點在于打通病歷建檔信息及檢驗結果互認等信息流通壁壘,實現信息共享。以信息整合為手段,構建共享交流平臺,改進與完善信息共享機制為跨境就診,轉診,復診等一站式服務開辟途徑,避免重復操作與信息缺漏,確?？缇尘歪t體驗的連貫性,保證其流程性,提高其安全性。歐洲跨境醫療數字化發展稍早于我國,歐盟在有關成員國建設電子健康檔案的基礎上,通過構建電子健康網絡等基礎設施推動成員國之間的健康數據交換,從而與跨境醫療服務、研究和管理持續融合發展［18]?；浉郯娜乜山梃b歐洲經驗,完善跨境醫療服務融合過程中的信息可攜性。疫情封關期間,香港特區政府推出的“支援計劃”,首次打破了醫療地域的限制?；颊呖梢晕懈鄞笊钲卺t院向香港電子健康記錄統籌處申請注冊香港電子健康記錄互通系統(簡稱“醫健通”),并向電子健康記錄統籌處申請查閱資料,授權港大深圳醫院代收和使用相關電子健康記錄復本,使相關醫護人員能夠在充分保護患者隱私的同時為患者提供適當的醫護服務,從而實現跨境的“病歷互認”。全國人大代表、廣州醫科大學附屬市八醫院感染病中心首席專家蔡衛平建議構建“港澳疫苗通”,探索到一條適合大灣區疫苗接種服務和互認體系,滿足跨境流動人群對健康醫療的切實需要,讓大灣區疫苗接種互通。對于三地同種疾病采用不同品規疫苗予以互認,相關疫苗接種記錄不得成為制約入學、就業、流動的前置條件。在條件許可的情況下,鼓勵內地有關部門和港澳部門簽署合作協議,推動落實檢驗結果相互認可工作,并逐步啟動合作試點醫院探索嘗試內鏡、檢測、超聲和影像檢驗結果相互識別工作。搭建信息共享平臺確保私人信息嚴密性與隱私性助力數據信息在三地實現通暢銜接,讓“病歷跟著病人走”。推廣統一醫療信息記錄系統便于使用者查閱醫療記錄,辦理待遇證明,處理特殊情況和費用報銷等,方便港澳人士線上商業醫療保險即時報銷、醫療福利就地實現和醫療費用就地結算。

4.2 制度可攜性

醫療保障制度銜接領域上,可借鑒歐盟的“時間性”福利輸出原則。將兩地不同的工作時長連接并兼顧采納勞動者在輸出地的相關“紀錄”,使勞動者在港澳地區已有的工作時間得以涵蓋于內地工作總時長中,視同于參保時間,平衡好輸入地與輸出地間的權益協調問題,從而獲得一個由三地交融的醫療保障權益供給。這有利于保障人員流動期間醫療權力的連續性,避免他們因跨境而造成的醫療權益損耗,大大保護流動人員的歷史權益,便利勞動者快速切換社保關系。據大陸地區對連續參保的規定,享受相關待遇,平等對待跨境就業者與當地勞動者。充分對接三地的醫療福利政策,同時擴大大灣區內地試點醫院的范圍,積極爭取醫療福利政策試點適用范圍的增加,使港澳人士能夠在內地享受與港澳醫療服務,享由家庭醫生、免費體檢、醫療補貼等方面的同等待遇。

4.3 資源可攜性

第一,推進大灣區醫療產學研協同發展,探索與國際接軌的人才培養模式,規范人才培訓體系;鼓勵加強高校醫療方面的交流學習借鑒,促進內地醫學專業畢業生及有關醫學人員學習港澳先進醫療技術;依靠自身的醫療資源優勢進行互補,重點發揮國家重點檢測機構和實驗室的優勢,與灣區內地重點實驗室及企業合作,建設大灣區醫療衛生高地,擴大醫療輻射范圍。［19]同時,簡化港澳醫生專業資質認定、行醫許可的程序,鼓勵其到大灣區內陸城市開展相關的醫療活動;放寬港澳優質醫療機構和市場辦醫準入條件,簡化審批流程,提高服務便捷性,縮短審查和審決時間。由于內地對境外藥品、大型醫療設備管控嚴格,境內外的藥品和醫療設備存在差異。在風險可控情況下,試行授權試點醫療機構、內地城市試用審批。同時考慮拓展大灣區醫療器械適用范圍,擴大指定醫療機構覆蓋范圍,擴充可直接使用的進口藥械目錄,加快藥械引進內地的進口審批,對于確定需要進口的、且關稅稅率較高的部分藥械,給予相關進口關稅政策優惠。推動完善大灣區藥品醫療器械監管協調機制以及內地醫療機構使用港澳上市藥品醫療器械的配套政策。優化兩地轉診合作流程,擴大內地城市醫院救護車與港澳對接的范圍,探索快速轉診轉運模式,對跨境轉診所需要的醫療機構、交通、口岸通關等配套設施進行整合,建立緊急醫療轉運互通制,便利病人的轉診需要,打造“生命救助綠色通道”,在已有粵港澳跨境醫療合作試點的城市要依靠現有的醫療合作試點繼續推進和完善雙向轉診機制。

4.4 標準可攜性

建立健全醫療服務標準,規范藥品目錄、診療項目和服務設施等目錄范圍,推行標準化的疾病收費制度。推進實施處方互認和執行,在諸如患者信息表單、臨床指南、出院小結等文件格式和標準制定上趨向統一,極探索統一的疾病分類編碼、手術操作編碼、醫學名詞術語;提高認證效率,保證港澳人士跨境就醫的服務質量和連貫性。健全內地醫院評審認證標準,提高大灣區醫院醫療服務質量,增強內地居民對灣區醫院的認可度。同時可將符合條件的灣區內地城市的港澳醫療機構那人灣區內地醫保定點單位,進一步完善和優化內地醫保在港澳醫療機構使用的制度和流程,擴大港澳人士在內地就醫的醫療可選性。實現醫院評審標準國際化,對接國際通行規則,促進粵港澳大灣區醫療服務行業監管、質量安全、等級水平評價評審銜接。

此外,粵港澳大灣區身處在多元社會制度、政治體制、經濟體系的背景下,其在跨境合作的過程中可能會面臨著地區權限不對等、行政地位錯位和法律的問題。因此,要發揮三地政府的協調治理的作用。不管是政策制定和實施還是醫療衛生的財政投入,政府在其中均起著主導的作用,在建立醫療跨境可攜機制的構建上扮演著非常重要的角色?；谝陨峡紤],三地政府應積極合作,共同制定相應政策,運用政策激勵等方式進行宏觀引導,推動跨境銜接機制在組織和管理方面的調整,保障醫療跨境可攜機制的有效運作和管理。同時,大灣區在醫療服務跨境可攜的推進也面臨著體制機制不同的問題,缺少上位法(即效率最高的法律)依據,易導致權限分責不明、衛生監管和醫療糾紛等問題的出現。因此,可利用特區立法權在法制軌道上推進粵港澳三地的規則銜接、機制對接。在“健康灣區”的背景下,積極構建三地醫療合作的紐帶和橋梁,進一步提升港澳同胞在內的生活質量與幸福感,增強社會認同和歸屬感,進而深化粵港澳區域一體化,推動大灣區醫療跨境融合發展,共筑大灣區“健康共同體”。