十二指腸瘺內鏡診療一例

劉文非 張盟 李相林 張小丹 方軍 趙秋 陳燕

患者,女,57歲,2021年6月8日因“胰腺術后懷疑十二指腸瘺”收入我科?；颊?020年7月外院體檢發現胰體尾占位,隨訪半年后復查胰管較前擴張,遂于2021年1月8日行腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術,術后病檢結果示胰腺假性囊腫。1月26日出院后3天內先后兩次無明顯誘因腹痛伴惡心嘔吐入院,血清淀粉酶、脂肪酶檢查結果均正常,CT、MRI胰膽管成像(MRCP)示胰腺體尾部腫脹,胰尾包裹性積液由4.0 cm×3.0 cm(圖1A)增大至5.4 cm×4.4 cm(圖1B);外院置入鼻腸管,每日鼻飼能全素1瓶;并先后兩次行胰腺囊性病變腹腔置管引流術(引流淡黃色液體>500 ml/d);外院治療期間持續帶管、對癥處理,但腹腔-胰腺囊腫引流量多、十二指腸瘺長期不愈、營養供給差,遂于2021年6月收入我科。既往患者體健,無相關慢性病。體格檢查:神志清楚,貧血貌,心肺聽診無明顯異常,Murphy征陰性,腹肌稍緊張,上腹部輕微壓痛、反跳痛,帶入腹腔-胰腺囊腫引流管和鼻腸管,BMI 17.22 kg/m2、營養風險評估5分、胃腸道功能部分缺失。實驗室檢查:囊腫引流液淀粉酶19 U/L,WBC計數10.8×109/L,RBC計數3.38×1012/L,Hb 98 g/L,PLT計數498×109/L,IL-6 12.2 pg/ml(0～7.0 pg/ml),白蛋白28.6 g/L(40.0～55.0 g/L),白球比值0.97(1.50～2.50),腎功能、B型鈉尿肽、電解質、淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)、糖化血紅蛋白、大小便常規、引流液常規及生化檢查均未見異常。入院后3天內腹腔-胰腺囊腫引流管持續流出黃色渾濁液,約200～500 ml/d?？紤]診斷:胰-十二指腸瘺(DF)?；颊叨啻巫≡?、病程長、病情復雜,討論后確定治療方案和措施如下:①確定瘺口的存在:給予患者口服亞甲藍1支+生理鹽水250 ml(簡稱亞甲藍混合液),見腹腔囊腫引流管引流出藍色液體,提示存在瘺口;②確定瘺口的位置:將亞甲藍混合液通過腹腔引流管注入囊腫內,內鏡進入十二指腸可見藍色液體流出(圖2A),從而確定瘺口位置和大小(直徑1 cm左右);③閉合瘺口:內鏡下予以組織膠封堵及鈦夾夾閉(圖2B);④科學引流:術后胃內置入胃管(圖2C)及跨越創面置入彎頭鼻膽管(圖2D)至十二指腸,減壓的同時引流消化液;⑤加強營養:將能全素更換為愛倫多,腸內營養泵定時泵入;⑥促進瘺口及腹部傷口愈合:入院后將內徑4.67 mm腹腔引流管更換為內徑1.7 mm中心靜脈導管,同時以4 ml/h泵入生長抑素(善寧)0.3 mg,2周后復查B超及CT示DF漏出量和胰周積液明顯減少、化驗示胰島素樣生長因子-1(IGF-1)198.7 ng/ml,IGF-1蛋白序列多態性正常,遂將生長抑素更換為生長激素(長春金賽)皮下注射4周(按說明書0.25 IU/kg,12.5 IU每周1次);⑦定期評估瘺口愈合情況:每3 d給予患者口服亞甲藍混合液,觀察腹腔引流管藍色引流液是否變淡;復查B超及CT評估胰周液體聚集情況。采取以上綜合措施3周后,患者口服亞甲藍混合液,腹腔引流管無藍色液體流出,遂拔除十二指腸減壓引流管并將腹腔引流管退出2 cm后繼續引流;1周后拔除鼻腸管、經口進食,2天未出現腹痛等癥狀,遂拔除腹腔引流管。出院前實驗室檢查:WBC計數、RBC計數、Hb、白蛋白及降鈣素原均恢復正常,PLT計數374×109/L、白球比值1.43,B型鈉尿肽、電解質、淀粉酶、脂肪酶均未見異常,遂出院?；颊叱鲈汉髸何磸筒镃T、內鏡,自我感覺尚可。2023年底隨訪患者整體情況良好,未出現腹痛、嘔吐等不適,體力、體重均恢復至正常水平。

圖1 患者腹部CT結果(A:1月29日;B:2月8日)

圖2 患者入院后行胰腺囊性病變腹腔置管引流術的治療過程(A:確定瘺口位置;B:進行閉合;C:放置胃管;D:跨越瘺口處放置彎頭鼻膽管)

討 論

DF是消化道瘺的常見形式,普遍認為滲出的胰液直接刺激、侵蝕十二指腸腸壁,繼而發生腸壁缺血、壞死、穿孔以致瘺道形成[1-3]。由于特殊的解剖位置、多種消化液污濁、引流不暢易感染等原因,DF以病情危重、治療困難、漏診率和病死率高而著稱[4]。目前DF的非手術治療主要為內鏡診治,處理方式包括金屬夾/內鏡下耙狀金屬夾系統(OTSC)吻合夾系統的閉合、組織膠封堵及生長因子的應用、支架置入壓迫、引流管及營養管置入等[5-6]。相較外科而言,內鏡診治視野直觀、診斷確切、效果明顯、創傷小,配合新技術新材料、藥物及營養支持等治療,越來越多的DF取得滿意的臨床效果[7-8]。

本例患者經綜合治療后取得良好臨床效果,關鍵點如下:

1.盡快尋找并有效封堵瘺口是促進瘺口愈合的前提。DF屬高位、高流量(>500 ml/24 h)瘺,處理流程上需盡快尋找和確定瘺口位置。相較于碘普羅胺行引流管造影,亞甲藍示蹤法更簡單方便、直觀。近幾年內鏡下對DF瘺口采用灌洗、組織膠封堵、鈦夾夾閉、鈦夾輔助尼龍繩荷包縫合等聯合處理,可使瘺口愈合時間明顯縮短、并發癥減少、加快康復[9]。本例患者囊腫引流液淀粉酶19 U/L、引流液常規及生化均正常,考慮不存在胰瘺問題,遂行內鏡下DF組織膠封堵(Histoacryl,α-氰基丙烯酸正丁酯,德國貝朗1050060,0.5 ml/支,2支),但效果欠佳,立即以鈦夾夾閉瘺口。因此,實際運用中應充分結合營養狀況、瘺口及腹腔感染程度、瘺口大小、周圍組織充血水腫情況等選擇閉合方法。

2.小內徑引流管聯合逐步退管的引流方式是瘺口閉合的關鍵。文獻表明,胰周膿腫出現時可待胰腺假性囊腫壁成熟后行CT引導下經皮穿刺置管引流;同時通過更換小內徑引流管、聯合逐步退管可充分引流出胰周膿腫,緩解積液對周圍組織的損傷,促進新生肉芽組織生長和周圍組織修復[10]。本例患者入院后將內徑4.67 mm引流管更換為內徑1.7 mm引流管,并于2周后退管2 cm,持續1周無囊腫引流液、復查示假性囊腫消失后拔除腹腔引流管。對于DF患者,退管和拔管時機為:患者無明顯不適、引流管通暢,定期復查B超或CT;引流量逐漸減少并維持1周以上無液體流出,即可拔除引流管。此外,消化液的引流可有效減少膽汁、胰液對創面的持續刺激,防止消化液進入瘺道和腐蝕黏膜。本例患者內鏡下放置胃管及彎頭鼻膽管進行胃液、膽汁及胰液的雙管引流,更加有效;導絲法置入彎頭鼻膽管則不易將胃管帶出,有效防止移位,引流更加精準。

3.合理、足量腸內營養供給和生長激素的應用,促進瘺口周圍黏膜修復。寧彩虹等[11]及顏廷啟等[12]的研究表明,明確吻合口瘺患者應優先選擇腸外營養、適時結合腸內營養并完全過渡到全腸內營養支持。本例患者在外院使用的能全素是標準大分子聚合物整蛋白型腸內營養劑,適用于有完整胃或胃腸功能基本正常而不能或不愿進食足夠常規食物者;而入院時營養狀況差、胃腸道功能不全,能全素不易吸收且每天1罐的攝入量明顯低于機體需要量。愛倫多是氨基酸型腸內營養粉劑,分子量最小、滲透壓高、幾乎不需消化就可直接被上消化道吸收,用于消化功能不全或消化系統病態(縫合不全、短腸綜合征、消化系統瘺等)患者的營養管理。本例患者入院后通過鼻腸管持續輸入愛倫多(75～100 ml/h),充分保證了營養供給。待患者DF漏出量和胰周積液明顯減少、IGF-1及其蛋白序列多態性正常時,將生長抑素更換為生長激素,則更有利于促進機體合成代謝和肝細胞蛋白質合成,增強機體對重要元素的攝取與利用,有助于瘺口愈合和腸黏膜修復。

4.抑制胰液分泌以減少囊液形成?；颊呷朐旱脑缙?連續2周泵入生長抑素,可降低胰腺、小腸、胃的分泌功能,抑制釋放胃酸、胃蛋白酶,增加水、電解質在腸內吸收,進一步保證營養輸入。史增輝等[13]的研究表明,在術后吻合口瘺穩定期,可將生長抑素更換為生長激素或將二者聯合使用,盡快促進吻合口瘺愈合。而將腸內營養與生長抑素聯用,可有效減輕胃腸道負擔,防止消化液大量丟失,延長營養劑在腸道的運輸時間,改善機體營養狀況、控制炎癥,為瘺口愈合提供有利的物理環境及營養支持。

綜上所述,對于DF患者,應遵循盡快確定瘺口位置、給予有效封堵和引流、保證營養供給、促進瘺口愈合等治療原則,可有效避免再次外科手術,減輕患者痛苦。但具體應用時,還需結合每位患者自身情況,綜合考慮并確定更加適宜的治療方案,以得到更佳臨床結局。