不同營養指標對老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的預測價值

李佳佳 王梅 武長美 耿蘭

胃腸道腫瘤是臨床上常見的疾病,其發病率和死亡率均逐年增加,發病峰值年齡在60～79歲[1]。老年胃腸道腫瘤病人的主要治療手段仍以外科手術為主。張亞娟等[2]的研究顯示,老年結直腸癌腸造口病人術后衰弱的發生率高達92.2%。衰弱導致病人術后并發癥增加、再入院風險增加、獨立性喪失甚至死亡[3-5],嚴重危害老年病人的生命安全。研究表明,營養不良是衰弱的獨立危險因素[6-7],術前進行營養評估并干預營養狀態可預防、延緩甚至逆轉病人的衰弱狀態[8]。目前可通過化驗指標、營養指數、營養相關量表、人體成分等多種方式評估病人的營養狀態。本研究探討術前不同營養狀態評估方法包括老年營養風險指數(geriatric nutritional risk index,GNRI) 、預后營養指數(prognostic nutritional index,PNI)、Hb、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、營養風險篩查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)對老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的預測價值,旨在為臨床促進老年胃腸道腫瘤病人術后康復提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年12月至2022年7月收治在安徽醫科大學第一附屬醫院外科病房的老年胃腸道腫瘤手術病人為研究對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)腫瘤病理性質為惡性;(3)行根治性手術治療;(4)具有一定理解表達能力,能夠看懂或聽懂問卷內容;(5)知情同意并自愿參與本研究。排除標準:無法進行術后隨訪者。最終納入符合標準的病人共 315 例,年齡60～87歲,平均(70.04±6.07) 歲。本研究通過安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準同意(PJ20220652)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:包括人口學資料、疾病資料和營養相關資料。人口學資料包括年齡、性別、文化程度、基礎病(高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心臟病)、BMI;疾病資料包括術前是否衰弱、腫瘤位置、手術方式、病理分期;營養相關資料包括 GNRI、PNI、Hb、ALB、NRS2002。NRS2002包含疾病嚴重程度評分、營養狀況受損評分和年齡評分 3 個方面,總分0～7分[9]。術前 3 d收集所有手術病人的人口學資料、術前衰弱情況和營養指標相關資料,采集空腹外周靜脈血,應用全自動血液細胞分析儀測定血常規和血生化指標,并計算 GNRI 和 PNI。GNRI=1.489×ALB(g/L)+41.7×[體質量(kg)/理想質量(kg)],男性理想體質量(kg)=身高(cm)-105,女性理想體質量(kg)=身高(cm)-100,當體質量大于理想體質量時,體質量/理想質量按1計算。PNI=ALB(g/L)+5×淋巴細胞計數(×109/L)。其他資料通過電子病歷獲取。

1.2.2 衰弱評估與分組:采用中文版Tilburg衰弱量表調查病人術前、術后衰弱狀態。該量表包括軀體、心理、社會衰弱3個維度,共15個條目,采用二分類計分,總分0～15分,≥5分為衰弱[10]。參考相關文獻[2]并考慮病人術后身體恢復情況,本研究在術后第 5 天收集病人的術后衰弱得分。得分≥5分為衰弱組(n=180),<5分為非衰弱組(n=135)。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 衰弱組和非衰弱組病人年齡、BMI、術前衰弱、腫瘤位置、手術方式、病理分期、GNRI、PNI、Hb、ALB、NRS2002比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n,%)

2.2 術后衰弱影響因素的二元 Logistic回歸分析 以術后是否發生衰弱(賦值:否=0,是=1) 為因變量,單因素分析中P<0.05的11個指標為自變量,納入二元 Logistic 回歸分析中。自變量賦值情況為:年齡(60～69歲=1,70～79歲=2,80～89歲=3)、術前衰弱(否=0,是=1)、腫瘤位置(胃部=1,腸道=2)、手術方式(腹腔鏡=1,開腹=2,腹腔鏡中轉開腹=3,機器人輔助腹腔鏡下=4)、病理分期(Ⅰ～Ⅱ期=1,Ⅲ～Ⅳ期=2),其余自變量以實測值賦值。由于自變量ALB和GNRI、PNI間存在共線性,故采用逐步回歸進行建模分析,以消除自變量間的多重共線性[11]。向前逐步回歸分析結果顯示,腫瘤位置、GNRI、Hb、NRS2002是老年胃腸道腫瘤病人發生術后衰弱的獨立影響因素。這4個自變量共解釋了術后衰弱總變異的55.3%,Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗模型擬合良好(χ2=7.431,P=0.491)。見表2。

表2 老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱影響因素的Logistic回歸分析

2.3 營養指標對老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的預測價值 繪制不同營養指標預測老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的 ROC 曲線,結果顯示,GNRI、Hb、NRS2002預測老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的 AUC 分別為0.827(95%CI:0.781～0.867)、0.767(95%CI:0.717～0.813)、0.699(95%CI:0.645～0.749),最佳截斷值分別為 101.16 分、125.00 g/L、2.50分,見表3。DeLong 非參數檢驗結果顯示,GNRI與Hb的AUC差值為 0.060,差異有統計學意義(Z=2.112,P=0.035);GNRI與NRS2002的AUC 差值為 0.128,差異有統計學意義(Z=3.665,P<0.001);Hb與NRS2002的AUC差值為0.068,差異無統計學意義(Z=1.910,P=0.056)。

表3 不同營養指標對老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的預測價值

3 討論

營養不良和衰弱是臨床上常見的老年綜合征,二者密切相關。老年胃腸道腫瘤病人由于病變部位在消化系統,胃腸道因長期炎癥、潰瘍等病因導致病理生理學改變,影響食物消化吸收,另外腫瘤的占位效應導致病人食物攝入不足。同時,腫瘤使病人處在高代謝、高分解、低合成的新陳代謝障礙狀態,蛋白質消耗增加,腫瘤細胞自身也會分泌細胞因子如腫瘤壞死因子-α,對機體代謝分解產生負面影響,多重作用導致老年病人術前營養不良的發生。而術前營養不良導致蛋白質合成降低和肌肉分解代謝增加,病人出現身體疲勞、肌肉質量和耐力下降[12],這些都是衰弱的重要組成部分。同時手術作為一種有創的治療方式,手術損傷引起應激反應,刺激生理需求,打破了軀體穩態和應激之間的平衡,促使術后衰弱的發生。但目前營養評估方式眾多,尚未統一,故本研究應用臨床上常見的營養指標評估老年胃腸道腫瘤病人術前營養狀態,并探討不同營養指標對術后衰弱的預測價值。

GNRI是一種客觀、簡單的針對老年人的營養篩查方法[13]。該方法僅基于性別、身高、體質量和ALB等客觀指標來評估病人的營養狀況,可由非專業人員快速實施。GNRI 已被證實可有效預測老年胃腸道腫瘤病人術后不良結果,包括術后并發癥[14]、總生存期[15]。但關于 GNRI 和衰弱之間關系的證據較少。Zhao等[16]對≥70歲的老年住院病人的研究顯示,GNRI評估的營養不良與衰弱的發生顯著相關,與本研究結果一致。ALB是臨床上常用的評估營養不良的血生化指標。Nakao等[17]對老年結直腸癌病人的研究顯示,低ALB與衰弱發生風險增加有關。然而,ALB水平容易受肝腎功能的影響,是否可以成為預測衰弱的敏感和特異的營養指標,仍需要進一步研究。此外,有研究顯示,結合了ALB和體質量的GNRI在肌少癥中的診斷價值高于單獨的ALB,而肌少癥與衰弱密切相關[18]。本研究顯示, GNRI可能比ALB能更好地預測衰弱的發生。

PNI已被證明是老年惡性腫瘤病人術后不良結局的重要預測因素[19]。Cadwell等[20]的研究顯示,PNI與老年腫瘤手術病人的衰弱無關,與本研究結果一致?？赡苁且驗镻NI不僅是營養指標,也是炎癥指標,炎癥在營養不良的病理生理學中起著重要作用,并且,由炎癥引起的血液標志物濃度的增加可能導致營養不良的漏診[21]。

NRS2002是一種應用簡單、可重復評估、且對不良結局有較好的預測作用的營養風險篩查工具[22-23]。Zhang等[24]研究顯示,NRS2002與老年消化道腫瘤病人衰弱呈顯著正相關,與本研究結果一致。但NRS2002可能不是篩查老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的理想工具,NRS2002在預測術后衰弱中表現出較好的敏感度(85.56%)和較差的特異度(44.44%)。商娜等[25]研究顯示,NRS2002對急診老年病人衰弱的預測能力最強,其敏感度和特異度分別為 86.6%、69.1%,高于本研究結果,可能是由于研究對象不同所導致的。

Hb是血常規中常見的用于診斷病人是否貧血的營養指標,低Hb導致組織氧合減弱,可引發各種癥狀,如疲勞、無力和身體損傷加重,貧血癥狀與衰弱相關癥狀高度相關。Hb已被多項研究證實是衰弱的生物標志物[26-27]。本研究結果顯示,Hb預測術后衰弱的 AUC為0.767,可能是因為低Hb與自我報告的身體活動和肌肉力量的下降有關,導致衰弱的發生。因此,在臨床工作中,對于貧血的老年胃腸道腫瘤病人,應在術前進行營養干預,改善病人的營養狀況,預防和減少術后衰弱的發生。

綜上所述,GNRI、Hb、NRS2002 評估可有效預測老年胃腸道腫瘤病人術后衰弱的發生,其中GNRI的預測能力最強。在臨床實踐工作中,應用GNRI這種簡單、客觀且容易獲得的指標來評估術前營養狀態,有助于臨床醫生快速判斷術后可能發生衰弱的病人,并進行干預,以改善病人不良結局。