功能與能力匹配視角下我國基本醫療保障制度高質量發展路徑探索*

吳蓉,趙云,2Δ,龐慶泉

(1.右江民族醫學院,廣西 百色 533000;2.徐州醫科大學)

當前,我國已經建成了世界上最大的基本醫療保障體系。截至2022年底,全國基本醫療保險參保人數達到13.5億人,參保覆蓋面保持在95%以上［1],有效緩解了廣大群眾的“看病難,看病貴”問題,基本實現了“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。伴隨我國進入了中國特色社會主義新時代,這就意味著對我國醫療保障提出了更高層次的要求,要實現可持續和高質量發展?，F階段我國基本醫療保障的發展仍是不平衡、不充分的,依舊面臨各種制約和挑戰,集中體現在功能與能力不匹配上,迫切需要建立多層次的醫療保障體系來實現高質量發展的目標。2021年9月23日,國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》(簡稱醫?！笆奈濉币巹?要求“堅持公平適度、穩健運行,持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展”［2]。2022年10月16日,習近平總書記在中國共產黨第二十次全國代表大會上作的報告(簡稱中共“二十大”報告)中明確要求“促進多層次醫療保障有序銜接,完善大病保險和醫療救助制度,落實異地就醫結算,建立長期護理保險制度,積極發展商業醫療保險”［3]。醫?！笆奈濉币巹澓椭泄病岸蟆眻蟾?為我國醫療保障制度的深化改革和高質量發展提供了明確方向。

1 功能與能力失配是我國基本醫療保障發展的根本難題

在我國醫療保障的發展過程中,基本醫療保障為改善民生作出重要貢獻。隨著醫療技術和社會經濟的發展,我國基本醫療保障也不斷與時俱進,優化升級,始終堅持普惠、互濟、公平的原則。然而,作為全世界最大的醫療保障體系和我國多層次醫療保障的主體部分,基本醫療保障體系涵蓋人群廣、保障責任重,著力“?；尽?即保障人民群眾最基本的醫療保障需求［4],可以做到全民覆蓋,但不能做到也不必做到全疾病覆蓋、全診療覆蓋、全藥物覆蓋、全服務覆蓋,主要原因是政府是“有限政府［5]”,不是“無限政府”,也不是“全能政府”。有限政府的“有限”主要體現在兩個方面,一是功能的有限性,不能大包大攬,只能提供具有公共產品性質的醫療保障服務,不能提供具有私人產品性質的醫療保障服務;二是能力的有限性,并非無所不能,只能提供資源可及范圍內的醫療保障服務,不能提供資源可及范圍外的醫療保障服務。

在過去一段時間內,我國基本醫療保障發展存在功能無限與能力有限的矛盾,主要體現為外部需求挑戰和內部能力制約。從功能上看,人口老齡化、人民健康新需求和突發公共衛生事件,都向政府要求內容更多、范圍更廣和層次更高的醫療保障服務?！叭嗣袢罕妼γ篮蒙畹南蛲褪俏覀兊膴^斗目標”,作為“執政為民”的政府自然把老百姓的醫療保障需求轉化為醫療保障功能,把該負的責任(?；?扛在肩上,不該擔的任務(非基本)也扛在肩上,結果提供了很多“干不了”也“干不好”的服務。從能力上看,基本醫療保障體系的籌資來源,包括政府籌資、社會籌資和個體籌資都是有限的,無論何種籌資都不能也不宜無限擴大。因為財政支出的無限擴大會拖累政府并對其他公共服務產生“擠出效應”,單位保費的無限擴大會增加生產成本同時降低參保的主動性,個人保費的無限擴大會減少個人收入同時降低參保的積極性。在功能擴大與能力限制的矛盾下,我國基本醫療保障體系面臨“小牛拉大車”的可持續發展難題。推卸責任不符合我國政府全心全意為人民服務的宗旨,提高能力又面臨資源有限的約束和權力運行的限制。

2 基本醫療保障制度高質量發展的外部需求挑戰

2.1 人口老齡化的加速

從人口結構看,雖然我國已經度過了第一個快速人口老齡化期,但我國依然是全球老年人口最多的國家。截至2020年底,據第七次全國人口普查發現我國65歲及以上的老年人口總數已達1.41億,占總人口比例的13.5%(見圖1),相較于2010年第六次的人口普查上漲了4.6%［6]。并且,20世紀60年代第二次出生高峰形成的大規模人群正相繼進入老年人群,據國家衛生健康委員會預測:中國老年化增速水平會由近幾年相對平緩扭轉至急速高陡,“十四五”期間我國老年人口的凈增量將沖到21世紀以來的最高峰。人口老齡化的加速給我國基本醫療保障發展帶來的挑戰主要表現為:一是老年人群健康狀況不容樂觀。據《健康中國行動(2019-2030)》統計［7],我國的健康預期壽命只有68.7歲,有近1.8億的老年人患有慢性病,失能及部分失能的老年人接近4000萬,大部分老年人都是帶病生存,這無疑加重了我國醫療資源的壓力,使得我國醫療通脹率以每年不低于10%在遞增。二是老年人群不斷擴大再次加重了醫?；鸬膲毫Γ?]。我國部分老人在退休后享受不繳保費的政策,這就加劇了醫?；鸹I資不足與老年醫療需求增長過快的收支矛盾。三是長期以來以大病統籌、住院費用為主要保障范圍的醫療保障與老年人慢性病的特殊性醫療需求不匹配。

圖1 2010～2020年我國人口老齡化趨勢

2.2 人民健康的新需求

進入中國特色社會主義新時代以來,我國發展呈現現代化、城鎮化,以及就業方式多樣化、社會環境復雜化的趨勢,加之大健康的理念潛移默化的影響,使得廣大群眾對自身健康保障的意識不斷地加強,對醫療保障及醫療服務有了更高的要求［9]。人們的觀念也由看得上病、看得好病,轉化為看病少花錢,轉變為有尊嚴看病,甚至希望少生病、不生病。但在現階段,我國醫療保障仍然發展不平衡、不充分,基本醫療保障服務與群眾醫療需求存在差距,重特大疾病及罕見病的保障能力存在不足。我國基本醫療保障只能做到保障人民基本的醫療需求,無法滿足人民對保健、康復、照護、醫養結合、臨終關懷等多領域、綜合性、多樣化,個性化的健康服務需求。廣大人民群眾對醫療保障的訴求升級,加劇了人民日益增長的健康生活需要與醫療衛生不平衡不充分的發展之間的矛盾,給我國基本醫療保障運行形成新的壓力源,迫使面臨新的嚴峻挑戰。

2.3 突發公共衛生事件的考驗

公共衛生事件,特別是重大、突發的公共衛生事件也對基本醫療保障基金造成嚴重沖擊。以2019年底突然爆發的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為例,不僅給老百姓帶來嚴重的影響,也給各地的財政和基本醫保資金帶來巨大的壓力。面對突如其來的疫情,國家醫療保障局為打消患者和醫療機構的顧慮,以疫情防控為第一要務,以打贏防控阻擊戰為目標,實施了“兩個確?！闭?確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治,并采取了“三個免除”限制:免除支付目錄、支付限額、用藥量的限制。據國家醫療保障局統計,截至2021年6月底,全國確診住院患者結算總醫療費用28.37億元,預撥定點救治機構專項資金194億元,醫保負擔16.31億元［10]。而且從經濟發展的大局出發,為支持企業復工和減輕企業負擔,國家醫保局又階段性地減半征收單位繳納的職工基本醫療保障費,“經估算減征措施減少了1500億醫保資金收入［11]”。同時,在疫情防控常態化背景下,國家采取了全面免費接種新冠疫苗的措施,費用全部由財政和醫保共同承擔。經國家醫保局估算,至2021年3月底,已經通過疫苗采購機構向疫苗生產企業預付資金超240億。因此,在疫情防控階段,我國基本醫保資金面臨的“高支出、低籌資”雙重壓力又進一步加深,“長期出現缺口的基金累計結存難以發揮對收支缺口的緩沖作用,醫?；鹈媾R重大傳染病巨災風險”［12]。實際上,COVID-19只是重大、突發公共衛生事件之一。在風險社會,我們將面臨其他無法預料的重大、突發公共衛生事件,這必然會給基本醫療保障基金造成嚴重沖擊,所以必須未雨綢繆,深化基本醫療保障體系改革,切實提高醫療保障體系的“抗風險”能力。

3 基本醫療保障制度高質量發展的內部能力制約

3.1 基本醫療保障基金壓力過大

從《2022年醫療保障事業發展統計公報》中可知2018年～2022年我國基本醫?；鹗杖胍幠２粩鄶U大,通過“統帳結合”的醫療保險模式,確實擴展了基本醫保資金的籌資渠道,增加了基本醫保的現金流入。但進入經濟發展的“新常態”后,我國經濟增長也進入了提速換擋期,間接增加了基本醫療保障的籌資壓力。截至2022年底,我國基本醫療保障的參保率保持在95%以上,在參保人數基本穩定的前提下,不能繼續通過擴大覆蓋面的方式來實現基本醫?；鸬目焖僭鲩L。所以我國基本醫?；鹪鲩L呈現平緩的趨勢,但支出卻持續陡增(見圖2)。由于醫療保險市場存在明顯的信息不對稱性,醫療服務的需求方和提供方都會利用自身的信息優勢,采取最有利的行動策略［13]。社會醫療保險制度的實施,一方面導致參保人只關注自己的身體健康,不考慮醫療衛生資源浪費,從而產生過度醫療的需求;另一方面醫療服務機構為了自身的利益,濫用與病人之間的委托代理關系,采取供給誘導等趨利行為,二者結合就導致過度醫療行為的發生,造成醫療費用的上漲,醫?；鸬拇罅恐С?。并且全國基本醫保結存還包含統籌賬戶和個人賬戶兩方面,其中個人賬戶結存占據全國基本醫保結存的一大部分,并且僅由參保人自行使用,統籌賬戶不能擠占,很大程度上使得實際共濟結余資金并不充足［14]?？傊?在我國基本醫?；鸹I資水平有限的情況下,支出力度的不斷上漲,將造成嚴重的收支不平衡,使得基金規模逐漸縮小,不但削弱了基本醫?；鹂癸L險的能力,也極大地降低了基本醫保資金池的穩定性。

圖2 2018～2022年城鄉居民醫保收支情況

3.2 醫療費用個人支出比重過大

在我國,衛生總費用主要由政府,社會和個人三方共同承擔。同時,我國基本醫療保障對起付線以上,封頂線以下的政策范圍內的醫療費用進行報銷。據國家統計局報告,2021年我國醫療衛生總費用支出接近75594億元,在剔除醫保報銷部分后,個人衛生支出就高達20955億元(見圖3),占比為2021年衛生總費用的27.7%,依舊高于消除發生家庭災難性衛生支出國際經驗上限值(20%)。并且,近十年,我國居民人均醫療保健費用也處在上升期,由2013年912元增加到2022年2120元,占比人均消費支出從2012年6.8%上升到2021年8.8%(見圖4)?？梢?個人醫療費用的支出成為繼家庭日常支出之外的第二大支出,加重了我國居民人均生活負擔,嚴重時還會造成家庭災難性的衛生支出,導致因病致貧和因病返貧,基本醫療保障還不足以解除人民群眾疾病醫療的后顧之憂。尤其,對于中低收入人群來說,該群體對醫療服務需求快速增長從而造成醫療服務的“成本膨脹”,醫療保障的單一,又加重了該人群的“醫療焦慮［15]”。同時,對于高收入者而言,在同等情況下,其醫療服務的利用會更高,實際獲得保險補償金額更多,身體健康狀況就會更好,最終導致高、低收入人群在個人醫療費用支出的不公平,甚至造成健康狀況的貧富差距。群體間保障水平不公平問題持續存在,會更容易激化我國當前人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分的發展之間的矛盾。

圖3 2017～2021年我國衛生費用支出情況

圖4 2013～2022 年我國居民人均醫療保健占比變化趨勢

3.3 大病醫療費用不能充分保障

基于國情,我國的基本醫療保障在保障范圍和保障水平方面,堅持“?；尽钡倪m度原則,進一步保障重特大疾病及罕見病仍面臨重大的挑戰。重特大疾病及罕見病通常需要長期治療或終身治療,疼痛和傷殘不僅降低了患者的勞動能力和生活質量,而且診療疾病的醫療費用極其昂貴。因此,有重特大疾病、罕見病的患者及其家庭頻頻發生“因病致貧、因病返貧”。2016年國務院扶貧辦在對貧困人口進行調查統計時發現,我國因病致貧、因病返貧的人口就占我國7000萬貧困人口的42%,全國7.4%的人口因自負高昂的醫療費用而生活在貧困線之下［16]。隨著我國基本醫保制度的不斷完善,大病保險和醫療救助的補償,確實減輕了病患家庭的醫療支出。但并未根本改觀,像癌癥、心血管疾病、糖尿病等大病和慢性病的基本醫療保障還不充分,有些特大疾病的高額醫療及藥品的費用支出也不在保障范圍內,個人必須承擔遠超過支付能力的醫療費用。而對于罕見病患者及家庭而言,應起到主要保障功能的大病保險,卻“因城鄉居民醫療保險制度只報銷政策范圍內‘三個目錄’內的費用,而被排除在大病保險之外［17]”。僅靠基本醫療保障及醫療救助對減輕罕見病家庭的經濟困難實屬杯水車薪,患者家庭減貧強度和減貧深度的效果微乎其微,罕見病患者及其家庭仍然需要勉強承受無法負荷的災難性醫療支出。

4 功能與能力匹配視角下基本醫療保障高質量發展路徑

綜上所述,我國基本醫療保障存在功能與能力不匹配的問題,一方面體現在保障功能過大,如人口老齡化加速、人民健康新需求、突發公共衛生事件考驗要求擴大醫療保障功能;另一方面體現在保障能力不足,如基金壓力過大、個人支出過重和大病保障不足限制醫療保障能力。功能與能力不匹配必然導致基本醫療保障的可持續發展難題,進而造成醫療保障高質量發展障礙。破解功能與能力不匹配的問題,主要有三條途徑,一是縮小基本醫療保障制度的功能,將其功能鎖定在“?；尽鄙?將非基本的保障功能交由其他醫療保障制度承擔,在履行保障功能上“到位不越位”;二是提高基本醫療保障制度的能力,在“開源節流”上下功夫,在“開源”方面提高籌資水平和優化籌資結構,在“節流”方面改革支付方式和提高支付比例;三是完善多層次的醫療保障體系,最終形成共建醫療保障、共治疾病風險、共享健康中國的醫療保障治理新格局［18]。

本文認為,破解基本醫療保障功能與能力不匹配問題三條途徑不能三選其一,而應三管齊下,形成協同治理的局面,一方面從“源頭”縮小基本醫療保障制度的功能,另一方面從“終端”提高基本醫療保障制度的能力,再一方面從“外面”尋求其他醫療保障制度的幫助。這三條路徑協同治理,便是全面深化醫療保障制度改革的“1+4+2”框架(見圖5)。

圖5 功能與能力匹配視角下基本醫療保障高質量發展路徑

4.1 “1”的體系

“1”是全面建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。在多層次醫療保障體系中,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助既可以分擔基本醫療保險保障范圍“內”的醫療衛生費用,例如基本醫療保險起付線以下的部分、封頂線以上的部分、報銷比例以外的部分;還可以分擔基本醫療保險保障范圍“外”的醫療服務費用,例如基本醫療保險不能報銷的藥品、器材和診療服務。因此,五大醫療保障制度不僅是基本醫療保險的補充,而且也是基本醫療保險的協同［19]。要切實解決基本醫療保障功能與能力不匹配的問題,要發揮五大醫療保障制度對基本醫療保險制度的補充功能,不但在基本醫療服務領域分擔醫療衛生費用的,也要在特需醫療服務領域分擔醫療衛生費用。

4.2 “4”的制度

“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制［20]。其中,籌資運行是醫療保障基金的“進口”環節,待遇保障、醫保支付是醫療保障基金的“出口”環節;基金監管是醫療保障基金的“治理”環節。要破解基本醫療保險保障功能與保障能力的不匹配問題,必須“三管齊下”。

(1)擴大醫療保障基金“進口”,既可以通過提高參保率的途徑讓越來越多的基金流入“保險池”,也可以通過提高籌資水平和優化籌資結構的途徑讓越來越多的基金流入“保險池”,池子變大了,抗風險的能力也就提高了。

(2)要控制醫療保障基金的“出口”,醫療保險基金有兩個出口,分別是醫保待遇和醫保支付,醫保待遇是給醫療保險參保人報銷的醫療費用,醫保支付是給醫療服務機構支付的醫療費用。參保人的過度需求和醫療衛生機構的過度醫療都是導致醫療費用不合理上漲的根本原因［21]:控制過度需求的關鍵是醫療保險免賠率設計,即起付線、封底線和報銷比例設置在保障醫保權益和控制醫療費用的均衡點上;控制過度醫療的關鍵是醫療保險支付方式設計,即將后付費方式轉變為預付費方式,具體辦法是對基層醫療衛生機構采取按人口付費方式、對醫院住院采取按病種付費方式、對醫療聯合體采取按總額預付費方式。

(3)優化醫療保險基金的“治理”,既治理醫療保險參保環節的逆向選擇,還治理醫療服務需求環節的道德風險,更要治理醫療服務提供環節的道德風險。逆向選擇是指低疾病風險者拒保和高疾病風險者參保的逆向行為［22],治理醫療保險參保環節逆向選擇的主要手段是強制參?；蛘T導參保,初級目標是提高醫療保障覆蓋面,根本目標是實現參保人群的互助共濟;需求道德風險是指參保群眾因為醫療費用報銷而引發的過度醫療需求行為(如無病也看、小病大看、輕病重看),治理醫療需求道德風險的手段是免賠率設計,一邊目標是規范醫療需求行為,另一邊目標保障患者健康權益;供給求道德風險是指醫療機構因為醫療費用補償而引發的過度醫療服務行為(如無病也治、小病大治、輕病重治),治理醫療供給道德風險的手段是支付方式改革,初級目標是規范醫療服務行為,根本目標是實現醫療資源優化配置。

4.3 “2”的支撐

“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障公共服務兩個支撐。

(1)協同推進醫藥服務供給側改革。所謂“醫藥服務”是一個宏觀概念,既包括醫療服務,也包括藥物服務。因此,協同推進醫藥服務供給側改革,既包括協同推進醫療保障與藥物服務體系的聯動改革,也包括協同推進醫療保障與醫療服務體系的聯動改革。協同推進醫保與醫療、醫保的聯動改革就是“三醫”聯動改革,三醫聯動改革是我國醫藥衛生體制改革的根本途徑［23]。無論是協同推進醫保與醫藥的聯動改革,還是協同推進醫保與醫療的聯動改革,都需要解決控制費用、擴大可及和提高質量三個問題,控制費用旨在解決人民群眾“看病貴”的問題,擴大可及旨在解決人民群眾“看病難”,提高質量旨在實現人民群眾“看好病”的目標。從控制費用上看,醫療保障作為政府和市場之外的第三方,控制藥物費用的主要手段是控制集中招標采購價格和降低醫藥服務價格,控制醫療費用的主要手段是付費方式和結算機制;從擴大可及上看,醫療保障作為政府和市場之外的第三方,提高藥物可及的主要手段是擴大集中招標采購的范圍和調整醫藥服務價格;從提高質量上看,醫療保障作為政府和市場之外的第三方,提高醫藥服務質量的主要手段是監管集中招標采購的對象和優化醫藥服務價格。

(2)優化醫療保障公共服務。按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)設計,完善醫藥服務供給和醫療保障公共服務是醫療保障體系的兩個支撐,但兩者支撐的對象是不同的,支撐的途徑也不同的。從支撐的對象上看,完善醫藥服務供給支撐的是醫藥服務“供方”,又稱“醫方”;完善醫療保障公共服務支撐的是醫藥服務“需方”,又稱“患方”。從支撐的途徑上看,完善醫藥服務供給支撐“醫方”的機制是購買服務,需要解決“買什么”“買多少”“多少錢”“怎么買”等問題;完善醫療保障公共服務支撐“患方”的途徑是經辦服務,保前需要解決的是“承?！钡膯栴},保后需要解決的是“理賠”的問題。因此,醫療保障公共服務實際上是為患者提供經辦服務。經辦服務的前端是“承?！?目標是擴大保障范圍,辦法是解決參保群眾的“逆向選擇”;經辦服務的后端是“理賠”,目標是調適保障水平,依據是防范參保群眾的“道德風險”。要優化醫療保障公共服務必須解決三個問題,一是“誰來”提供醫療保障公共服務的問題?《意見》提出兩種思路,宏觀思路是“引入社會力量參與經辦服務”,探索建立共建共治共享的醫保治理格局;微觀思路是“加強經辦服務隊伍建設”,打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。二是提供“什么”醫療保障公共服務的問題?《意見》提出兩種思路,承保方面“做好參保和醫保關系跨地區轉移接續”,核保方面“加快完善異地就醫直接結算服務”。三是提供“如何”醫療保障公共服務的問題?《意見》提出的主要思路是優化醫療保障經辦流程,提供“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,最大程度降低參?；颊叩慕灰壮杀?。

可見,“1+4+2”框架是醫療保障全面深化改革的頂層設計,是解決醫療保障功能與能力不匹配的有力途徑。它既是全面深化醫療保障制度改革的主要思路,也是推進基本醫療保障可持續發展的可行路徑,也是推進基本醫療保障高質量發展的制度框架。