新生兒皮膚護理的最佳證據總結

周雨晴,陳 虹,王李勝

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北武漢 430014

與成年人相比,新生兒皮膚角質層較薄,屏障功能較差,且新生兒體表面積大,通過皮膚丟失的水分較成年人多,皮膚吸收藥物的量大、速度快,藥物不良反應明顯[1-2]。據報道,國內住院新生兒皮膚損傷的發生率為15.1%,國外住院新生兒皮膚損傷的發生率為18.04%,且早產兒皮膚損傷發生率更高[3-5]。研究[6]顯示,新生兒皮膚的屏障功能與新生兒皮膚損傷發病率和病死率顯著相關,皮膚損傷不僅會導致新生兒出現永久性瘢痕,甚至會導致其感染、死亡。雖然國內外已經針對新生兒皮膚護理發布了相關指南與文獻,但是現有的預防新生兒皮膚損傷的標準多為片段式,缺乏系統的護理流程[7]。本研究旨在運用循證方法對新生兒皮膚護理的證據進行系統的歸納匯總,為臨床人員制定新生兒皮膚護理標準化流程提供參考,避免新生兒皮膚損傷。

1 資料與方法

1.1 明確問題

按照“PICO”原則制定英文主題詞檢索詞:“infant newborn[MeSH]”“intensive care units neonatal[MeSH]”“skin care[MeSH]”“skin ulcer [MeSH]”“skin injury[MeSH]”“guideline/consensus/systematic review/best practice/randomized controlled trial[MeSH]”;英文自由詞:“critically ill neonate”“preterm newborns”“neonatal intensive care unit”“skin damage”“skin management”“skin wound”“iatrogenic skin injury”“guideline/consensus/recommendation/evidence summary/best practice/systematic review/meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。采用主題詞與自由詞相結合的方式制定中文檢索詞:“住院新生兒/早產新生兒/危重新生兒/新生兒重癥監護病房”“皮膚護理/皮膚管理/皮膚損傷/醫源性皮膚損傷”“指南/專家共識/證據總結/系統評價/隨機對照試驗”。

1.2 檢索策略的制定及數據庫

根據“6S”證據金字塔模型從上向下進行檢索[8],檢索數據庫包括UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際指南網、美國國立指南網、加拿大安大略醫學會、JBI循證衛生保健中心數據庫、新西蘭指南協作網、Cochrane Library、PubMed、AWHONN、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、中華醫學會期刊數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺等,同時人工追溯相關納入文獻的參考文獻。文獻檢索時限截至2022年12月。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象是新生兒;涉及新生兒皮膚護理的相關研究;納入文獻主要包括指南、專家共識、系統評價、證據總結、高質量隨機對照試驗;納入文獻報道語言是中文或者英文。排除標準:患有先天性皮膚疾病的新生兒;不能獲取全文、文獻質量低的文獻。

1.4 文獻質量評價

均由系統學習過循證實踐課程的2名人員獨立進行評價,過程中有爭議時,邀請第3名經系統循證護理學培訓的人員共同判斷,最后決定研究的總體質量。證據納入標準為循證證據優先、高質量證據優先、最新文獻優先。采用2017版臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution Ⅱ,AGREE Ⅱ)對納入的臨床實踐指南進行評價[9];采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心的評價標準對專家共識、系統評價進行評價[10];證據總結追溯原文,按照文獻類型采用相應的質量評價工具進行評價。

1.5 證據分級與推薦級別形成過程

證據條目提取后,采用2014版JBI證據分級系統根據研究設計類型,將證據劃分成1～5級[9]。2名研究人員從證據的適宜性、可行性、臨床意義及有效性進行獨立評估,有分歧時請第3人進行討論。證據推薦級別分為2個級別:A 級推薦為強推薦;B級推薦為弱推薦[10]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到文獻997篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻49篇,然后通過閱讀全文后納入文獻9篇,其中指南4篇[11-14],專家共識3篇[15-17],系統評價1篇[18],證據總結1篇[19]。納入文獻的第一作者、發表年份、來源、類型、主題等一般情況見表1。

表1 納入文獻一般情況(n=9)

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1納入指南的質量評價結果

本研究納入4篇指南[11-14],采用AGREE Ⅱ進行質量評價,1篇為A級推薦,3篇為B級推薦。納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.2.2專家共識及系統評價的質量評價結果

本研究納入3篇專家共識[15-17]。袁皓等[15]研究7個質量評價條目均為“是”;楊童玲等[16]的研究在條目3(所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心)的評價為“否”,其他條目為 “是”;Johnson[17]的研究在條目2(作者在該領域是否具有一定的影響)的評價為“不清楚”,其他條目為 “是”。納入文獻質量較高。本研究納入1篇[18]系統評價,所有條目評價標準均為“是”,納入文獻質量較高。

2.2.3證據總結質量評價結果

本研究納入1篇[19]證據總結,追溯該文獻的納入文獻,納入的指南、專家共識與本研究重合,在相應的部分已進行質量評價,質量較高。

2.3 證據分級和證據綜合

通過對納入文獻的分析、提取,對新生兒皮膚護理進行證據匯總,最終從新生兒皮膚評估、沐浴護理、臍部護理、臀部護理、醫源性皮膚損傷預防與護理、新生兒皮膚護理產品選擇6個方面形成20條最佳證據,見表3。

表3 新生兒皮膚護理的最佳證據總結

3 討論

3.1 正確全面的評估是預防新生兒皮膚損傷的前提

本研究顯示,臨床工作者應該組建多學科團隊,選擇合適的皮膚評估量表對新生兒的皮膚進行動態性評估。研究[20]顯示,Braden Q兒童皮膚風險評估量表適用于出生21 d至8歲的兒童,該量表是研究兒童壓力性損傷使用最多的量表之一,其主要適用于臥床或移動受到限制的患兒,缺點是該量表未考慮醫療器械的使用。新生兒皮膚風險評估量表包括營養、精神反應、移動度、活動度、浸漬、胎齡6個維度,臨床使用發現該量表在移動、潮濕、摩擦力3個方面預測壓力性損傷的效果較差[21]。Neonatal/Infant Braden Q量表是在Braden Q量表和新生兒皮膚風險評估量表的基礎上編制而成,適合出生10 d至17歲的兒童,研究顯示其在新生兒重癥監護室使用中的信效度較高[22]。Glamorgan兒童壓力性損傷風險評估量表適合出生1 d至17歲的兒童,將該量表評分10分作為壓力性損傷的臨界值,其敏感度為100%,特異度為50.2%,將15分作為壓力性損傷的臨界值,其敏感度為98.4%,特異度為67.4%,在使用該量表時研究者應該合理選擇臨界值[23]。以上4種量表大多依據壓力和皮膚組織耐受性損傷理論,結合文獻和兒科臨床工作者的反饋而研制[24],目前缺乏可以早期識別所有新生兒皮膚損傷的危險因素的量表,所以臨床工作者還應該結合新生兒疾病特點進行系統評估干預。

3.2 合適的沐浴方式是預防新生兒皮膚損傷的關鍵

新生兒沐浴時間應該考慮到患兒的生命體征是否穩定,沐浴時護士應該佩戴手套,動作輕柔,盡可能保留新生兒的胎脂。研究[25]顯示,胎脂可以對新生兒感染起屏障作用,降低皮膚通透性、保持皮膚原有pH值,從而避免水分流失。沐浴方式選擇襁褓式沐浴,比其他沐浴方式更能維持新生兒體溫穩定,沐浴過程中僅暴露清洗部位皮膚,清洗完畢前可以將襁褓的毛巾進行預熱,防止體溫的丟失[26]。但是在重癥監護室,由于醫療器械限制,可以對新生兒進行擦浴。

3.3 臍部清潔干燥是預防臍炎發生的有效措施

對于新生兒的臍部護理,不同研究之間存在差異。研究[11]指出,對于新生兒無明顯感染傾向的臍帶殘端可以保留在空氣中,只需要保持清潔干燥。Sankar等[27]研究指出,在社區醫院中對新生兒臍帶進行消毒可以降低其臍炎的發生率。綜上所述,新生兒處在衛生條件較差的地方需要消毒臍帶殘端,避免感染。

3.4 良好的臀部護理可以有效防止皮炎發生

良好的臀部護理可以有效減少新生兒尿布性皮炎的發生,對于新生兒臀部使用凡士林或含氧化鋅的護臀膏可以預防尿布性皮炎發生[14]。張鳳琴等[28]研究顯示,鞣酸軟膏可以有效減少大小便對新生兒皮膚刺激,促進皮炎愈合,當新生兒發生尿布性皮炎時,保持皮膚干燥、暴露臀部皮膚、減少摩擦是經濟且有效的辦法。建議每日臀部暴露時間不低于5 h,患兒取俯臥位,在受壓部位使用水膠體敷料,避免壓力性損傷[29]。

3.5 合理的護理措施可減少醫源性皮膚損傷

各類診療護理操作所致的醫源性住院患兒皮膚損傷[26],包括中心/外周靜脈置管、呼吸機、藥物外滲、醫用黏膠、心電監護儀電極片以及藥物性皮膚損傷,是住院患兒皮膚損傷的重要類型,其發生率已成為當前臨床評價新生兒病房護理質量的敏感性指標之一。目前,針對新生兒醫源性皮膚損傷預防和治療的措施,醫用黏膠相關性皮膚損傷的相關研究[18]較為廣泛。新生兒醫用黏膠使用前,需要使用敷料對皮膚形成一個保護膜,研究顯示使用水膠體敷料可以減少新生兒皮膚剝脫和紅斑[30]。使用前進行無張力粘貼,使用后可用油劑去除黏膠,Barton[31]報道了使用含硅酮成分的噴霧可有效清除醫用黏膠。護士在新生兒使用醫療器械或輸注高危藥品時應該每小時巡視皮膚狀況,采取有效干預措施避免醫源性皮膚損傷。

3.6 根據臨床情況選擇合適的皮膚護理產品

選擇不恰當的黏膠產品是導致醫用黏膠相關皮膚損傷的最重要原因。不同性質的黏膠產品對皮膚的影響程度各有差異,其性質由背襯及黏膠劑共同決定。產品的使用及移除過程中操作不當,加壓使用或消毒劑未完全待干時粘貼產品,可增加患兒醫用黏膠相關皮膚損傷發生的風險,消毒劑的選擇與濃度也會影響壓力性損傷的發生。良好的皮膚護理產品可以有效維持新生兒皮膚穩定,減少感染的發生。推薦常用的潤膚劑包括凡士林軟膏、礦物或植物油劑,如葵花籽油、橄欖油[15]。Cleminson等[32]研究指出,凡士林軟膏、潤膚油不會降低患兒的感染率,但是植物油劑可以促進早產兒的體重增長?？傊谛律鷥浩つw護理產品使用時應該選擇刺激性較小的產品。