“諸病通用藥”的體例構建及辨治模式探析

季文達,馬駿,肖正,白敏,楊曉軼,李應存,

(1.甘肅中醫藥大學基礎醫學院,甘肅 蘭州 730000;2.敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室,甘肅 蘭州 730000)

“諸病通用藥”首見于陶弘景《本草經集注》(簡稱《集注》)的序錄當中,原書年久失佚,所幸20世紀初以來,在敦煌和吐魯番先后尋見《集注》的手抄本殘卷。敦煌本《集注》現藏于日本龍谷大學,日本學者渡邊幸三根據文中有“療風通用”等文字,將該部分稱之為“諸病通用藥”[1]?！爸T”泛指眾多、繁多之意,“諸病”實指該專欄中載有的81個病癥;“通用藥”意為某種病癥的主治、通用治療之藥,即“諸病通用藥”專欄將81種疾病與藥物主治之長進行聯系、歸納和總結,創建了“病-藥”的綱目體例?！爸T病通用藥”專欄對醫家臨證的遣方用藥具有較高的指導意義,尤對后世專病專方、專病專藥的臨證辨治模式起到了奠基之功。因此,專欄被收錄在諸多后世本草及方書著作當中,亦或是有所發揮,如《新修本草》《蜀本草》《證類本草》等,并在之前基礎上擴充疾病種類及藥物數量?！肚Ы鹨矸健贰侗静菥V目》則仿“諸病通用藥”體例分別創立了“用藥處方”“百病主治藥”專欄。但由于陶弘景言“諸病通用藥”可“赴急抄撮,不必皆得研究”[2]407而沒有詳述其用,且經年久遠而致后世醫家對此研究甚少,不明其意,現今將其應用于臨床者更是不足齒數。因此,本文從“病-藥”綱目體例結構及藥物組成的角度探其源以明其理,以期結合“諸病通用藥”探索新型的臨床辨治模式,跟進時代發展,針對精準用藥和靶向治療的需求,為后續臨床應用研究發掘新的契機。

1 “諸病通用藥”的體例構建

1.1 以《神農本草經》之“大病之主”為基礎框架

據森立之重輯《神農本草經》“大病之主”原文:“夫大病之主,有中風、傷寒、寒熱、溫瘧、中惡、霍亂、大腹水腫、腸澼下痢、大小便不通……蟲蛇蠱毒所傷。此大略宗兆,其間變動枝葉,各宜依端緒以取之”[3],“大病之主”一詞,森立之解為“天下包羅萬象之病證”[4]121,該段將《神農本草經》中紛繁蕪雜的779種疾病歸為41個代表,這種執簡馭繁的歸納方式是為了更便于指導臨床組方用藥[4]121。

通過比對陶弘景《集注》序錄中的“諸病通用藥”對應病癥,發現與“大病之主”所提及41個病癥出現大面積吻合,吻合率達95.1%。由于《神農本草經》撰寫于東漢時期,相距陶弘景所在的南北朝約有500年。因朝代的更替,醫學的發展,《神農本草經》的病癥名稱與《集注》的“諸病通用藥”中病癥相比有所改變,如“留飲”“癖食”按后世之名改為“痰飲”“宿食”,“中風”“咳逆”“喉痹”名稱分別具化為“中風腳弱”“上氣咳嗽”“喉痹痛”,“堅積、癥瘕”“癭、瘤”分別整合為“積聚癥瘕”“癭瘤”等。但部分病癥可能并非陶氏所處時期的常見或重大病癥,故于“諸病通用藥”中剔除,如“奔豚上氣”“女子帶下”“陰蝕”等,其余病癥可見一致或易名代之,詳見表1。陶氏另擴充了42個病癥,如“賊風攣痛”“口瘡”“火灼”“漆瘡”等,其中23個為外科所涉,占約58.9%,可能因當時戰爭頻發而進行增補[5]。

表1 《神農本草經》“大病之主”與《集注》“諸病通用藥”近似病癥名稱比對

從文本結構來看,陶弘景將《神農本草經》中“大病之主”的病癥作為基礎框架。其中,“諸病通用藥”與“大病之主”病癥名稱完全一致者有25個,名稱有所改動、含義一致者有14個,剔除3個,擴充39個。因需而對其進行了“承、改、刪、補”,并創建了以病名為綱,以具有相同主治、功效的藥物為目的分類形式,構建了“諸病通用藥”的框架。

1.2 以《傷寒雜病論》之方藥為參考

陶氏不僅詳熟張仲景的《傷寒雜病論》,且十分推崇仲景對藥性的理解和認識,于《集注》序錄中言:“惟張仲景一部,最為眾方之祖,又悉依本草”[2]392。根據這一線索,筆者將仲景之方與“諸病通用藥”進行比對,發現《傷寒雜病論》的方劑及常用藥對與《集注》“諸病通用藥”有著大面積的吻合之處。

通過篩選,仲景方與《集注》“諸病通用藥”藥組相對應者有24首(表2)。此外,僅相差1味藥者有28方,例如黃連阿膠湯于“腹澼下利”藥組中缺雞子黃,射干麻黃湯于“上氣咳嗽”藥組中缺大棗一味;“諸病通用藥”的藥組中亦采納了仲景諸多藥對,例如“傷寒”“上氣咳嗽”藥組采納麻黃湯中的“麻黃-杏仁”藥對以宣肺發汗,平喘止咳;“虛勞男女”藥組中采納了桂枝湯中“桂枝-芍藥”藥對以調和營衛;“霍亂”“腹澼下利”“心腹冷痛”藥組中采納四逆湯中的“附子-干姜”藥對以溫陽散寒止痛?？梢娞帐显诰幾爸T病通用藥”時,參考了《傷寒雜病論》中具有針對性的方藥,納入藥組內以治療相關病癥,使得“諸病通用藥”更具備靶向治療的特色。

表2 仲景方與“諸病通用藥”藥物組成比對

1.3 以自身及他醫用藥經驗為擴充

自魏晉以來,吳普、李當之等醫家對《神農本草經》更復增補改動,出現了“或五百九十五,或四百四十一,或三百一十九?；蛉坊祠?冷熱舛錯,草石不分,蟲樹無辨。且所主治,互有多少”[2]382等諸多錯亂。陶氏決定結合自身及魏晉名醫的經驗重新整理《神農本草經》,如《集注》序中言:“以神農本經三品,合三百六十五為主。又進名醫副品,亦三百六十五?！盵2]382另外,陶氏亦廣泛收納民間用藥經驗,如序錄中所舉的例子:“或田舍試驗之法,殊域異識之術,如藕皮散血,起自庖人,牽牛逐水,近出野老;餅店蒜齏,乃是下蛇之藥;路邊地菘,而為金瘡所秘”[2]392,陶氏將《神農本草經》及魏晉名醫、民間效藥進行整合,加以自身用藥經驗和理解,撰寫出了本草學中的里程碑之作,而序中所載的“諸病通用藥”則是陶弘景對中藥理論與應用經驗進一步全面而系統的總結。以“心腹冷痛”藥組為例,基于該藥組于《神農本草經》《集注》中對“心腹”“冷”“痛”所對應詞語進行的檢索(表3),可見《集注》在《神農本草經》的基礎上增添所擴充的臨床用藥經驗,使得對藥物的認識及解析有了進一步的擴展與補充。

表3 “心腹冷痛”藥組于《神農本草經》及《集注》中的相關敘述

“心腹冷痛”藥組中,白芍未提及可療“冷”疾,白術、甘草未提及“痛”癥,礬石更未見相關功效之詞,置于其中為何意呢?筆者認為陶氏實取《傷寒論》中的芍藥甘草附子湯療腹中冷痛,芍藥雖性寒,但其與甘草相配,酸甘化陰,柔痙止痛,與附子相伍以去性取用,增強止痛之功。白術、甘草配人參、干姜,實取理中湯溫中散寒止痛之意,又可兼顧補脾療虛。白礬酸澀,《神農本草經》《集注》述其可療“陰蝕惡瘡”,后世本草著作中補充其可收斂生肌,止血定痛。于現代臨床來說,白礬可修復胃腸黏膜以達止血定痛之功,適用于糜爛性胃炎及胃、十二指腸潰瘍患者,如《中草藥新醫療法資料選編》載:“治慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍:明礬九份,淀粉一份。用冷水做丸……每次二至三錢”[6]。有藥理研究表明白礬具有抗菌消炎、止血、利膽、抗癌等作用[7]。因此,筆者推測白礬治療“心腹冷痛”之疾是陶氏所收集的民間經驗,白礬僅對治療胃腸黏膜糜爛、出血性疼痛效果尤顯,介于當時無相關檢測設備,醫者無法正確認識白礬治療胃腹疼痛的機理,對其治療機制仍有待進一步確認,而未納入功效主治當中,但收錄在了“諸病通用藥”當中供病家、醫者立方擇藥時參考。

2 “諸病通用藥”的臨床應用

2.1 “諸病通用藥”體例構建的臨床意義

陶弘景認為每種疾病皆有諸多證候,辨治應直切疾病的本質,再隨證予藥,如序中言:“案今藥之所主,各止說病之一名。假令中風,中風乃數十種;傷寒證候,亦有廿余條……以本性為根宗,然后配合諸證以和藥耳?！盵2]391每種藥物又可治療十余種病,臨證之時應當取其偏長及主治,如“又按藥性,一物主十余病者,取其偏長為本”[2]390。因此,陶氏以《神農本草經》之“大病之主”為基礎框架,以《傷寒雜病論》之方藥為參考,以自身及他醫用藥經驗為擴充,創建了“諸病通用藥”,將當時具有代表性的病癥與藥物主治之長進行聯系、歸納和總結,創建了“病-藥”的綱目體例。陶弘景歸納、總結病之根源,針對病癥的主要病機,選用具有特定療效的藥物直切病癥的本質。由此可見,對疾病病機把握之精準、用藥之精確是“諸病通用藥”的獨到之處,對醫家臨證遣方用藥皆有較高的指導意義,其體例尤對后世“專病專方”“專病專藥”的臨證辨治模式的發展起到了奠基之功。中醫自來重視專方專藥,如徐靈胎言:“一病必有主方,一方必有主藥?；虿∶?而病因異,或病因同,而病證異,則又各有主方,各有主藥?！盵8]210陶弘景緊切病機,博采眾方,首創“諸病通用藥”體例,緊密圍繞病癥的病機,高度的總結、凝練了眾醫家的用藥經驗,開辟了“專病專方”“專病專藥”的先河,為臨床辨治提供新的組方思路。古今病癥之多,多不勝數,藥物功效之繁,亦包羅萬象,需緊抓病癥的主要病機,藥物的主治專長,臨證立方擇藥之時方能精準用藥,直搗病所。

2.2 “諸病通用藥”的臨床辨治模式

辨證論治是中醫診治的核心要素,“專病專方”“專病專藥”實則也是辨證論治的產物,如陶弘景所言的“以本性為根宗,然后配合諸證以合藥耳”,疾病證候數多,應把握疾病的本性給予方藥,為治病之捷;徐靈胎亦言“千變萬化之中,實有一定不移之法”[8]210,臨證應在萬千變化中尋得“不移之法”,“不移之法”便是在長期辨證施治及經驗總結的基礎上,醫家歸納、凝練出針對某一病癥的特效藥,逐步形成治療某一病癥的專方、專藥。在辨證論治與辨病相結合的基礎上,專病專藥特異性治療是一種新的辨治模式,可很大程度上提高治療的精準性與靶向性[9]。仝小林院士同樣認為:靶向方、靶向藥的臨床應用,是提高療效的關鍵環節,既要把握方藥改變疾病之“態”,也要兼顧疾病的“靶”,在辨證的前提下選用靶向方藥[10]。目前,“諸病通用藥”的研究仍處于空白階段,現有的研究多集中在其源流的探討上[11-13],其獨特的實用性未得到現今醫家的應用,著實令人遺憾。因此,筆者積極摸索其臨床應用辨治模式,以期使其重歸醫家的視野,發揮其靶向治療作用,以提高臨床療效。

2.2.1 以“諸病通用藥”創專方 陶弘景在序中言:“立方之日,或致疑混,復恐單行徑用,赴急抄撮,不必皆得研究[2]407”,若病家、醫家自行擬方用藥,不懂中醫之理,而于本草書籍中任意抄撮,則易導致醫方混亂,無的放矢;又或是只會使用單味藥而難達方效,故陶弘景探析病之根源,配以該病的主治之藥,若病家、醫家可于此專欄便捷地檢取方藥。根據病癥的“諸病通用藥”藥組可直接配伍組建“專方”,由數味特效藥組成的“專方”更具有靶向針對性。臨床應用之時,可依疾病本質的病因以“諸病通用藥”藥組立主方,再隨證加減藥味或增減用量,如李應存教授于臨床中選用“諸病通用藥”中的“心腹冷痛”藥組自擬心腹冷痛方,根據病因治療脾胃虛寒型胃痞、胃痛[14],療效顯著。

2.2.2 擇“諸病通用藥”為佐治 基于辨證與辨病,臨床亦可以對藥的形式將部分“諸病通用藥”應用于臨床,以輔佐主方施治,起到隨證加減、靶向治療之用,藥簡而力宏。如李應存教授治療伴有腸鳴患者時,常佐加腸鳴藥組中的“桔梗-海藻”作為藥對,桔梗色白,為肺之專藥,《集注》言之可治“腸鳴幽幽”[15]164,其味辛苦,辛以開宣,苦以降泄,故桔?？烧{暢肺氣之宣降。大腸者燥金之腑,與肺相表里,故其可宣肺氣通調水道以利大腸之水氣,腸鳴得止?！都ⅰ肥龊Ｔ寰哂兄巍案怪猩舷馒Q,下十二水腫”[15]341“留氣熱結,利小便”[15]341之功,使大腸中的熱結水氣得散解,并隨小便而去,故而腸鳴得愈。桔梗重在調氣,海藻善于利水,兩者相合增益其效。

3 總結

綜上之述,陶弘景以《神農本草經》之“大病之主”為基礎框架,以《傷寒雜病論》之方藥為參考,以自身及他醫用藥經驗為擴充創建了“諸病通用藥”體例,將當時具有代表性的病癥與藥物主治之長進行聯系、歸納和總結,創建了“病-藥”綱目體例。陶弘景創此體例為醫家便于快速掌握藥物的特性與專長,習得臨床用藥之精髓。辨證論治是中醫臨證不可或缺的重要環節,岳美中先生認為“專病專方”與辨證論治乃相輔相成的關系,并提出:“專病專證、專方專藥與辨證論治相結合,才是較有成效與可靠的措施?！盵16]若在辨證、辨病的基礎上結合“諸病通用藥”,將其以“專病專方”“專病專藥”的形式應用于臨床,發揮其精準的靶向治療功用,必將更好地服務于醫者的遣方用藥,這種新的辨治模式對臨床治療有著重要的指導意義。