基于全面質量管理理論視角探析DRG 支付模式下醫院感染防控實施路徑

黃奉毅 付顯芬 李小榮 冉茂林 冉紅芬 高佳佳

醫療保障是解除疾病醫療后顧之憂和提高全民健康素質的重大民生保障制度，傳統的項目付費方式執行相對簡單，存在不少弊端[1]。我國于20世紀80 年代末開始初步探索疾病診斷相關分組（DRG）的支付模式。2021 年，國家醫療保障局印發了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確要求到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，DRG 付費將是大勢所趨。DRG 支付模式下，醫保部門為了控制“過度醫療和無效醫療”，醫院感染導致的額外費用醫保將不予支付，醫院為了向“價值醫療要效益”，只能提質增效降本[2]。作者嘗試從全面質量管理理論視角出發，探索“DRG”和“醫院感染”這對矛盾體，嘗試構建DRG 支付模式下的感染防控技術路線，建立提升院感管理效率與效果的長效機制，對新醫保政策下醫院感染防控理論予以豐富和發展。

1 醫院感染防控引入全面質量管理理論的價值意蘊

1.1 全員參與有助于實現人人都是院感實踐者的理念做好醫院感染防控工作是保障醫療質量與安全的底線要求，醫院感染管理科和臨床醫技科室是兩個核心，但院感質量管理不僅是院感管理專職人員和臨床醫務人員的事，還需要清潔工、護工、醫廢回收工等第三方工作人員，甚至醫院行政后勤等部門共同參與。在全員參與的背景下，增強參與感、認同感，更好地融入醫院感染防控工作，為提高院感質量而共同努力，真正實現人人都是感控實踐者的理念。

1.2 全過程跟蹤有助于院感措施在診療護理環節的落地醫院感染防控措施的落實體現在整個診療過程中，從患者入院開始的咳嗽禮儀宣教、口罩佩戴，再到入院后診療護理中的無菌操作措施、手衛生、環境清潔消毒、多重耐藥菌管理、醫廢處置，以及患者出院后的終末消毒、隨訪等全過程追蹤，助力院感防控措施在各個環節真正落地。

1.3 全方位評價有助于院感理念與實踐環節的有機融合醫院感染防控工作既包括理論知識，又包括實踐操作技能。想要全方位評價院感防控工作，就要評價院感規章制度、理論、實踐、操作等各方面，既有院感制度、規范、指南等院感知識培訓，又有院感預案流程，技能操作的考核，讓院感理念和實踐做到有機融合。

2 醫院感染對DRG 指標影響

醫院感染是患者安全的主要威脅之一，輕則延長住院時間，重則導致患者死亡，是產生額外醫療費用和住院天數增加的重要因素，也是醫院管理的重點和難點[3]。醫保部門從服務能力、服務效率、服務質量三個維度評價DRG 指標。若患者住院期間發生醫院感染將增加患者住院時間和治療總費用，從而降低床位周轉率，增加時間成本，造成醫院乃至社會的資源消耗，進而影響對醫院及主管醫生的評價，增加醫患矛盾。

荷蘭一項回顧性調查，對結腸切除術、乳房切除術和全髖關節置換術后醫院感染的經濟負擔進行了評估，結果顯示總費用高達3 960 萬歐元[4]。美國每年發生醫院感染超過200 萬例，導致增加了40 億美元的額外費用和8 萬死亡病例。英國估計每年發生10 萬例醫院感染，造成5 000 例死亡病例，額外支出16 億歐元[5]。澳大利亞每年約有16.5萬人發生醫院感染[6]。美國醫療保險和醫療補助中心服務（CMS）率先設計并采用了針對性的金融抑制政策，從2008 年開始，CMS 對可預防的特定醫院感染病種停止報銷[7]。

我國每年因發生醫院感染而造成的直接經濟損失已超過100 億元，導致醫療總費用增加70%，醫院感染導致經濟負擔顯著加重[8]。有數據顯示，DRG 支付模式下醫院感染患者的時間消耗系數、費用消耗系數、總費用、自費費用及住院日明顯高于非醫院感染患者。新的醫保模式將從之前的“項目后付費”轉向“預付制”，而醫院感染導致的額外費用醫保將不予支付。

3 DRG 支付模式下醫院感染防控的機遇與挑戰

3.1 機遇深化醫保支付方式是醫療保障高質量發展的必然要求，DRG 支付方式將是大勢所趨[9]。醫院感染關系到患者安全和醫療質量安全，一旦發生將給患者及醫院帶來不同程度的損失，如延長住院時間、增加費用、增加死亡風險等。DRG 支付模式下，按項目轉向和疾病相關分組支付，因醫院感染導致的額外費用將不予支付，必定引起醫院及臨床科室的高度關注，主動尋求與醫院感染監控專職人員的協作，規范醫務人員院感行為，降低醫院感染發病率，從而縮短患者住院天數，減少住院費用。這樣反向促進了醫院感染防控的力度，規范醫務人員院感行為，重視感染防控工作，提升醫療服務的質量和效率，有效控制醫院成本，實現院感防控帶來經濟效益。

3.2 挑戰DRG 支付模式下，由于臨床需要醫院感染監控專職人員更多的協作，而院感專職人員也需要和行政后勤科室人員更多的協作，多學科協作明顯增加。如：基于DRG 支付模式下醫院感染患者費用分析，對比分析醫院感染患者和非醫院感染患者費用及醫院支出數據差異。這對院感工作人員綜合能力要求越來越高，要求專業能力和管理能力雙提升。醫務人員必須轉變醫院感染防控觀念，由“被動院感”向“主動院感”轉變，由“要我做”向“我要做”轉變。

4 DRG 支付模式下醫院感染防控實施路徑

全面質量管理理論（TQM）是20 世紀60 年代提出的一種現代管理論理模式，以質量為核心，強調“全員、全過程、全方位”理念，DRG 支付模式背景下，我們依據此理念構建的醫院感染防控實施路徑如圖1。

圖1 DRG 支付模式下基于全面質量管理的醫院感染防控實施路徑

4.1“臨床為導向”的全員院感院感工作需要醫院全體人員的共同參與，無論是院領導、行政后勤人員，還是臨床醫生、護士，實習生、規培生，護工、清潔工等第三方工作人員，都應強化院感質量意識，并將質量意識內化為自覺行動。院感措施執行體現在日常診療執業活動中，DRG 支付模式下，臨床醫務人員發揮著主導作用，開展診療活動就要遵從院感管理要求，落實防范措施。

4.1.1 加強領導，完善院感分級管理制度 DRG 支付模式下，更需建立層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效的院感三級管理組織體系。醫院結合本機構規模和診療活動實際，配置數量充足、結構合理的院感專職人員，臨床醫技科室組建院感管理小組。各層級、多學科、多部門協作，充分發揮感控小組、院感兼職人員和醫務人員自我管理作用，有效開展院感工作，讓“人人都是院感實踐者”的理念深入到每個醫務人員心中，并融入到診療活動中[10]。

4.1.2 開展全員培訓督導，全面提升院感意識和能力水平 DRG 付費下，DRG 相關指標如手術后感染率、平均住院日、抗菌藥物使用都與院感有關，與全員院感意識有關，因此做好感染防控，可助力醫院服務效率的提升。建立全員培訓制度，定期開展院感法律法規、知識和技能專項培訓。培訓對象覆蓋醫療機構全體工作人員，培訓內容針對不同崗位特點設定，組織培訓效果考核，并與職稱晉升、績效分配、評優評先等掛鉤。醫院將院感工作作為“一票否決”項納入醫務人員職稱晉升、評優評先中。臨床醫技科室組織自查，職能科室定期督查，對督查發現的薄弱環節及風險隱患，建立臺賬，立即整改，促進院感水平的持續提升。

4.2 “重點環節為抓手”的全過程院感院感質量監控應貫穿于診療護理活動全過程，即對診療護理實施前、實施中和實施后的全過程進行培訓、督查、分析、反饋，形成一個閉環式的院感管理模式。

4.2.1 診療護理實施前 在醫院層面，應就DRG 指標評價維度及時出臺院感質量管理與監控制度，醫院感染管理科根據國家發布的院感相關制度、規范、指南、標準結合醫院實際制定相關制度，經醫院感染管理委員會審議后正式頒布。在科室層面，各臨床科室主任結合本病區醫院感染防控工作特點，如醫院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染等，制定符合?？铺攸c的醫院感染管理制度、措施及流程，并落實在診療護理活動中。

4.2.2 診療護理實施中 診療護理實施過程就是落實院感措施的環節，DRG 付費模式下，醫務人員自我監督和管理意識的強化必須實施在各個診療護理環節中。如手衛生、隔離、環境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射、血管內導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎，導尿管相關尿路感染、手術部位感染等“三管一部”以及多重耐藥菌感染預防與控制等措施，不同的主體從各自不同的視角側重落實，對共性問題重點關注，及時進行整改。

4.2.3 診療護理實施后 通過醫院感染實時監控系統、DRG 信息管理系統，對醫院感染和DRG 相關指標數據進行預警、匯總分析，細化到每個科室、每位管床醫師的醫院感染指標和融合DRG 數據后的指標。對于手術患者根據有無植入物進行出院后追蹤隨訪其有無術后感染情況，基于日常督查和醫院感染監測數據匯總分析，發現問題，擬定改進措施，落實持續改進。

4.3 “多維度介導”的全方位院感基于全面質量管理理論的要求，DRG 支付模式下，院感路徑不僅要多層次的全員參與以及多環節的全過程進行，而且還要多維度的全方位開展。其主要體現在制度流程、培訓考核、數據監測、督導改進、文化建設等五個方面。

4.3.1 制度流程 為了提升醫療技術水平，醫院鼓勵科室開展新的技術項目，對于引入的新技術是否會增加患者感染的風險，新的消毒劑和消毒設備是否合格，院感要提供感染防控的技術指導。這需要實行以預防為主的院感風險評估制度，根據需要在國家發布的制度、流程、規范上制定適應DRG 支付模式下的制度流程。

4.3.2 培訓考核 DRG 支付模式下，院感培訓既包括認識、理論知識的培訓，又包括相關操作技能的培訓；既包括臨床、醫技科室人員的培訓，還包括院感專職人員的培訓。把新的醫保支付政策作為院感與臨床的切入點，管理與技術并重，專業與管理并重，兼顧業務與管理的平衡。建立DRG 支付模式下臨床主導的院感培訓，樹立院感“會賺錢”理念，把院感措施融入臨床路徑、單病種付費的診療護理環節中，并將融合DRG 指標的院感數據納入考核。

4.3.3 數據監測 DRG 付費實施前，在ICU 患者“三管”監測時，常結合臨床病情危險程度對“三管”感染發生率進行校正，以便進行同院不同科室或不同醫院間“三管”發生率比較。DRG 實施后，其指標中的病例組合指數（CMI）代表了治療病例的技術難度水平（深度指標）、消耗的醫療資源情況、醫療技術難度水平?？筛鶕﨏MI 值調整醫院感染、多重耐藥菌感染、血管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染發病率等。建立基于DRG 指標的數據-分析-問題-措施的監測路徑，這樣監測數據更有可比性。

4.3.4 督導改進 DRG 支付模式下，降低成本、提升效率、提升醫院競爭力顯得非常重要，避免或減少患者感染或并發癥發生，可以縮短患者住院天數，提高床位周轉率。院感督導需做好事先、事中、事后全流程管理。如術前皮膚準備、抗生素的使用、血糖控制、快速康復、無菌操作、消毒隔離、減少術前住院等待時間可以減少醫院感染發生率，同時也可以減少平均住院時間。通過督導，發現問題，建立整改措施，落實PDCA 持續改進。

4.3.5 文化建設 院感文化是醫務人員將院感理念與診療活動融為一體，無需提醒，自覺地執行院感規范、標準、措施的行為[11]。DRG 支付模式下，院感文化建設能有效推動院感工作的開展，主要體現在營造氛圍和健康促進。在診療護理活動中融入院感防控的內容和細節，如在洗手池旁張貼洗手圖以做好手衛生的提醒、多耐藥患者物品準備、隔離標識的張貼和患者宣教等。

5 結語

做好院感防控工作是保障醫療質量和安全的底線，醫務人員是院感的踐行者，把院感措施融入診療全過程、全環節、全要素中，踐行人人都是院感實踐者理念，這與TQM“全員、全過程、全方位”的“三全”思想不謀而合[9]。以TQM 為基點，聚焦DRG支付模式下醫院感染面臨的機遇與挑戰，探索DRG付費模式下醫院感染防控實施路徑，實現感染防控助力效率提升，是對新醫保政策下醫院感染防控理論的豐富和發展。