腹腔鏡胃癌根治術中胃右系膜完整切除的體會

肖海鵬,陸艷軍,鐘新強,樂 逵,覃吉超

(1.黃岡市中心醫院胃腸外科,湖北 黃岡,438000;2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胃腸外科)

胃癌是臨床常見惡性腫瘤[1],由于非手術治療不能很好地解決患者預后及生存質量的問題[2-3],手術還是主流治療方法[4]。D2手術是建立在器官解剖、血管解剖基礎上及胃癌四大轉移病理基礎上的胃癌的標準根治手術,然而其5年生存率及術后局部復發率仍不盡人意。近年基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道手術得到廣泛傳播與認可[5],膜解剖手術具有創傷小、微出血、完整切除、局部復發率低、副損傷小等優點[6]。黃岡市中心醫院胃腸外科團隊自2018年3月開始在武漢同濟醫院進行了“膜解剖”理論及手術操作的系統學習,手術操作更加標準與規范,2022年3月至2022年12月黃岡市中心醫院成功開展了58例基于膜解剖的3D腹腔鏡胃癌根治術(遠端胃及全胃),療效滿意?，F將對胃右系膜切除的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2022年3月至2022年12月黃岡中心醫院基于膜解剖行3D腹腔鏡遠端胃及全胃癌根治術的58例患者的臨床資料,其中男36例,女22例;42～78歲,平均(59.3±7.2)歲;遠端胃17例,全胃41例;術前臨床T分期T1期9例、T2期18例、T3期31例。術前均行胃鏡及組織活檢明確診斷,并常規行胸腹部增強CT、彩超等檢查,排除遠處轉移,術前評估可耐受腹腔鏡手術。

1.2 手術步驟

采用全麻氣管插管,患者取平臥人字位,采用常規5孔法施術。腹腔鏡下探查腹盆腔,了解腹腔轉移及腫瘤的局部情況,確定可行腹腔鏡手術后,將患者體位調整為頭高腳低位。切開胃結腸韌帶,見到胃后壁,確認進入網膜囊,操作方向轉向右側,分離大網膜直至結腸肝曲;分離胃網膜右系膜,然后一助左手持鉗向胃竇部移動,小彎側若難以抓持可考慮抓持對應大彎側,將胃向腹前壁頂起;右手持鉗鉗夾已游離的十二指腸外側壁,隨主刀分離進程,右手持鉗可考慮頂起已分離胃右系膜。主刀用超聲刀沿胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,GDA)表面分離,沿十二指腸內側小彎側鈍性剝離系膜間隙(圖1)。主刀沿GDA向肝總動脈分離,至肝總動脈分叉處,左手配合下壓肝總動脈分出 GDA處胰腺,術野向肝門方向移動進而沿肝固有動脈表面向肝門處分離胃右系膜,顯露并離斷胃右靜脈及動脈(圖2),分離覆蓋于肝總動脈及胰腺表面的系膜,并將其完整切除(圖3)。其中42例離斷十二指腸后,助手將胃及網膜推向左上腹,左手挑肝、右手提拉已分離的胃右系膜,協助主刀顯露門靜脈并切除胃右系膜(包含但不限于12p組淋巴結);主刀顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜(圖4)。16例離斷十二指腸前顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜。手術均順利完整游離胃右系膜。

圖1 沿GDA表面剝離胃右系膜

圖3 分離肝總動脈及胰腺表面的胃右系膜

2 結 果

58例患者均在腹腔鏡下成功完成胃右系膜的完整分離、血管離斷、淋巴結清掃。分離胃右系膜手術時間平均(20.2±3.6)min,出血量平均(8.0±3.5)mL,胃右系膜平均清掃淋巴結(1.2±0.5)枚。標本病理檢查結果顯示胃右系膜內淋巴結均為陰性。術后發生1例吻合口出血,1例胃癱,均經保守治療后治愈出院,術后病理檢查均證實為胃腺癌。

3 討 論

傳統意義上的外科解剖由器官或組織及其血供組成第一、第二元素,龔建平教授于2016年提出了第三元素,即兩者都被筋膜與漿膜構成的“信封”所包繞,自此外科解剖由器官、血管的解剖,進入膜解剖,后者包括廣義的系膜與系膜床的解剖,也包括構成兩者的漿膜與筋膜的解剖[7]。胃系膜由腹側系膜、背側系膜兩部分組成。龔建平以“桌子模型”提出了胃背側系膜近側段理論,以GDA肝動脈、脾動脈主干及其分支前面為界,包括胃網膜右系膜、胃右系膜、胃網膜左系膜、胃左系膜、胃短系膜、胃后系膜共6個系膜[8],胃背側系膜近側段的6個系膜可分離,其表面不是筋膜,而是漿膜,其內有相應的血管、淋巴管[9-11]。胃癌根治術也從D2到胃背側系膜近側段(6個系膜)完整性的胃切除。按系膜依次切除,我們發現手術操作可達到程序化、規范化,且可復制。在此基礎上,胃癌根治術的術中出血量、游離癌細胞泄露比例同步降低,從而降低了手術風險,改善了腫瘤學獲益[12-13]。

胃右系膜騎跨在肝十二指腸韌帶上,包繞從肝固有動脈發出的胃右血管,系膜的右側沿肝總動脈向左與胃左血管系膜延續[14]。胃右系膜的分離需緊貼GDA、肝總動脈、肝固有動脈及門靜脈等主要血管的表面,稍不注意可能損傷血管,出現大出血,根據胃背側系膜近側段模型進行胃癌手術,出血量大幅下降[12,15]。分離胃右系膜時,視野區空間狹小,主刀醫生需要具備熟練的操作水平及膜解剖的理解,同時也要求助手能較好地牽拉暴露,才能達到出血少及系膜的完整切除。我們體會,先沿GDA向肝總動脈分離,進而沿肝固有動脈表面向肝門處分離胃右系膜,顯露并離斷胃右靜脈、動脈;助手操作要領為左手持鉗向胃竇部移動,小彎側若難以抓持可考慮抓持對應大彎側,將胃向腹前壁頂起;右手持鉗鉗夾已游離的十二指腸外側壁;隨主刀分離進程,右手持鉗可考慮頂起已分離胃右系膜;主刀操作要領為沿GDA向肝總動脈解剖,注意辨識肝總動脈發出肝固有動脈GDA分叉處,左手配合下壓肝總動脈分出GDA處胰腺,術野向肝門方向移動,尋找胃右血管分出及匯合處,分別或一并結扎離斷。離斷十二指腸后助手將胃及網膜推向左上腹,左手挑肝,右手提拉已經分離的胃右系膜,協助主刀顯露門靜脈、切除胃右系膜,主刀繼續分離顯露門靜脈,在門靜脈前方切除胃右系膜。

本組58例病例中,42例離斷十二指腸后顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜,離斷后可發現視野開闊,操作空間更大,但更容易出血,可能因空間大更容易過度牽拉;16例離斷十二指腸前顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜。離斷十二指腸后可由前方分離胃右系膜,也可助手左手挑肝、右手提拉已經分離的胃右系膜,協助主刀從后方分離胃右系膜。從門靜脈前方切除胃右系膜時,因胃右系膜騎跨在肝十二指腸韌帶上,從后方分離胃右系膜時,助手提拉應恰到好處,過度提拉時容易引起出血,還可能使膽總管向左側移位引起損傷。個人體會:(1)從后方將胃右系膜抬起分離,較從前方分離能更完整地分離胃右系膜;(2)離斷十二指腸前抑或離斷后完成門靜脈前方胃右系膜的切除各有優勢;離斷前門靜脈前方胃右系膜切除出血少,離斷后切除視野開闊;(3)完成門靜脈前方胃右系膜切除時應防止過度牽拉導致將膽總管牽拉過來造成膽總管損傷。

胃右系膜因毗鄰血管較多且重要,空間狹小,對主刀與助手均提出了更高的要求,但只要按照膜解剖的理念操作可做到操作的程序化與規范化,是安全、可復制的,可以完整切除。