腹腔鏡胃癌根治術中胃網膜右系膜分離的體會

鐘新強,覃吉超,肖海鵬,陸艷軍,孫 震,孫鑫盟

(1.黃岡市中心醫院胃腸外科,湖北 黃岡,438000;2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胃腸外科)

隨著近年膜解剖理念的逐漸深入人心,越來越多的醫生施行膜解剖理念指導下的胃癌根治術?；谀そ馄世碚摰腄2淋巴結清掃加完整胃系膜切除術已被研究證實可減少術中出血、降低手術風險、改善腫瘤預后[1-4]。膜解剖是指廣義的系膜及系膜床的解剖。膜解剖手術是將系膜完整分離并切除,將“信封樣結構”完整切除,包括但不限于淋巴結清掃。因胃在發育過程中的不對稱生長及旋轉,胃系膜的解剖形態相對復雜[5]。龔建平教授團隊提出膜解剖的解剖學模型為胃背側系膜近側段[6],存在6個系膜區域,包括胃網膜左系膜、胃網膜右系膜、胃左系膜、胃右系膜、胃后系膜及胃短系膜。因胃網膜右系膜緊鄰十二指腸、胰腺、橫結腸系膜、大網膜,且解剖形態相對復雜,術中容易出現副損傷或分離不完整等情況。2023年1月至2023年6月黃岡市中心醫院胃腸外科成功開展35例基于膜解剖的腹腔鏡胃癌根治術,療效滿意。筆者現結合膜解剖理論及實際施行膜解剖胃癌根治術中的體會,將胃網膜右系膜分離經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2023年1月至2023年6月黃岡中心醫院基于膜解剖理念行腹腔鏡胃癌根治術的35例患者的臨床資料,其中男21例,女14例;54～74歲,平均(63.0±4.8)歲,腫瘤位于胃竇19例,位于胃體16例。術前均行內鏡及活檢病理明確診斷為腺癌,術前臨床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期25例、Ⅲ期5例。術前行胸腹部CT等檢查,排除遠處轉移,術前麻醉評估可耐受腹腔鏡胃癌根治術。19例行腹腔鏡遠端胃根治性切除術,16例行腹腔鏡全胃根治性切除術。

1.2 膜解剖指導下胃網膜右系膜分離的手術方法

分離胃網膜右系膜前需將大網膜由左向右由橫結腸附著處分離。將已游離的大網膜放置在胃小彎上方、肝左葉下方。助手左手持鉗提起胃竇后壁大彎側,向左上腹方向牽拉,右手持鉗提起胃竇處胃網膜右動靜脈,向右上腹牽拉,見圖1;主刀左手對抗牽引橫結腸系膜,右手持超聲刀由左向右分離橫結腸系膜與胃后壁之間的粘連,順勢進入TJ點,見圖2A、圖3,由于胃網膜右系膜與橫結腸系膜、橫結腸系膜與大網膜兩兩相貼,中間是疏松的融合間隙,主刀進入TJ點(三三交匯處)后鈍性分離即可分離B間隙、C間隙,直至顯露十二指腸,見圖2B、圖4。充分拓展B間隙、C間隙后,助手夾持大網膜下緣,主刀分離D點,見圖2C,由左向右分離,直至抵達十二指腸外側緣,見圖5。將已分離的大網膜置于肝下,助手左手夾持胃竇后壁大彎側往頭側牽引,右手鉗夾提起14v處脂肪淋巴組織往頭側牽引,見圖6,主刀左手對抗牽引,右手向頭側分離第14v組淋巴結及周圍脂肪組織。助手右手一并夾持第14v組淋巴結及周圍脂肪組織、大網膜、胃網膜右系膜(注意包含胃網膜右動靜脈)往頭側牽引,主刀緊貼胰腺游離,在十二指腸上前靜脈匯入胃網膜右靜脈前離斷胃網膜右靜脈,見圖7。向上向胰頭側分離十二指腸球部內側緣,分離顯露胃十二指腸動脈,并游離至網膜右動脈根部,離斷結扎胃網膜右動脈,至此完成胃網膜右系膜的分離。

圖1 助手暴露牽拉胃后壁及胃網膜右血管

圖2 主刀進入TJ點分離膜解剖間隙示意圖

圖3 主刀進入TJ點分離胃網膜右系膜與橫結腸系膜間隙

圖5 主刀離斷大網膜直至十二指腸外側緣

圖7 胰腺下緣處胃網膜右系膜分離后,胃網膜右靜脈及腸系膜上靜脈顯露

2 結 果

35例患者均順利完成膜解剖指導下的胃癌根治術及胃網膜右系膜分離。胃網膜右系膜分離時間14～25 min,平均(17.1±2.1)min。分離胃網膜右系膜出血量2～20 mL,平均(5.0±2.7)mL。胃網膜右系膜清掃淋巴結3～8枚,平均(5.2±2.1)枚。術后出現吻合口出血、肺部感染、切口感染各1例,均經保守治療治愈,無手術死亡病例。

3 討 論

過去十年,膜解剖理論在胃癌根治術中不斷完善與發展。越來越多的證據表明,膜解剖胃癌根治術出血更少、更加符合根治性原則,并且可減少術中嚴重并發癥。但膜解剖胃癌根治術有一定難度,需要對膜解剖理論有深刻理解、相對固定的手術流程及一定的手術技巧。胃網膜右系膜區域拓撲結構復雜,游離過程中很容易出現副損傷,或打破系膜“信封”樣結構出現“癌泄露”[7]。完整胃系膜切除理念的提出很好地解決了這一問題。完整胃系膜切除理論即要求整塊切除包含血管、淋巴組織、脂肪組織在內完整的信封樣結構,保持信封的完整性,在胃系膜與系膜床的移行處離斷血管。目前仍未出現比較好的介紹胃網膜右系膜分離切除手術經驗的報道。筆者結合膜解剖理念設計的手術流程在實際應用中能較好地實現胃網膜右系膜的分離。切斷大網膜與橫結腸的附著處后,仍有大網膜的十二指腸附著部粘連融合于胃網膜右系膜、橫結腸系膜。將大網膜置于肝下,助手左右手分別提起胃后壁及胃網膜右血管,在充分牽拉、展平胃網膜右系膜的同時可兜起大網膜,提供大網膜的縱向牽引力,同時,因助手兩只手分別往左上腹、右上腹牽引,可提供大網膜的水平方向牽引力,將大網膜充分展平,助手兩只手的牽引力方向見圖2D,由于重力作用,橫結腸系膜出現向下的牽引力,形成對抗牽引,充分復刻TJ點模型,使得主刀非常容易找到TJ點,并分離胃網膜右系膜與橫結腸系膜間隙(圖2B中B間隙)、大網膜與橫結腸系膜間隙(圖2B中C間隙),找到間隙后可見到“天使的發絲”樣的結構,于間隙中鈍性分離即可。由于在膜解剖間隙中分離,因此較少出現橫結腸系膜的損傷。因術中需切除大網膜,所以大網膜與胃網膜右系膜不用過分分離,一并切除即可。如果助手左手牽引胃后壁、右手牽引大網膜,可導致層面變形,很難維持層面張力,無法復刻TJ點模型,很難找到TJ點、分離兩兩相貼的膜間隙。完成胃網膜右系膜與橫結腸系膜間隙的分離后,此時胃網膜右系膜的系膜床是胰腺。助手提起第14v組淋巴結及周圍脂肪組織保持張力,可于腸系膜上靜脈及胰腺表面見到疏松的間隙,沿此疏松間隙逐漸向上分離胃網膜右系膜即可顯露胃網膜右靜脈,離斷胃網膜右靜脈后繼續沿胰腺前方間隙向上分離,助手更換位置,夾持已分離的胃網膜右系膜組織向頭側腹前壁牽引,主刀繼續向上向胰頭側分離至十二指腸球部內側緣,分離顯露胃十二指腸動脈,尋找到網膜右動脈根部,并離斷結扎血管。術中始終沿胃系膜與系膜床的間隙分離,這樣就沒有打破“信封”的邊界,實現了整塊切除,最大程度地避免了出血與癌泄露。借助于3D高清腹腔鏡,我們可很好地觀察到系膜與系膜床之間的間隙,實現“亞微外科”層面的分離[8]。

實踐證明,基于循證醫學的醫療手段、有效的精細化手術流程管理與手術質量控制,有助于提高治療水平,使患者最大化受益。腹腔鏡胃切除手術團隊專業化與標準化的系統訓練及手術資質準入制度的建立,在質量控制中具有重要意義[9]。相對固定的手術流程能縮短膜解剖胃癌根治術的學習曲線。我們團隊學習覃吉超教授團隊膜解剖胃癌根治術的標準化手術流程,制定符合自身實際的手術流程,術中按照流程步驟進行每一個系膜的分離,使得較短時間即可在非醫學中心醫院復制膜解剖胃癌根治術。同時流程化的手術模式也可避免術中步驟遺漏,提升手術效率。相對固定的手術流程對主刀、助手的培養具有較大作用,可避免術中盲目的“廢動作”。同時,主刀與助手對手術流程的理解需要建立在膜解剖基礎上,以促進膜解剖理論的理解與學習,達到相輔相成的效果。

術中我們常規切除第14v組淋巴結及周圍脂肪組織,但第14v組淋巴結與胃網膜右系膜的關系目前尚不明確。第6組淋巴結是胃癌轉移的第1站,與第14v組淋巴結解剖位置相鄰,且沒有明確的界限。有研究顯示,早期胃癌中第14v組淋巴結轉移率為1.3%,晚期胃癌轉移率可上升至19.7%[10]。在日本胃癌治療指南中,對于第14v組淋巴結的清掃態度也在發生變化。第3版日本胃癌治療指南將第14v組淋巴結納入遠處淋巴結,如出現轉移視為M1,不推薦常規情況下進行術中清掃[11];第4版日本胃癌治療指南中,第14v組淋巴結仍被排除在D2清掃范圍外,但認為D2+第14v組淋巴清掃可能對懷疑有第6組淋巴結轉移的患者有益[12];第5版、第6版日本胃癌治療指南再次將第14v組淋巴結列入區域淋巴結,明確遠端胃癌出現了第6組淋巴結轉移,建議行D2+第14v組淋巴清掃[13-14]。日本胃癌指南中關于第14v組淋巴結清掃觀點的變化可能與近年越來越多的關于第14v組淋巴結與胃癌關系的研究出現有關。Masuda等[15]的研究結果提示,對于第14v組淋巴結轉移陽性的患者,術中清掃第14v組淋巴結確實可提高5年生存率。Xu等[16]的研究顯示,對于幽門受侵的患者行胃癌根治術,清掃第14v組淋巴結能帶來生存獲益。梁寒[17]認為,對于伴有第6組淋巴結轉移的遠端進展期胃癌病例,常規清掃第14v組淋巴結可顯著提高遠期生存。從膜解剖的觀點來看,第14v組淋巴結及其周圍脂肪組織位于胃網膜右系膜、十二指腸系膜、橫結腸系膜的交匯處。因第14v組淋巴結及其周圍脂肪組織與橫結腸系膜存在明顯的兩兩相貼,故而術中能很好地分離。術中我們并未觀察到第14v組淋巴結及周圍組織與胃網膜右系膜存在“膜橋”樣結構,因此猜測第14v組淋巴結及周圍組織歸屬胃網膜右系膜可能性較大。王黔等[18]認為,胃網膜右系膜的體部是懸垂墜落在胰腺鉤突部,以胰腺及橫結腸系膜為膜床,系膜左側的“耳朵”與橫結腸系膜共同覆蓋在腸系膜上靜脈前方,是傳統第14v組淋巴結清掃的范圍。因此,胃網膜右系膜清掃后已包含第6、14v組淋巴結的清掃。我們認為,第14v組淋巴結是否屬于胃網膜右系膜還需要高級別的循證醫學證據及高質量的研究進一步證實。

總之,遵循膜解剖理念的胃癌根治術可帶來更少的術中出血、更好的腫瘤學預后。膜解剖手術的理念是整塊切除,核心是找到系膜與系膜床之間的間隙,系膜與系膜兩兩相貼或三三交匯往往是手術的突破點,相應的手術入路、暴露方法的設計應圍繞這一突破點。圍繞膜解剖設計相對固定的手術流程,有助于膜解剖胃癌根治術的學習與復制,使主刀、助手更快地渡過學習曲線,同時有助于提升手術質量,使患者獲益。膜解剖的基本規律,為完成完全結腸系膜切除時穩定地進入系膜與系膜床的間隙提供了解剖學標志及應用方法[19]?；谶@些基本規律,對膜解剖理論的深刻理解、相對固定的手術流程及熟練的手術技巧,可實現胃網膜右系膜分離與完整切除。