10例種植體折裂病例的臨床分析

陳 思,陳星霖,馬文杰,楊 萌,童 昕

種植義齒已經成為牙列缺損或牙列缺失的患者重建牙齒、恢復咀嚼功能的一種可靠的修復選擇,臨床數據顯示種植體10年成功率約96.4%[1]。種植失敗在早期多因術后感染或骨結合不佳而出現松動脫落,晚期失敗則與種植體出現機械并發癥以及種植體周圍炎等原因相關。種植體出現機械并發癥的原因主要包括磨牙癥、種植體直徑、咬合負荷、修復方案以及被動就位等。種植體折裂作為一種罕見的機械并發癥,5年和10年的累計發生率分別為0.4%和1.8%[2]。目前關于種植體折裂的臨床分析研究仍然較少,本文通過一系列的種植體折裂病例,就種植體折裂的危險因素和處理方法進行文獻回顧及分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

搜集2018年1月—2022年1月于本院種植科就診、發生種植體折裂、資料完整的10例病例,共計11枚種植體,男6例、女4例,平均年齡(49.10±10.73)歲。隨后對原折裂種植體植入位置、種植系統、種植體直徑和長度、修復方式、種植體折裂類型、種植體周圍骨吸收以及種植后存留的時間等進行統計并對引起種植體折裂的相關原因進行分析(表1)。

表1 10例種植體折裂患者基本信息

1.2 種植體取出過程

常規消毒鋪巾,阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉,沿種植位點牙槽嵴頂切開翻瓣,其中2枚失敗種植體周圍已喪失骨結合,使用拔牙器械直接將種植體取出,徹底清除種植窩內殘余肉芽組織;其余9枚折裂種植體均不松動且部分埋于骨內,微創環鉆緊貼種植體周圍磨除約0.5 mm骨質,深度至種植體根尖1/3處,結合牙挺施加側向力,取出種植體,于骨缺損區植入骨替代材料,覆蓋膠原膜,齦瓣減張后嚴密縫合,6個月后行常規種植手術。

2 結 果

11枚折裂種植體中,1枚Straumann種植體(瑞士),2枚BeGo種植體(德國),其余8枚均為Osstem種植體(韓國)。所有種植體折裂均發生在種植修復完成后,平均使用(51.18±22.20)個月。

從表1可見,6枚種植體折裂發生在上頜,5枚發生在下頜。3枚發生在前牙區,5枚發生在前磨牙區,3枚發生在磨牙區。除4枚為聯冠修復外,其余7枚折裂種植體均為單冠修復。根據李熠等[3]提出的種植體折裂二元臨床分型法,8枚種植體由于頸部抗旋槽內出現裂紋導致種植頸部垂直向折斷,屬于F1型折裂;3枚種植體折斷發生在中央固位螺絲根方水平處,屬于F3型折裂。這11枚折裂種植體均有邊緣骨吸收現象,6枚種植體周圍出現杯狀骨吸收,屬于D2型骨缺損;4枚種植體頸部出現窄骨內袋,屬于D1型骨缺損,1枚種植體周圍骨組織杯狀缺損伴頰側骨吸收,屬于D3型骨缺損。

3 典型病例

病例一:患者男,45歲,右上前牙缺失數年,2018年1月在本院行右上前牙種植手術,于11缺牙區植入1枚Osstem 3.5 mm×11.5 mm種植體,術后影像資料顯示種植體位置良好,7個月后種植體周圍無明顯骨吸收并行螺絲固位單冠修復。2021年11月患者自覺種植牙松動,余無明顯不適,之后自覺松動加重特來復診?？趦葯z查:口腔衛生一般,牙齦探診出血,前牙深覆蓋,11上部結構松動,牙周袋探診深度約6 mm。CBCT示11種植體唇側骨吸收低密度影(圖1)。術前去除種植體上部結構,局麻下沿11牙槽嵴水平切開翻瓣,去凈炎性肉芽組織后可見種植體頸部垂直折斷,唇側斷面至牙槽嵴頂下3 mm(圖2A)。采用微創環鉆去除種植體周圍少量骨質,微創拔牙鉗取出種植體(圖2B～E)。種植窩充分清創后填充骨粉并覆蓋膠原膜,嚴密縫合術創(圖2F～I)。植骨術后6個月復診,見11缺牙區牙槽骨骨量充足,局麻下植入1枚登騰4.0 mm×10 mm種植體,放置愈合基臺,術后全景片示種植位置良好(圖3)。

箭頭示折斷處。

A:種植體頸部折裂;B～E:環切鉆磨除種植體周圍骨質,取出折裂種植體;F～I:種植窩充分清創后填充人工骨粉并覆蓋膠原膜,嚴密縫合術創。

圖3 再次種植后影像資料

病例二:患者男,25歲,右下后牙缺失數年,2016年10月在本院行右下后牙種植手術,種植義齒修復3年后,在2020年12月自覺牙冠松動,口內檢查見44種植冠在位,頰側牙齦退縮,可見種植體螺紋暴露。CBCT示44牙位種植體周圍低密度影(圖4)。術前拆除上部修復體,局麻下切開牙齦翻瓣,見44種植體頰側大量肉芽組織包繞,種植體從根部水平折斷,取出上部折斷種植體后,采用微創環鉆去除種植體根部周圍少量骨質,取出根方折斷種植體,種植窩充分清創后填充骨粉并覆蓋膠原膜,嚴密縫合術創(圖5)。

圖4 術前影像學資料

A～C:44種植體螺紋暴露;D～F:44種植體根部折斷,取出上部折斷種植體;G～I:環切鉆磨除根部種植體周圍骨質,取出折斷種植體;J～L:種植窩充分清創后填充骨粉并覆蓋膠原膜,嚴密縫合術創。

4 討 論

種植體折裂是由于種植體設計或制造中的缺陷、過高的咬合力、上部組件的設計、種植體部位以及種植體附近的骨吸收引起的[4]。Eckert等[5]發現種植體放置后5年內種植體折裂的發生率為0.2%～3.5%。盡管種植體折裂在臨床上較少見,但一旦發生則需要取出折裂種植體后重新種植。因此本文對引起種植體折裂的危險因素進行討論。

4.1 種植體的直徑

Gargallo Albiol等[6]報道的21例折裂的病例中,20例的種植體直徑<3.75 mm,其余病例的種植體直徑為4.0 mm。Sánchez-Pérez等[7]認為種植體直徑<4.0 mm是種植體折裂的危險因素。在我們的病例中觀察到,直徑為3.5 mm、4.1 mm、4.5 mm甚至5.0 mm的種植體均存在折裂病例,窄直徑的種植體構成比36.3%。Srimaneepong等[8]對鈦及鈦合金的扭轉強度、延性及斷裂特性的研究,結果表明直徑5 mm種植體的抗折強度是直徑3.75 mm種植體的3倍,直徑4 mm種植體的抗折能力也比直徑3.75 mm種植體高出30%。Chrcanovic等[9]對44枚折斷種植體進行相關因素分析,發現種植體長度每增加1 mm,折裂率增加22.3%;種植體直徑每增加1 mm,折裂率減少96.9%。鈦鋯合金種植體的出現提高了窄直徑種植體的機械性能[10]。因此在后牙區種植建議選擇直徑較大的種植體,如果牙槽骨寬度不足可選擇鈦鋯合金的窄直徑種植體,避免種植體折斷。

然而,在本研究中,常規直徑種植體折斷構成比高達54.5%,提示我們在后牙區種植設計時,不僅考慮合適的種植體直徑,更需要注意患者對頜牙情況、牙尖斜度以及患者口腔不良習慣,比如習慣性緊咬牙或者夜磨牙癥等情況。Chrcanovic等[11]研究發現,磨牙癥患者的種植體折斷率明顯高于非磨牙癥患者(P=0.001)。由于種植體直接與骨組織形成骨結合,缺乏天然牙的牙周膜,當種植牙受到過大的咬合力時,種植體與基臺連接部位容易產生應力集中,從而出現種植體折裂。為了緩沖磨牙癥患者對種植體施加的過大咬合力,應建議患者佩戴磨牙墊,并且種植體上部結構適當減徑修復。

4.2 種植體連接方式

種植體連接方式可分為內連接、外連接及混合連接。不同的連接方式具有不同的抗旋結構,基臺微動度的增加會給固位螺絲和種植體造成過大負荷,導致種植體折斷[12];此外,內連接方式在種植體頸部的抗旋槽內存在薄弱區,薄弱區域也有可能成為折斷易發生的部位,在窄徑種植體中更明顯[13]。Osstem種植體內部連接結構為11°莫氏錐度和內六角的種植體,最大限度地減少基臺微動度,然而在承擔咬合力時,導致螺絲在連接處失去張力。錐形連接的種植體容易發生種植體頸部折裂[14]。本病例中8枚Osstem種植體頸部折裂或由裂紋延伸至根部導致種植體折斷,其中4枚折裂種植體直徑為3.5 mm,由于3.5 mm直徑的Osstem種植體壁較薄,患者前牙長期受到外力時容易出現種植體折裂。一篇疲勞試驗后種植體基臺斷裂強度的Meta分析表明,鈦和氧化鋯基臺的平均斷裂強度差異無統計學意義[15]。

4.3 種植牙位及修復設計

最早Adell等[16]在15年的觀察中發現,16%種植體折裂出現在上頜骨,4%折裂種植體在下頜骨。有研究稱由于上頜骨牙槽骨相對松軟,容易在承受咬合力后發生骨吸收,從而種植體自身產生更大的杠桿作用,因此上頜似乎更容易發生種植體折斷[17-18]。本系列病例分析表明種植體折裂發生在上頜和下頜差異無統計學意義,但樣本量較小,結果具有局限性。

病例5為無牙頜患者,上頜采用“all on 4”方案進行種植修復,右上第一前磨牙區種植體出現折斷。Chrcanovic等[9]發現放置在前磨牙區域的種植體在所有區域中折裂的比例最高,原因是大多數全牙弓固定修復體主要依靠前磨牙區及前牙區的種植體支持,假體懸臂長期受力從而增加種植體折裂風險。研究表明當單個種植體支持的冠修復體的懸臂超過種植體直徑的2倍時,種植體發生機械并發癥的概率會明顯增高。在上頜種植體支持的固定義齒修復懸臂應≤10 mm,在下頜修復體懸臂應≤15 mm。對于牙列缺失的患者行種植固定修復時,上頜通常植入4～8顆種植體,下頜通常植入4～6顆種植體[17]。

除了咬合負載過大、懸臂梁過長之外,對于單顆牙種植修復時,牙冠形態設計不佳、不利的冠根比例(種植牙冠高度與種植體長度的比值)以及冠高度空間均可能引起種植體機械并發癥的產生[19]。臨床上認為牙槽骨外的牙齒與骨內的牙根的比例最佳為1∶2,增加牙冠長度和非軸向的咬合應力會導致種植體過度負載,增加了種植體折斷的風險。Nissan等[20]研究表明種植冠根比≥1∶1.75,冠高度空間≥15 mm時,容易出現種植體機械并發癥,并且認為冠高度空間的影響更為重要。種植手術時應注意種植體在合適的三維方向和穿出位置,必要時行骨增量手術。尉華杰等[21]認為種植體頸部最薄壁的厚度應>0.3 mm,磨牙區種植盡可能選擇直徑>4.5 mm的植體,若骨量不允許時應考慮增加植體數量,使用聯冠的修復方式。

4.4 種植體折裂與骨吸收的關系

Lee等[22]將種植體折裂分為牙槽嵴以上的種植體水平或垂直折裂(Ⅰ型)、牙槽骨內的種植體垂直折裂(Ⅱ型)、牙槽骨內的種植體水平折裂(Ⅲ型)。李熠等[3]提出種植體折裂的二元分型法,分為頸部垂直折裂(F1)、頸部水平折裂(F2)和深部水平折裂(F3)。骨缺損程度分為無明顯骨吸收或窄骨內袋(D1)、四壁杯狀骨缺損(D2)和杯狀缺損伴頰/舌側骨板缺(D3)。并且發現種植體頸部垂直型折裂(F1)與種植體周圍窄而局限的骨吸收(D1)明顯相關。在本病例中,36.4%(4/11)折裂種植體屬于F1D1型,提示良好的修復體設計及負荷控制可能預防F1D1型種植體折裂的發生。有研究認為種植體負載過大或種植體周圍炎將導致種植體邊緣骨吸收,種植體周圍支持組織減少,從而導致種植體因杠桿作用力過大出現折裂[23-24]。本病例中54.5%(6/11)折裂種植體周圍發生杯狀骨吸收,提示在臨床上需早期預防種植體周圍炎或過度負載等情況。

綜上所述,種植體折裂導致的種植體失敗率很低[25],但在手術前應充分考慮影響種植體折裂的因素,在磨牙和前磨牙區域盡可能使用大直徑種植體。磨牙癥或緊咬牙患者需要佩戴磨牙墊,在種植修復設計時應注意缺牙區冠高度空間以及冠根比例在正常范圍內,懸臂勿過長、種植牙冠適當減徑、適當降低牙尖斜度并且保證修復體完全被動就位。臨床醫生應時刻叮囑患者定期復查,監測種植修復體使用情況,早期干預從而減少種植體折裂的可能。