失效模式與效應分析及計劃-執行-檢查-處理循環優化門診采血的效果

王琳 韓艷紅 張倩文

河南省人民醫院，鄭州大學人民醫院，鄭州 450003

門診采血室作為醫院的特殊部門，是靜脈采集血樣樣本的集中地，承擔全院采血的醫療及科研工作，日均人流量較大〔1〕。研究表明，門診采血室普遍存在管理欠規范、秩序雜亂、環境擁擠等現象，導致工作效率低、差錯發生率高、患者情緒不佳等，又因采血人員與患者是直接接觸，一旦操作不當易導致交叉感染的發生，嚴重威脅患者與采血人員的生命安全〔2-3〕。因此加強門診采血室管理質量、提高采血人員工作及服務水平意義重大。失效模式與效應分析(FMEA)通過分析以往的工作流程以提前找出流程中可能導致故障發生的不良因子并評估其可能性，再針對不良因子設計改進方案、優化流程，以預防不良事件發生，保障醫療安全〔4〕。計劃-執行-檢查-處理(PDCA)循環主要指遵循科學且合理的程序進行周而復始地循環管理，然后將已解決的成功經驗納入標準，進行標準化，新的問題或遺留問題留到下一循環解決，循環往復，直至工作中所有問題得以處理完〔5〕。既往研究中多采用單一管理模式進行門診采血優化，二者聯合應用的相關研究報道鮮有?；诖?，筆者隨機選取該院2021年1～8月和2022年1～8月進行門診采血的3 574例和3 544例患者作為實驗樣本，分析FEMA+PDCA循環管理在其中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省人民醫院門診采血室日平均采血量多達1 032人次，高峰時段接近2 000人次。以隨機數字表法選取該院門診2021年1～8月于FEMA管理模式下進行采血的3 574例患者作為對照組，2022年1～8月實施FEMA+PDCA循環管理后進行門診采血的3 544例患者作為觀察組。納入標準：①均為門診采血患者，年齡18歲及以上；②資料完整。排除標準：①認知障礙，無法有效交流；②拒絕參與本研究者。對照組男1 687例，女1 887例；年齡18～87歲，平均(51.69±15.89)歲。觀察組男1 872例，女1 672例；年齡19～88歲，平均(51.82±16.22)歲。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所選樣本均是自愿參與，且已獲本院倫理委員會審查批準，審批號：2021-0527。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用FMEA管理模式。即找出采血流程中的失效模式并進行風險評定，最后根據風險較高的失效因子制定優化方案，并嚴格落實。

1.2.2觀察組 采用FMEA+PDCA循環管理，具體如下。

1.2.2.1組建門診采血室FMEA+PDCA循環管理小組 由科室副主任護師1名、主管護師8名組成，護士長擔任組長。經FMEA+PDCA循環相關培訓后，副主任護師主要負責采血室硬件設施的配備及室內環境流程再造的研究指導；主管護士和護士長主要負責制定和規范采血流程以及查找和分析流程中導致不良影響發生可能性較大的失效模式，并根據失效模式設計優化方案。護士長和副主任護師還需負責護理工作的監督和考核。

1.2.2.2失效模式與影響分析 小組成員根據自身工作經驗及患者需求運用頭腦風暴法逐一查找采血流程中的失效模式并分析其不良影響，再通過計算公式：風險優先指數(RPN)=偵測度(D)×頻度(O)×嚴重性(S)進行失效模式的風險評定。S、O、D均以1～10分計分，最后所得RPN值與失效影響呈正比，其值越高門診采血室安全隱患越高。

1.2.2.3制定優化方案 RPN值最高的前4項失效模式包括采血秩序、技術培訓、查對制度、溝通交流。(1)采血秩序。原因：采血室人員密集、環境擁擠、布局欠合理；等候時間較長，存在插隊現象；特殊患者未享受到優先權利。影響：采血秩序混亂會使患者情緒不佳，影響護患之間的關系，從而導致患者對護理工作配合度不高，甚至與醫護人員發生糾紛或投訴。措施：①改善采血室環境。導入現場管理(OSM)優化環境，制作健康宣教科普視頻，并于采血室播放，既能分散患者注意力從而減輕因排隊等候或采血緊張的不良情緒，又可提高健康宣教的知曉率；在采血高峰期實行彈性排班制，增加采血窗口和采血人員，使采血工作忙而有序，患者及時采血。②落實優先制度。針對小兒、老人、急診、軍人、危重或殘疾的患者及時開辟綠色通道，優先接診。(2)技術培訓。原因：低年資護士經驗缺乏，服務意識和穿刺技術欠佳，培訓又未落實到位；采血高峰期，部分采血人員為節約時間，未按標準操作程序進行操作；采血高峰期，因為環境、人員等多種原因沒有及時服務患者。影響：穿刺失誤率高，一次穿刺成功率低，患者對護士服務質量不滿。措施：①針對不同層級人員定期開展規范化培訓并組織考核，確保每位護理人員均合格；②質量監督落實到位。(3)查對制度。原因：查對制度不規范且未嚴格落實。影響：采血管易選擇錯誤，差錯發生率及樣本不合格率提高，影響檢驗結果準確性。措施：①規范查對用語。②采血護理過程中應用三查八對制度。首先對采血針和采血管等采血物品外包裝進行檢查，其次檢查采血用品比如：棉簽、采血管、止血帶、消毒液以及一次性紙巾。采血時檢查：首選，詢問患者是否用餐，是否服用藥物；其次，核對患者信息、檢測項目、條碼信息以及條碼與試管是否對應。再次，穿刺后檢查血液的流速是否正常，以保證血液的質量，確保檢驗結果的準確性。采血后檢查：是否及時混勻血標本；血標本放置位置是否正確；急診標本是否及時傳遞；采集后的血標本是否及時送檢。(4)溝通交流。原因：與患者之間缺乏有效溝通；患者對采血相關知識了解不夠；患者對采血過于緊張，無法有效配合護士采血工作，對穿刺反射性躲避。影響：按壓時間過短或按壓不當導致穿刺部位發生血腫；情緒緊張導致穿刺反復以及暈血暈針癥狀加重。措施：①制作門診采血室按壓方法健康宣教科普視頻，拍攝正確按壓視頻，宣傳正確按壓方法，指導患者做到正確按壓，避免皮下淤血，出現皮下青紫、血腫等現象。②制作正確按壓圖示并粘貼于每個采血窗口，便于提示患者，提高患者及家屬健康教育知曉率。③對于緊張患者加強溝通、及時疏導。④每次采血前詢問患者是否暈血暈針，如若是則采取臥位采血。

1.2.2.4PDCA循環管理 ①P-計劃：小組成員對目前的采血工作流程可能存在的問題進行討論，并根據FMEA管理中所計算的RPN值最高的前4項失效模式制定管理計劃。②D-執行：優化采血環境，落實優先制度，改善排隊秩序；嚴格落實并規范技術培訓及查對制度；加強監管巡視力度；加強與患者間的交流，提高服務質量。③C-檢查：護士長需記錄護理工作中遺留問題或新的問題，并定期督導檢查小組執行情況。④A-處理：定期開展小組會議，對問題進行總結，共同商討解決方案。

1.3 觀察指標

①管理質量：記錄兩組采血等候時間及干預前后的物體表面、采血人員手表面、采血室空氣中的菌落數。物體表面、采血人員手表面菌落檢測：取一根棉拭子插入無菌生理鹽水中，充分浸濕后涂抹于被檢物品表面，涂抹面積約30 cm2，最后放入裝有采樣液的試管中，由專業人員以平板菌落計數法檢測其中菌落數，總菌落數≤10 CFU/m2為合格；采血室空氣中的菌落檢測：使用普通營養瓊脂皿以自然沉降法采樣進行菌落計數，總菌落數≤200 CFU/m3為合格〔6〕。②穿刺情況：記錄兩組穿刺失敗、一次穿刺成功、針刺傷等例數。③不良情況：記錄兩組重復穿刺、管理投訴、發生差錯、感染等例數。④采血結束后讓患者填寫小組自制的滿意度調查表，為提高工作效率及回收率，該表設計簡單明了，包括很滿意、一般滿意、不滿意3個維度，并設有患者意見投訴欄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組管理質量比較

與干預后對照組相比，觀察組物體表面、采血人員手表面、采血室空氣中的菌落數均明顯更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組管理質量比較

2.2 兩組穿刺情況比較

與對照組相比，觀察組穿刺失敗及針刺傷人數均明顯更少，一次穿刺成功人數則更多(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組不良情況比較

與對照組相比，觀察組重復穿刺、管理投訴、發生差錯、感染的發生例數均明顯更少(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組總滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

血液檢驗是臨床工作中的重要組成部分，其檢驗結果在疾病的診治、治療方案的制定以及預后判斷中具有積極意義〔7〕。研究表明，采血成功與否與物品使用、采血室環境、采血人員直接相關〔8〕。而門診采血室作為采集血樣樣本的集中地，又會因管理欠規范、秩序雜亂、環境擁擠等因素，易發生標本不合格、交叉感染、操作失誤等不良事件，影響檢驗結果的同時也會延誤患者病情，對其生命安全構成嚴重威脅〔9-10〕。因此優化門診采血室管理流程及環境、提高采血人員工作及服務質量意義重大。FEMA是一種可以預見性規避工作流程中失效模式所導致的安全隱患，提高管理質量的風險評估工具〔11〕。侯曼等〔12〕研究表明，FMEA有助于門診采血流程的優化以及患者滿意度及采血人員工作質量的提高。PDCA循環是一種能夠使工作流程更加條理化、科學化、標準化的管理工具，通過循環往復的監管全面推動管理質量不斷提升〔13〕。楊春俠〔14〕研究表明，PDCA循環對提高門診采血室管理質量及采血人員的操作水平有積極作用，有利于減少交叉感染等風險事件的發生。由此可見，FEMA和PDCA循環用于門診采血室管理中均具有積極影響，但兩者聯合運用的相關研究頗少。鑒于此，本研究將該院門診采血患者作為研究樣本，于門診采血室管理中應用FMEA+PDCA循環取得了顯著效果。

本研究說明在門診采血室管理中運用FMEA+PDCA循環可使管理更加規范、管理質量更佳；在門診采血室管理中運用FMEA+PDCA循環可顯著降低不良影響，提高管理安全及服務質量，使患者滿意度更高。筆者分析：本研究所采用的FMEA+PDCA循環管理模式，可通過FMEA及時找出門診采血環境、技術、溝通等環節中的失效模式和原因，從而針對性地設計更完善的管理計劃，再通過PDCA循環找出采血流程中的遺留問題或新的失效模式并隨之調整管理計劃，優化工作流程，并使整改計劃積極落實。如導入OSM優化環境，制作健康宣教二維碼，增設電視播放采血相關科普視頻，高峰期實行彈性排班制，落實優先制度，使采血環境和排隊秩序得以優化和改善；針對不同級別人員定期開展規范化培訓并組織考核，嚴格落實并規范技術培訓及查對制度，加強監管巡視力度，制作門診采血室按壓方法健康宣教內容，拍攝正確按壓視頻，制作正確按壓圖示并粘貼于每個采血窗口，便于提示患者正確的按壓方式，避免皮下血腫的發生，降低靜脈采血并發癥的發生率，提高患者及家屬健康教育知曉率。在FMEA+PDCA循環管理中，采血人員的操作技術和風險防范意識均得到了加強，可有效避免差錯發生，采血流程和環境的改善以及各項制度的嚴格落實又能夠使采血人員工作的積極主動性得到充分發揮，使其更加自覺遵守操作標準及醫院規定，從而提高工作效率及質量。優良有序的采血流程和環境還能使患者得到更優質的服務，促進了護患關系和諧發展〔15〕。

綜上所述，于門診采血室中引入FMEA+PDCA循環管理能夠使門診采血相關制度更加完善和規范化，環境、物品、人員等環節的管理把控更加嚴格，從而切實有效減少不良事件的發生，提高管理質量及安全以及更大程度地滿足患者需求，提高其滿意度。

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