在教學門診的年輕醫生們

文｜曾雪嬌

直面真實的臨床環境，方能游刃有余。

“有些科室比較‘危險’，忙碌只是一方面，有時候治療了很久病人病情又變化了，壓力會非常大?！闭谡憬髮W醫學院附屬兒童醫院（以下簡稱“浙大兒院”）參加住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）的小何醫生說道。他坦言，也會有患者家屬不太信任年輕醫生的情況。

身經百戰，沉著冷靜，走路帶風……這是很多人印象中的醫生輪廓。事實上，再老練的醫生也是由舊時的青澀小白蛻變而來的。正如湖州市中心醫院副院長王偉洪所說：“年輕醫生成長需要一個過程?！?/p>

此前，浙大兒院為年輕醫生專設了教學門診?？丛\時間長、師徒齊上陣、患者免費……在教學門診上線的推文下，可見網友留言：“這簡直就是夢想中的就診體驗啊……”“這個門診好，支持”。

開設教學門診，浙大兒院并非孤例。放眼全國，湖州市中心醫院等多家醫院教學門診上線的消息紛至沓來。

全面鋪開

2013 年，國家7部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，住院醫師規范化培訓作為國家制度正式全面鋪開。

總有一天要出門診

醫生是終身學習的職業，住培是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路。2013年，國家7部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，住院醫師規范化培訓作為國家制度正式全面鋪開。

浙大兒院副院長毛建華表示，門診是醫療服務中不可或缺的一環，譬如一些較輕的常見病、多發病多在門診處置，對于病情較重的患者出院后進行隨訪、管理也都在門診進行。對于住培生而言，門診教學同樣至關重要，是病房教學的有效補充。

中國醫師協會印發的《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022年版）》（以下簡稱《內容與標準（2022年版）》）在培訓方式部分提到，臨床實踐應以床旁管理病人和(或)門診實踐為主；理論學習可以采取集中面授、遠程教學和有計劃地自學等方式進行；教學活動可采用教學查房、門診教學、臨床小講課、教學病例討論及模擬教學等多種形式進行。2022年，中國醫師協會還發布了《住院醫師規范化培訓門診教學實施指引（2022年版）》。

門診接診的醫生旁簇擁著一圈學生，這是傳統意義上的門診教學。浙大兒院門診部主任、兒內科主任王穎碩介紹，傳統門診教學有兩種模式：一種是示范模式，即指導醫師示范接診流程，學生觀摩老師接診；另一種是帶教模式。即學生部分參與老師工作，承擔采集病史、體格檢查、書寫病歷等環節。顯然，傳統模式是“老師在前，學生在后”，學生的角色是旁觀者及部分參與者。

另一方面，門診病人較多，傳統模式中老師的講解只能“見縫插針”。從數據上看，湖州市中心醫院年門急診量達137萬余人次，浙大兒院2022年門急診量334萬人次。在浙大兒院，一位醫生一上午要接診的患者約為30人，時間緊任務重。王偉洪表示，常規門診中醫生接診一個病人在數分鐘之內，這種情況下給學生講解要“插空”，講解內容的多少也要視接診情況而定，像教學門診般一位患者動輒半小時的學習機會幾乎不存在，不易形成均勻的、完整的教學流程。由于每位學生的際遇不同，培訓質量也會參差不齊。

談及浙大兒院設立教學門診的原因，王穎碩表示，傳統模式中，通過觀摩或帶教的形式對住培生進行簡單門診教育之后，便獨自出診。這其中存在年輕醫生自己摸索的階段，有試錯可能，這一階段患者的利益或會受到損害，對患者、年輕醫生、醫院均不利，這其中缺乏一個平穩過渡的過程。

王穎碩說：“我們的年輕醫生始終要第一次去出門診的，教學門診采取的是指導模式，將觀摩、參與和獨自接診兩個階段銜接了起來?！?/p>

2020年，《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》指出，高校附屬醫院要健全臨床教學組織機構、穩定教學管理隊伍，圍繞人才培養整合優化臨床科室設置，設立專門的教學門診和教學病床，著力推進醫學生早臨床、多臨床、反復臨床?！秲热菖c標準（2022年版）》要求，培訓基地按規定配備職能部門專職管理人員，創造條件設置教學門診、教學病床，對各專業基地和協同單位實行一體化管理。

遍地開花

政策指引，各醫院也在積極探索。

簡而言之，教學門診是為教學專門設立的門診，在患者知情同意的情況下，由獲得執業醫師資質的住院醫師獨立面對患者接診，同時高年資專家坐鎮監督指導，作為責任人為醫療安全把關。

目前，國內醫院多以傳統模式進行門診教學。但仍可見，2023年一年內，教學門診跨越多個省區市遍地開花。浙大兒院、湖州市中心醫院、貴州省第二人民醫院、?？谑腥嗣襻t院、揚州大學附屬醫院、荊州市中心醫院、溫州市中心醫院、重慶市中醫院、華中科技大學協和深圳醫院等多家醫院紛紛上線教學門診?？梢园l現，開設教學門診的醫院中既有綜合醫院，也有?？漆t院，其中不乏中醫醫院。

觀察可見，教學門診覆蓋多個學科。目前，湖州市中心醫院教學門診暫時開設全科、內科、外科，后續將逐步完善開放其他學科。在浙大兒院，教學門診可接診兒科的常見病，目前開通專業包括消化內科、風濕免疫科、內分泌科、神經內科、呼吸內科、心血管內科、腎臟內科、感染科、血液科、超聲科等，兒外科不久也即將開通。毛建華表示，醫院要把所有的專業都開出來，讓學生都有這個學習機會。據悉，貴州省第二人民醫院精神科教學門診已正式開診，西安交通大學第二附屬醫院皮膚病院開設了皮膚科教學門診。

王穎碩說：“教學門診在國外開展較早，國內近年來逐漸開展。相對而言，有些?？埔圆》繛橹?，可能會不太重視教學門診，如以開刀為主的外科，而兒科醫院具有‘大門診、小病房’的特點，我們覺得特別有必要。當然，像全科醫學科，教學門診也非常重要?！睋?，目前國內不少醫院的全科醫學科都建立了教學門診。

談及教學門診對于住培生的意義，小何醫生說：“教學門診可以讓沒出過門診的醫學生提前了解、適應一下門診的流程，可以從老師身上學到臨床知識，包括對患者的人文關懷，我覺得挺好的?！?/p>

完美執行

浙江大學醫學院附屬兒童醫院教學門診現場。

在湖州市中心醫院，教學門診接診前，先由學科專業基地主任統籌規劃，住培學員和帶教提前備案，教學秘書落實人員安排，并了解門診的接診計劃和要求，做好接診準備。教學門診接診過程中，先由住培學員獨立接診，進行病史采集、體格檢查、作出診斷，擬出初步診療方案。然后學員向指導老師匯報病情和診療方案，指導老師進行反饋、指導，確定最終方案。在教學門診中，指導老師全程觀察、監督、指導，并作為患者診治的責任人，為醫療治療和安全把關。在接診結束后，學員進行總結和反思，評估自己的表現和不足之處，以便進一步提高自己的臨床技能和診斷能力。最后，學員整理本次接診的相關資料，包括病歷、檢查報告、討論記錄等，以備后續復習和總結。

與普通門診相比，教學門診診療時間普遍較長，在湖州市中心醫院，每位患者的診療時長不少于30分鐘，浙大兒院約為30分鐘，荊州市中心醫院約為30分鐘。教學門診的指導老師通常為經驗豐富的專家。湖州市中心醫院全部由高級職稱專家擔任指導老師。浙大兒院負責指導監督的專家是教學和臨床經驗豐富的兒科主任醫師或副主任醫師，實行輪班制，由目前開通專業的科室專家輪流坐鎮把關。從各醫院發布的消息看，教學門診指導老師一般為高年資主治醫師或高級職稱醫師。

教學門診會對患者人數進行控制，華中科技大學協和深圳醫院的全科教學門診定為每周五下午，限號5人，浙大兒院兒內科教學門診開設時間為每周五上午，超聲科為每周一下午，限號6人。王穎碩說：“我們一般每位老師帶3個同學，分別進行兩輪接診，我們要比較他們第二輪接診是否比前一輪有所進步?！?/p>

“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行?！睂τ卺t生更是如此，只有自己親歷真實的臨床環境，直面復雜的病情，甚至緊張、壓力、如履薄冰，方能游刃有余。

王偉洪認為，教學門診對掛號人數進行限制，保證了教學時間，一套流程走下來，門診教學得到了完美執行。在真實的臨床環境下，年輕醫生能夠更好地理解和適應實際臨床工作的要求。以學生為中心，老師是指導者和協助者，充分發揮了學生的主觀能動性，能培養其獨立解決問題的能力。接診過程不僅涉及問診、查體、診斷等基本技能，還注重病史采集、體格檢查、診斷思路等方面的綜合訓練，有助于學生全面提升臨床能力。此外，對于醫患人際交往、溝通，對患者的連續管理等能力都會得到提升和鍛煉，最終達到勝任常規門診工作的目的。

“這種模式說到底比較浪費指導醫生的時間，傳統門診教學模式不會影響老師看病人的數量，學生旁觀或者參與其中還會更快一些。同時，醫院也會付出更多的人財物力。即便如此，教學門診對于規培生、患者，乃至指導專家都大有裨益，值得推廣?！蓖醴f碩說。

不同醫院的教學門診或略有不同。例如浙大兒院的教學門診為一間診室，住培醫生和指導老師處于同一診室內。而有的醫院則設立了兩間診室。據各醫院官方微信公眾平臺，中山大學附屬第六醫院教學門診設立了接診室和評估室，在住培醫生獨立看診階段，指導老師與其他住培醫生在評估室內通過接診室的攝像頭觀察。在航天中心醫院，全科教學門診內還設有監控錄像，僅用于教學。

王穎碩認為，浙大兒院的教學門診在形式上有待進一步開發，若引進視頻設備，在住培醫生獨自接診階段，指導老師和其他住培醫生在其他診室觀察，就會更接近真實的接診環境。

他還表示，在浙大兒院，出教學門診的住培生要具備一定經驗，除了要取得職業醫師資質，還要經過示范模式和帶教模式的門診教學，同時本人具有參加意愿，才能進入教學門診的體系。

此外，王穎碩說：“事后評價對于教學門診而言非常重要?！闭愦髢涸航虒W門診建立了多維度評價體系——同學對老師進行評價，老師對同學進行評價，同學與同學之間互評，進而參加教學門診的同學對教學門診本身進行評價。

王偉洪也分享了自己的經驗，他認為，醫院開設教學門診需要建立完善的管理制度和組織機構，加強師資力量建設，規范流程，注重隱私保護，加強溝通和協作，定期評估和總結。這些措施有助于提高教學門診的質量和水平。

多方獲益

我們常聽到“排隊兩小時，看病兩分鐘”的吐槽，如上文所說，教學門診診療時間較長，所以這種現象在教學門診一定不會發生。教學門診提供了一種更為個性化和深入的醫療服務，患者有充分的時間來回顧和敘述病史，參與醫療決策討論。同時，還會了解一些醫學知識、健康常識等，堪稱許多人夢寐以求的就診體驗。

據悉，溫州市中心醫院還為來教學門診的患者提供了“福利”——患者就診結束時可優先提供后續相應專家的預約號。

收費方面，各醫院政策不同，浙大兒院免費，湖州市中心醫院目前收取普通門診費用。王偉洪稱，未來或對教學門診實行免費。

王偉洪表示，教學門診的質量安全有保證。醫院對于師資和學員資質嚴格把關，全程由各?？瀑Y深專家全程督導、查漏補缺，最終制定的診療方案也由資深醫師把關。此外，由醫院組織成立的醫學教育督導委員會成員定期指導督查，教育培訓部也會對門診教學任務進行抽查。初步安排是督導每個季度安排一次，教學門診任務檢查為每兩個月檢查一次，后期根據實際情況進行調整。

他還表示，醫院會對預約教學門診的患者進行現場確認，是否符合教學門診患者的標準?！拔覀兘ㄗh主要為了明確診斷及治療方案的患者前來就診教學門診，并且由患者本人親自就診。常規復診配藥、危急重癥等患者不適合教學門診?！?/p>

王穎碩同樣表示，在浙大兒院，門診沒有對患者進行特殊的篩選，否則便不具備門診疾病多樣性的特點。但會事先致電病人進行簡單詢問，衡量是否適合教學門診?！叭绻皇呛唵闻渌?，就失去了教學意義?！?/p>

作為門診指導專家之一，王穎碩發現，教學門診不僅實現住培生、患者雙贏，對專家而言也有意義。一方面，教學門診可以發現教學死角，他說：“我們往往根據自身經驗去推斷學生可能出現哪些錯誤，但教學門診可以看到平時看不到、想不到的錯誤，如有些學生聽到20，就將20斤重寫成20公斤重，這些問題如果不暴露出來，可能成為教學死角，或引發重大事故才能被發現?！?/p>

另一方面，他發現，老師可能發現自己有些頑固問題但學生可以很好地避免，從而去借鑒、學習?！斑@就是教學相長吧?！?/p>

醫、患、院多方獲益，然而，沒有一條路盡是坦途。王穎碩回憶，還是遇到了困難，例如這樣一個新興事物，不收費，全新的教學模式，需要得到醫院和學校審批，并非易事。如何支付教學門診里教師的費用，如何協調場地……都有大量的工作需要去做。

王偉洪則表示，主要還是人員配置問題，無論帶教老師還是住培學員，臨床、手術、日常教學、技能培訓等工作已然繁重，時間上安排緊張。未來，醫院對于熱忱于教學工作的老師，在教學激勵和考核、晉升等方面予以加分，加強教學門診的評估和督導，提升教學品質，吸引更多的學員積極參與。另一方面，目前教學門診運行時間不長，有待進一步加強教學門診的宣傳和科普，擴大影響力。

“十年育樹，百年育人，有困難都要設法解決?！蓖鮽ズ檎f。