微創海馬鋼板內固定治療跟骨骨折并發癥的影響因素

羅鷹， 竇偉譽， 吳小杭， 陳璟昆， 彭昌貴， 潘劍英

1 東莞市石碣醫院骨科，廣東 東莞 523290； 2 南方醫科大學第三附屬醫院，廣州 510630

跟骨骨折是所有骨折中的一種罕見情況，約占比例為2%。它通常是由高能軸向創傷引起的。跟骨骨折可以分為關節外骨折和關節內骨折，而關節內骨折是跟骨骨折中最常見的類型，占總跟骨骨折的60%～75%。這種骨折類型可能導致疼痛、慢性僵硬、后足畸形以及殘疾[1]。特別值得注意的是，據報道，跟骨關節內骨折造成的殘疾率約為20%?？紤]到跟骨關節內骨折的復雜性，其治療一直具有挑戰性和爭議性[2]。外側L型切口行切開復位內固定被視為金標準，但并發癥率較高。近年來，經跗骨竇切口復位內固定治療跟骨骨折得到了臨床重視，該入路可以在直視下復位距下關節面，其最大的優點是能減少手術創傷、降低切口并發癥發生率，且對Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者療效與外側L型切口行切開復位內固定相似[3,4]。有研究指出，在外側跗骨竇切口手術基礎上結合海馬型鋼板內固定術，可促進早期康復，療效可靠[5，6]。然而，仍有部分患者出現術后并發癥，原因尚不明確。本研究旨在分析跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術后并發癥的發病率和危險因素，以有針對性地預防并降低并發癥發生率，提高患者的康復率和生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年01 月至2022 年4 月期間在我院及南方醫科大學第三附屬醫院骨外科收治的85 例接受跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療的SandersⅡ、Ⅲ型閉合型跟骨骨折患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準（2021 倫審第1 號），所有患者術前均簽署知情同意書。經影像學標準診斷為閉合型跟骨骨折患者，通過側軸位X 線片、跟骨CT 或三維重建確定為Sanders 分型為Sanders Ⅱ或Ⅲ型?；颊吣挲g大于18歲?；颊卟v資料完整。排除標準：開放型跟骨骨折患者。Sanders Ⅰ或Ⅳ型的患者。不符合納入標準，資料不全或可能影響臨床療效觀察的患者。復合傷和同一肢體多部位骨折的患者。骨性關節炎的患者?；颊叩哪挲g在20～68 歲之間（平均為49.23±10.68 歲），其中男性43 例，女性42 例，Sanders Ⅱ型40 例，SandersⅢ型45 例。所有的患者均為單側骨折，其中左足40例，右足45 例，患者一般資料如表1 所示。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of the patients

1.2 手術方法

患者被安置在普通手術室手術臺上，取側臥位。麻醉方式采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉。跗骨竇切口的操作方法為，切口起自外踝尖下方1.0～1.5 cm處，止于第4 跖骨基底。切開皮膚、皮下組織時，注意游離并將腓腸神經拉向切口下方，牽開腓骨長短肌肌腱及腱鞘。暴露術中破碎跟骨的視野后，應用骨膜剝離子進行復位操作，恢復跟骨關節面至正常解剖位，恢復Gissane 角與B?hler 角，并應用克氏針進行臨時固定[6]。跟據骨形狀將海馬型鋼板（Orthmed 公司，鈦合金）進行塑形，經過骨結節處處切口將海馬型鋼板置入跗骨竇切口，隨后鉆孔、測深，置入適宜長度的螺釘固定。去除臨時固定，生理鹽水沖洗。術后縫合采用Allgower-Donati 式縫合法縫合切口。術后行影像學檢查，觀察骨折復位，鋼板定位。術后，對所有病例患者抬高患肢，并指導患者行適度的患肢功能鍛煉，規范使用抗生素3 d，跟據切口滲血情況及時換藥，防止濕敷料浸泡切口處皮膚。引流48 h 拔管換藥時查看切口如有滲出液，應行細菌培養，選擇抗生素，同時把切口暴露，并行烤燈持續照射以使切口保持干燥。

術后感染是跟骨骨折的常見并發癥。為此，抗生素被廣泛應用。具體抗生素的選擇以及使用時長均取決于感染的嚴重程度和感染的微生物種類。例如，對于革蘭陰性菌引起的感染，可以選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，使用劑量為2.25 g/d，分3 次輸注。若感染嚴重，進行清創手術來清潔感染區域。由于長時間臥床和身體活動減少，患者可能發生DVT。因此，手術前后常規使用抗凝藥物來預防DVT。例如，可以使用低分子量肝素（如艾諾肝素，一般劑量為每日1 次，皮下注射4000 IU）或新型口服抗凝藥（如達比加群，每日兩次，口服150 mg）。術后可能發生創傷后關節炎，造成疼痛和關節功能受限。對此，醫生通常會建議使用非甾體抗炎藥物（例如布洛芬，通常劑量為每日3-4 次，每次200～400 mg）或腎上腺皮質激素（例如強的松，每日1 次，口服5～60 mg）來緩解疼痛和減少炎癥。

1.3 觀察指標以及患者隨訪

記錄指標包括：術中出血量、術后切口并發癥、手術時間、延誤時間、術后B?hler 角、術后患足B?hler 角和健側的差值（DVBA）。所有的患者均進行為期6 個月的隨訪，檢查患者的臨床資料，并進行CT 掃描和X射線檢查。

根據患者的臨床結局將所有患者分為兩組：并發癥組和非并發癥組。非并發癥組的定義如下：患者在術后6 個月內恢復到基線功能水平，能夠重新開始工作和進行日?；顒?，并且沒有因跟骨骨折而需要持續使用鎮痛藥物。并發癥組的定義如下：(1) 出現術后切口并發癥的患者；(2) 骨折并發癥需要再次住院治療的患者；(3) 因跟骨骨折而需要使用助行器并長期使用鎮痛藥物的患者。

1.4 統計分析

在本次研究中，應用SPSS21.0 統計學軟件分析數據，計量資料全部使用（±s）表示，應用獨立樣本t檢驗進行分析，計數資料使用卡方檢驗，等級資料使用秩和檢驗。將單因素分析中差異有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic 回歸分析，跟據患者是否合并并發癥，即“反應變量Y”為“Y=1 無并發癥、Y=2 有并發癥”二分類變量，賦值予以量化，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微創海馬型鋼板內固定治療跟骨骨折術后并發癥發生情況

研究顯示，使用跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的并發癥發生人數為13例，發生率為15.29%。早期并發癥3（3.5%）例，1 例患者出現皮緣壞死，2 例患者出現淺部切口感染。遠期并發癥10（11.7%）例，其中，9 例患者出現創傷后關節炎，1 例患者出現骨折延遲愈合。未出現深層感染、截肢的病例。

2.2 跟骨骨折患者并發癥組與無并發癥組的單因素分析

單因素分析結果顯示，60 歲以上患者并發癥發生率高于60 歲以下患者患者（χ2=9.3797，P=0.0022）；同時吸煙患者并發癥發生率高于非吸煙患者（χ2=5.4941，P=0.0191），Sanders Ⅲ型患者并發癥發生率高于Sanders Ⅱ型患者（χ2=4.6176，P=0.0316）。此外，單因素分析結果顯示，并發癥組與無并發癥組在骨折至手術時間、術后B?hler 角、術后DVBA 方面比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 跟骨骨折患者并發癥組與無并發癥組的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of patients with calcaneal fracture in the complication group versus the non-complication group

2.3 跟骨骨折患者并發癥組與無并發癥組的多因素Logistic 分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示，骨折至手術時間、Sander 分型、術后B?hler 角、術后DVBA 是跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術后并發癥發生的獨立危險因素（表3）。

表3 跟骨骨折患者并發癥組與無并發癥組的多因素Logistic 分析Tab.3 Multi-factor logistic analysis of patients with calcaneal fracture in the complication group versus the non-complication group

2.4 典型病例

40 歲的男性患者因從高處墜落導致右側跟骨骨折（如圖1A、B 所示）。骨折按照Sanders 分類為Ⅲ型（如圖1C、D 所示）。手術采用了改良的跗骨竇切口方法（如圖1E 所示），以切口為中心，向周圍貼著骨膜剝離皮瓣，形成了一個皮瓣隧道，其寬度足以容納海馬型鋼板。在進行腰硬聯合麻醉后，采取了結合海馬型鋼板的跗骨竇切口內固定術（如圖1F、G 所示）。術后的CT 圖像顯示手術效果（如圖1H、I 所示）。一年后的跟蹤訪問顯示，患者的恢復情況良好（如圖1L所示）。

圖1 Sanders Ⅲ型跟骨骨折經跗骨竇切口聯合海馬型鋼板手術前后影像學圖片 A、B: 術前DR 片提示跟骨塌陷骨折，高度丟失 C、D:術前CT 片提示為Sanders 分型為Ⅲ型跟骨骨折 E:跗骨竇改良切口：外踝下2 cm 指向第4 跖骨基底的橫切口 F、G:術后1d 海馬型鋼板固定H、I: 術后CT 圖片L:術后1 年患者恢復情況跟骨前跟關節面暴露復位內固定情況Fig.1 Preoperative and postoperative images of Sanders type III calcaneal fracture via tarsal sinus incision combined with hippocampal plate. A, B: Preoperative DR images showed collapsed calcaneus fracture with significant height loss; C, D: Preoperative CT scans indicated a Sanders type III calcaneal fracture; E:A sinus tarsi approach with a horizontal incision 2 cm below the lateral malleolus towards the base of the fourth metatarsal;F, G: fixation with a calcaneal plate one day postoperatively; H, I: Postoperative CT scans; L: the patient's recovery one year after operation.

3 討論

跟骨骨折常常源于高能損傷，主要形式包括高處墜落和發生機動車事故。這類損傷往往導致受害者在傷后的3～5 年甚至更長時間內不能恢復正常的活動功能。這種長期的功能喪失無疑會對患者的家庭生活帶來巨大的壓力，并對整個社會產生深遠的經濟影響[8,9]。

3.1 跟骨關節內骨折的手術方法爭議

對于跟骨關節內骨折，其手術切口和治療方法的選擇仍然存在許多不確定性和爭議。傳統的治療方式是使用外側L 型切口進行切開復位和內固定。這種方法通過8～10 cm 的L 型切口，充分暴露骨折部位、跟骨關節和跟骨內側壁的骨組織，便于進行直接的縮小和加固固定骨折[10]。然而，外側L 型切口手術的優點在于其能提供充分的視野，使醫生能清晰看到骨折部位，便于直接的復位和固定。但缺點也十分明顯，較大的切口會增加軟組織損傷，可能影響血供，增加感染和皮膚壞死的風險。同時，這種方法的疼痛感也會增加，延長患者的康復時間。

跗骨竇入路是一種創新的微創手術方法，目前已被廣泛應用于移位的關節內跟骨骨折的治療。通過這種方法，可以清晰地看到后關節面外側，后外側骨折塊和部分外側壁。同時，通過跗骨竇切口，可以安置接骨板等內固定物，大大減少了對周圍軟組織血運的損傷，從而降低了手術并發癥的風險。然而，這種方法雖然在減少軟組織損傷方面具有優勢，但是，跗骨竇入路在對于大面積、復雜的骨折碎片處理上可能存在一定的困難，具體的手術操作難度較高。更重要的是，如果固定物放置不恰當，可能會對跟腱和周邊神經產生壓迫，引發新的并發癥。因此，選擇更適合的內固定工具，顯得尤為重要。

海馬型鋼板因其寬度窄、易于置入、對軟組織傷害小的特性，已經成為優選的內固定工具。這些優勢可以有效地維持血供，進一步促進骨折的愈合。預先根據足跟部體表定位，適度折彎海馬鋼板，通過從跟骨結節處作1 cm 小切口向跗骨竇切口置入，操作簡便且效果確切。海馬型鋼板更適合放置在接近關節面的位置，其后的2 個鎖定螺釘孔可直接固定后關節面塌陷骨塊，實現良好的支撐和固定效果，防止后期塌陷。在患者體位方便、手術視野清晰、創傷小、保護良好的血運和神經等優點的基礎上，跗骨竇切口與海馬型鋼板的結合可以實現對于跟骨骨折更為優化的治療。

3.2 結合跗骨竇切口和海馬鋼板的手術效果評估

研究表明，使用跗骨竇切口和海馬型鋼板內固定聯合治療Sanders II、III 型跟骨骨折的效果是顯著的。早期并發癥發生率僅為3.52%（3/85），而遠期并發癥發生率為11.7%（10/85）。相較于其他方法，這種治療手段在早期和遠期并發癥發生率上都表現出較低的比例。此外，術后患者的B?hler 角和DVBA 結果也與其他研究報告的數據相吻合。因此，可以推斷，采用跗骨竇切口與海馬型鋼板內固定聯合治療Sanders II、III 型跟骨骨折，是一個并發癥率較低，具有優越性的手術方式。然而，必須指出的是，盡管這種手術方式具有明顯的優點，但是否適用于所有類型的跟骨骨折，還需要進一步的考察。

3.3 術后并發癥的危險因素分析

我們發現Sanders 分型是影響跗骨竇切口與海馬型鋼板內固定治療Sanders II、III 型跟骨骨折術后并發癥的獨立風險因素。Sanders 分級法能有效評估跟骨關節內骨折的嚴重程度，越高的Sanders 分級，代表損傷程度越嚴重。既往研究已經證明，Sanders 分級與跟骨關節內骨折的長期預后有顯著關聯。

例如，Rao[16]等的研究指出，Sanders 分級能夠預測創傷后關節炎的發生概率。Zeng[17]等的研究表明，對于Sanders II 型骨折，采用跗骨竇切口與海馬型鋼板內固定能夠顯著改善患者的運動功能并降低術后并發癥，但是對于Sanders III 型患者，這種治療手段的優勢并不明顯。這可能是因為，在更復雜的Sanders III 型骨折中，海馬型鋼板的固定能力可能不足以穩定骨折，而且對于跟骨下方骨折以及跟骨結節處骨折嚴重的患者，海馬型鋼板可能不是最佳的選擇。因此，對于Sanders III 型的患者，采用常規鋼板內固定可能會更好地減少并發癥的發生率。

研究結果指出，骨折至手術時間是跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術后并發癥發生的獨立危險因素。與研究結果相一致，Kwon[18]等報道了延遲固定超過2 周，導致使用無論使用經皮外固定方法或還是應用跗骨竇切口內固定方法的傷口并發癥的發生率明顯增加。此外，Alajmi[19]等人的研究結果也指出，對于跗骨竇切口內固定治療方法而言，患者的延遲手術時間和并發癥發生率之間存在著中等程度的正相關性，同時在Cut-off 點為13.5 d 時，延遲手術時間能夠是預測并發癥的發生率（AUC=0.918，P=0.003），靈敏度為100%，特異性為76.5%，95%CI=0.286-1。這一結果可以解釋為，延遲固定增加了使用微創技術治療后準確復位的難度，同時也增加了軟組織攣縮和恢復跟骨解剖結構后的軟組織張力。

研究結果還指出，術后B?hler 角、術后DVBA 是跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術后并發癥發生的獨立危險因素。B?hler角即跟骨結節關節角，是指跟骨結節上緣（跟骨結節與跟骨后關節突的連線）與跟距關節面（跟骨前后關節突連線）之間的夾角，其正常值為25°～40°。臨床上，B?hler 角經常用于評估跟骨關節內骨折嚴重程度，部分學者亦將其用于判斷骨折的預后。結果指出，與無并發癥組相比，并發癥組具有更小的術后B?hler 角以及術后DVBA。術后B?hler 角以及術后DVBA 反應了術后骨折是否實現良好復位。與研究結果相一致，Labronici[18]等人進行的研究顯示，無論選擇哪種治療方法，B?hler 角對于預測患足功能恢復均具有較高價值。同時，大量的研究結果顯示，B?hler 角的恢復對于術后疼痛緩解具有良好的預測價值[20]。因此，在臨床實踐中應該高度重視術后B?hler 角恢復程度，對于術后B?hler 角恢復不佳的患者進行早期預防。

此外，值的注意的是，本研究指出年齡與跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術后并發癥發生無相關性。既往的研究指出，傳統的外側L型切口行切開復位內固定治療50 歲以上患者時，并發癥發病率顯著上升[21,22]。而目前的研究發現，60 歲以上和60 歲以下的患者在通過跗骨竇切口海馬型鋼板內固定治療方法對閉合性關節內跟骨折進行手術固定后的并發癥發生率相似。這些發現表明，60 歲以上的跟骨骨折患者可以安全地通過這種方法進行手術固定。因此，隨著人口老齡化的加劇，跗骨竇切口海馬型鋼板內固定方法具有重要的臨床價值。

3.4 本研究的局限性

本研究的要局限性在于: 首先，研究受到其回顧性研究的固有缺陷的限制，過于依賴以前收集的數據的準確性。第二，研究是單中心研究，這可能會降低我們研究結果的外推有效性。第三，樣本量過少，僅有85 例，因此還需要進一步的長期研究來解決相關問題。