術前預后營養指數對大面積燒傷患者預后的影響

劉延新?陳華夏

【摘要】目的 探討術前預后營養指數（PNI）對大面積燒傷患者預后的預測價值及臨床意義。方法 回顧性分析56例大面積燒傷患者的臨床資料，并依據臨床結局將其分為存活組（n = 37）與死亡組（n = 19）；收集患者的基本信息及術前1 d的相關實驗室指標，使用公式計算PNI。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×淋巴細胞（×109/L）。比較2組臨床資料是否存在差異，采用單因素及多因素Logistic回歸分析評價預后的影響因素；采用受試者操作特征（ROC）曲線分析術前PNI對大面積燒傷患者預后的預測價值。以術前PNI最佳截斷值將患者分為高PNI組和低PNI組，采用 Kaplan-Meier法繪制生存曲線，預測2組患者術后90 d的存活率。結果 納入研究的56例大面積燒傷患者中，術后90 d內死亡的患者為19例（33.93%）。死亡組和存活組燒傷面積、淋巴細胞及術前PNI比較差異均有統計學意義（P均< 0.05），死亡組的燒傷面積較大，淋巴細胞及術前PNI較低；2組年齡、性別、CRP、白細胞、肌酐、血小板淋巴細胞比值、白蛋白水平及有無呼吸道損傷比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。單因素Logistic回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積、淋巴細胞及術前PNI是影響患者死亡的危險因素；多因素 Logistic 回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積及術前PNI是影響患者死亡的獨立危險因素；術前PNI預測大面積燒傷患者死亡的最佳截斷值為34.45。PNI≤34.45大面積燒傷患者的90 d生存率明顯低于PNI>34.45患者。結論 術前PNI與大面積燒傷患者術后90 d病死率相關。低PNI患者術后90 d生存率低于高PNI患者。識別大面積燒傷患者術前PNI水平具有重要意義，可為選擇最佳手術時機提供參考，以促進創面愈合、降低燒傷患者手術后的病死率。

【關鍵詞】燒傷；預后營養指數；大面積燒傷；病死率；營養

Effect of preoperative prognostic nutritional index on prognosis of patients with extensive burns Liu Yanxin， Chen Huaxia. Department of Burns and Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 250021， China

Corresponding author， Chen Huaxia， E-mail： chx8573@163.com

【Abstract】Objective To investigate the prognostic value and clinical significance of preoperative prognostic nutritional index （PNI） in patients with extensive burns. Methods Clinical data of 56 patients with extensive burns were retrospectively analyzed， and they were divided into the survival group （n = 37） and death group （n = 19） according to clinical outcomes. Baseline data and relevant laboratory indexes at preoperative 1 d were collected. PNI was calculated using the following equation： serum albumin level （g/L） +5×total lymphocyte count （×109/L）. Clinical data were statistically compared between two groups. The influencing factors of clinical prognosis were identified by univariate and multivariate Logistic regression analyses. The predictive value of preoperative PNI for clinical prognosis of patients with extensive burns was evaluated by the ROC curve. The area under the ROC curve （AUC） represents the accuracy of prediction. All patients were divided into the high and low PNI groups according to the optimal cut-off value of preoperative PNI. The survival curve was drawn by Kaplan Meier method to predict the differences in 90-d survival rate between two groups. Results Among 56 patients，19 （33.93%） died within postoperative 90 d. There were significant differences in burn area， lymphocyte count and preoperative PNI between the death? and survival groups （all P < 0.05）. In the death group， burn area was larger， lymphocyte count and preoperative PNI were lower than those in the survival group. There were no significant differences in age， sex， CRP， white blood cell count， creatinine， PLR， albumin levels and the incidence of respiratory tract injury between two groups. Univariate Logistic regression analysis showed that burn area， lymphocyte count and preoperative PNI were the risk factors of death. Multivariate Logistic regression analysis indicated that burn area and preoperative PNI were the independent risk factors for death. The optimal cut-off value of preoperative PNI to predict death in patients with extensive burns was 34.45. The 90-d survival rate of patients with PNI≤34.45 was significantly lower than that of their counterparts with PNI>34.45. Conclusions Preoperative PNI is associated with 90-d death rate in patients with extensive burns. The 90-d survival rate of patients with low PNI is lower than that of those with high PNI. These findings indicate that it is of significance to identify preoperative PNI for patients with extensive burns， which can provide reference for selecting the optimal timing for surgery， accelerate wound healing and reduce the death rate of patients with extensive burns.

【Key words】Burn； Prognostic nutritional index； Extensive burn； Death rate； Nutrition

與銳器傷、擠壓傷等常見外傷不同，燒傷創面的愈合過程具有明顯的特殊性［1］。燒傷創面基本不存在出血期，而細胞增殖與組織重塑的周期明顯長于一般外傷，燒傷后機體處于高代謝狀態，大面積燒傷患者的靜息能量消耗明顯高于正常水平，對營養物質的需求也更加旺盛［2-3］。因此，營養相關指標對評估大面積燒傷患者病情嚴重程度及預后具有重要意義。預后營養指數（PNI）是基于患者的血清白蛋白水平和淋巴細胞來評價患者圍手術期營養狀況及預后的指標［4］。PNI被廣泛應用于臨床，不僅可以評估消化道腫瘤患者的預后，還與游離皮瓣移植、高血壓性腦出血、心力衰竭和腎移植患者的不良結局有關［5-9］。而PNI在燒傷領域的應用較少，既往的研究表明，術前PNI水平會影響大面積燒傷患者米克（MEEK）植皮術的成活率，而術后PNI水平會影響老年燒傷患者的預后［10-11］。本研究的目的是探討術前PNI 對大面積燒傷患者預后的影響，并找出最佳截斷值，以期為燒傷患者的治療提供參考。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2022年8月在山東省立醫院燒傷整形外科住院治療的56例大面積燒傷患者的臨床資料。納入標準：①燒傷總面積≥50%；②受傷后48 h內就診于我院的熱力燒傷患者；③入院前未行清創手術治療。排除標準：①年齡<18歲者；②非醫囑離院的患者；③住院期間未接受手術治療的患者；④受傷前合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病者。觀察大面積燒傷患者從第一次手術后90 d內的臨床預后情況，根據其預后分為存活組（n = 37）與死亡組（n = 19）。收集患者的年齡、性別、燒傷面積、是否有吸入性損傷、術前1 d的CRP、白細胞、肌酐、血小板與淋巴細胞比值、白蛋白水平及淋巴細胞，并計算患者術前PNI。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（×109/L）［4］。本研究經醫學倫理委員會審批（批件號：2023-613），所有患者均知情同意。

二、治療方案

大面積燒傷患者入院后的治療方案基本一致：①積極補液、抗休克、控制感染、創面規律換藥；②對輕度吸入性損傷患者采用氧療、霧化等治療，對中度及重度的患者酌情進行氣管切開、呼吸道灌洗、機械通氣等呼吸支持治療；③對于四肢、胸腹部及頸部環形焦痂形成時，早期行切開減張；④待患者平穩度過休克期后，擇期行創面清創及植皮手術；⑤術后創面規律換藥，對癥支持治療。

三、統計學處理

用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料均以表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ 2

檢驗。對2組有差異的數據進行單因素及多因素Logistic回歸分析；通過繪制受試者操作特征（ROC）曲線來評估PNI的靈敏度及特異度，并通過計算約登指數來決定PNI的最佳截斷值。以最佳截斷值分為高PNI組和低PNI組，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，預測術后90 d的存活率。P <

0.05為差異有統計學意義。

結果

一、一般資料

本研究共納入56例大面積燒傷患者，其中男49例、女7例；在納入研究的患者中，第一次手術后90 d內的死亡的患者為19例，占33.93%。死亡組和存活組燒傷面積、淋巴細胞及術前PNI比較差異均有統計學意義（P均< 0.05），死亡組的燒傷面積較大，淋巴細胞及術前PNI較低；2組年齡、性別、CRP、白細胞、肌酐、血小板淋巴細胞比值、白蛋白水平及有無呼吸道損傷比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。見表1。

二、單因素及多因素Logistic回歸分析

將上述存在統計學差異的變量納入單因素Logistic回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積、淋巴細胞及術前PNI是影響患者死亡的危險因素（P均< 0.05）；將上述危險因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，大面積燒傷患者的燒傷面積和術前PNI是影響患者預后的獨立危險因素（P均< 0.05）。見表2、3。

三、術前PNI預測大面積燒傷患者死亡的最佳截斷值

以大面積燒傷患者術后90 d是否生存為結局指標，繪制術前PNI的 ROC 曲線，曲線下面積為0.760（95%CI為0.635～0.885，P = 0.002），最佳臨界值為34.45，對應的靈敏度為56.8%，特異度為84.2%。見圖1。

四、大面積燒傷患者術后90 d生存率的Kaplan-Meier曲線

根據PNI最佳截斷值將患者分為高PNI組和低PNI組，繪制大面積燒傷患者術后90 d生存率的Kaplan-Meier曲線，結果顯示PNI ≤34.45的大面積燒傷患者的90 d存活率明顯低于PNI>34.45患者（P = 0.004）。見圖2。

討論

燒傷的發病機制包括熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷及放射性燒傷等，而熱力燒傷占燒傷的大多數［12］。由于液體復蘇、抗生素治療、外科手術和營養支持治療等技術的發展，燒傷患者的病死率有所下降，但仍處于較高水平。大面積燒傷的高病死率不僅是由于低血容量性休克和感染，還歸因于免疫抑制、過度炎癥和代謝亢進等異常的機體反應［13-15］。有證據表明，炎癥與分解代謝細胞因子的產生增加、肌肉分解代謝增加，以及白蛋白水平降低存在相關關系，營養不良可能是炎癥的替代指標［16］。因此，評估患者的營養狀況對于燒傷患者的預后具有非常重要的意義。

PNI由日本學者小野寺等提出，最初是用以評估外科患者的術前營養狀況、術中風險及術后的預后狀況。PNI根據血清白蛋白水平和淋巴細胞計算得來，血清白蛋白水平可以評估燒傷患者的營養和炎癥反應狀態，持續的低蛋白血癥可以明顯影響燒傷患者病情的嚴重程度［17］。淋巴細胞在免疫應答中起關鍵作用，大面積燒傷后淋巴細胞水平和功能發生重大變化，淋巴細胞早期減少反映患者預后不良［18-19］。因此，與術后的相關指標相比，術前PNI既是一種營養指標，也是一種免疫和炎癥指標，可以更有效地反映燒傷患者高分解代謝狀態下引起的營養不良和免疫抑制狀態。PNI對評價燒傷患者預后的價值在國內尚無研究報道。因此，本研究著重探討術前PNI對大面積燒傷患者預后的影響。

本研究多因素 Logistic 回歸分析顯示，燒傷面積及術前PNI是影響大面積燒傷患者預后的獨立危險因素。術前PNI與大面積燒傷患者預后間的作用機制尚不完全清楚，先前的研究報道了幾種潛在的機制。首先，血清白蛋白在氨基酸化合物和脂肪酸的運輸以及創面愈合中起著關鍵作用。白蛋白水平降低會增加傷口感染的風險，導致傷口愈合緩慢，免疫力降低，從而影響燒傷患者的預后［20］。其次，淋巴細胞在機體免疫反應中起重要作用。創傷性損傷和膿毒癥后未能重建正常淋巴細胞也與病死率增加有關。燒傷后機體的應激狀態會引發一系列病理生理反應，代謝需求增加，導致營養物質代謝速率大幅提高［21］。由此引發的營養不良會進一步導致免疫功能被抑制，患者創面愈合時間延長，死亡風險增加［22］。因此，術前PNI降低反映了機體營養不良狀態和抵抗炎癥反應及感染的保護功能降低，從而影響大面積燒傷患者的預后。

本研究中預測大面積燒傷患者術后90 d病死率的術前PNI最佳截斷值為34.45，與先前的研究類似［14］。然而，研究得到的PNI最佳截斷值遠低于其他領域的研究。例如，影響胃癌患者術后生存率及復發率的術前PNI最佳截斷值約為45［23］。黃平等（2021年）研究顯示，預測支氣管擴張急性加重期患者疾病嚴重程度的PNI最佳閾值是49.67和45.94。燒傷患者和其他疾病患者間臨界值的差異可能是由于燒傷的特殊性決定的。對于大面積燒傷患者，熱力燒傷導致組織破壞，可伴有毛細血管滲漏、水腫形成和嚴重循環血容量不足，液體復蘇時大量使用晶體液也可引起血液稀釋，從而導致低白蛋白血癥。此外，燒傷患者的皮膚屏障受損，免疫系統受到抑制，淋巴細胞數量下降。因此，用于預測大面積燒傷患者術后病死率的術前PNI最佳截斷值可能相對其他疾病偏低。

綜上所述，術前低PNI（≤34.45）是影響大面積燒傷患者預后的獨立危險因素，這可能為確定手術時機提供參考。在條件允許的情況下，手術時機應當推遲到患者得到足夠的營養支持后進行，以改善患者的一般情況，促進創面愈合，改善預后。然而，本研究是一項單中心回顧性研究，因回顧性研究中的影響因素無法控制，將不可避免的產生偏倚；其次，本研究樣本為單中心數據，樣本量也可能對結果的準確性產生一定影響。期待進一步多中心、大樣本和前瞻性的研究。

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（收稿日期：2023-09-25）

（本文編輯：楊江瑜）