刁仁昌：信息技術是改革的抓手

文｜曹凱

刁仁昌 南京市醫保局黨組書記、局長，一級巡視員

南京市醫保局以信息化和大數據為抓手，持續強化醫保管理，支持醫保改革探索。

作為近千萬人口的區域中心城市，南京市擁有醫療機構超過2000家。其中，一批輻射周邊省市的大型三級醫院，在全國醫院中也穩居領跑位置，支撐著南京成為當之無愧的區域醫療中心。

南京市本地的職工醫保、居民醫保、生育保險、長期護理保險等基金，年度籌資總額超過400億元。同時，南京市還有大量外來患者，來自外地的住院患者跟本地住院患者人數基本相當。

南京市醫保管理的責任可謂重大。2019年1月南京市醫保局成立以來，持續推進一系列改革探索。尤其是南京市醫保局建成全國首個醫保、醫療、醫藥聯動監管手機云平臺“醫保高鐵”，以數字技術、信息技術應用為抓手，強化醫保改革、管理和服務，受到業內關注。

《中國醫院院長》雜志在2023年底專訪南京市醫保局黨組書記、局長，一級巡視員刁仁昌，了解過去五年南京醫保改革整體探索和重點突破，特別是“醫保高鐵”平臺建設和應用的情況。

找準改革抓手

刁仁昌：黨的十九大之后，按照機構改革有關部署，南京市醫保局在2019年1月份掛牌成立。

南京市醫保局成立之后，迅速完成局機關和分局建設，將部門機制搭建起來。按照醫保改革的總體部署，新部門要完成基本醫保制度整合，實現“六統一”。經過努力，南京市在全省率先實現市級統籌，尤其是統一基金預算、統一服務標準等工作，取得較大成效。

隨后，按照國家醫保局部署，南京市推進醫藥招采改革、醫保支付方式改革等工作。在定點醫療機構和定點藥店協議管理的基礎上，對于生產企業、配送企業，南京市也探索開展了協議管理。

此外，國家醫保局推進完善異地就醫工作，“長三角一體化”也提出統一公共服務的要求。尤其是南京，作為區域中心城市，優質醫療資源比較豐富，來自外地的住院患者跟本地住院患者比例接近1∶1。這幾年，南京市在異地就醫方面動了不少腦筋，持續完善異地住院、異地門診的直接結算政策，為外地患者費用結算提供便利。2023年，我們已經實現外地患者在南京的藥店購藥也能直接刷卡結算。

南京市醫?；鸬目偙P子比較大，職工醫保、居民醫保、生育保險、長期護理保險等加在一起，全年基金收入超過400億元。南京市醫療機構超過2000家，還有2500多家定點藥店。而且，隨著長期護理保險推出，還有一批定點照護機構。

南京市參保人群規模、基金規模都比較大，定點機構數量多，醫保管理任務非常艱巨。一個新成立的部門，大量工作人員來自不同部門，磨合需要一個過程。部門職責和改革任務雖然已經明確，但是人手相對有限，業務能力還有待持續增強，落實改革重任的手段方式在哪里？如何更好地展示出新部門的業務能力？

經過四五年的探索，南京市醫保局的一條重要路徑就是依靠信息化技術的應用，以信息化和大數據為抓手，強化醫保管理。比如，南京“醫保高鐵”平臺的建設，從集中采購和集中結算開始，逐漸成為南京市醫保改革的一個亮點，受到業內關注。

刁仁昌：醫保管理中,信息化技術應用比較早，也有大量數據積累，比如金保工程等。事實上，具體到南京市市級統籌區，本地醫保、醫療數據積累也越來越多。南京市衛生健康委過去有一個單獨的招采部門，以醫用耗材集采為主。在2019年的機構改革中，這個部門整合到市醫保局，改組成醫藥集中采購保障中心。

當時，南京市委、市政府成立領導小組，鼓勵醫院探索集中采購、集中結算，將醫院的藥品、醫用耗材、檢驗檢測試劑的采購和結算，都放到醫保部門的招采信息平臺上來進行。醫藥集中采購保障中心的招采信息平臺，逐漸整合了南京市醫療機構醫用耗材和藥品的采購和結算數據。市委、市政府的初衷主要是解決醫院回款周期過長的問題，中心跟醫院、企業約定規則，保證及時回款，形成良性循環。

2019年，江蘇省紀委對于南京市醫保局提出更高的要求，要求南京建設強化醫院行風治理的監管平臺。江蘇省醫保局也提出開展高值醫用耗材治理，通過信息化平臺建設運用，實現陽光采購和陽光監管。

南京市醫保局貫徹落實省市部署要求，建成南京醫用耗材陽光監管平臺，當時被媒體稱為“國內建立的第一個醫用耗材陽光監管平臺”。

持續改革探索

刁仁昌：過去，一部分城市有自己的藥品、醫用耗材招采部門和招采平臺，比如廣州、深圳、南京等，覆蓋的醫院和采購金額也比較大。南京市的招采部門和平臺，主要是側重醫用耗材集中采購。

南京市醫保局成立之后，除了執行國家帶量采購結果，還在中央深改委第八次會議后的第二天，也就是2019年5月30日，通過自己的招采平臺，按照帶量采購模式對吻合器等高值醫用耗材品種進行采購。媒體當時評論說，“打響了高值醫用耗材治理的第一槍”。

在此之后，南京市還跟淮安、泰州等地市組建招采聯盟，探索協同治理。當然，類似這些探索的管理成本比較高，流程也比較復雜。

南京市醫保局還積極探索多種方式推進醫用耗材治理。比如，嘗試跟部分品牌企業進行整體議價，引導企業在南京市場主動降價。目前，南京市已經跟國內外8家品牌企業（主要是醫用耗材生產企業）實現整體產品議價談判。這是南京市醫保局的一項特色工作。

除此之外，南京市醫保局還通過聯動降價、梯度降價、分類采購等價格管理策略，引導企業在南京市場降低藥品、醫用耗材價格，以價換量。

同時，作為醫藥產業大省，江蘇有一批優秀企業，有一批創新型產品。針對這部分產品，南京市醫保局也會進行動態監測，鼓勵醫療機構采購使用，支持本地企業創新發展。

刁仁昌：按照國家醫保局部署，南京市醫保支付方式改革逐步推進，從2022年1月正式按照DRG付費，已經運行將近兩年時間。當時，南京市在DRG分組器選擇時，用了最新的CHS-DRG分組方案1.1版本，也是國內第一個選用最新版本的城市。而且，在此基礎上，南京市進行了一些本地化改造，最終確定的病組數為967個。

南京市也在國內第一個將DRG與中醫特色病種結合，用現代手段對傳統醫學進行管理。我們特別遴選出肛裂、肛瘺、痔病和瘰疬四個南京特色中醫優勢病種，涉及51個病組，也按照DRG支付，希望通過管理方式變革，激勵傳統醫學創新發展。2022年1月—2023年9月運行數據顯示，四個中醫病種在南京市醫療機構的結余達到2455萬元。

DRG不應該被視為束縛醫院的條條框框，而是要幫助醫院解決發展問題。因此，南京市在推行DRG改革時，先后召開幾十場座談會，跟各級醫院管理者對話，反復征求意見。一部分醫院管理者反饋希望醫保支付能夠照顧到學科發展。當前，醫院不單單是醫療服務機構，也是研究機構、學術機構，需要通過臨床研究帶動醫療技術更上層樓，確實要充分考慮醫院高質量發展。尤其是一部分大中型醫院，承擔著區域危急重癥診療任務，在區域發揮著兜底作用，自然也希望醫保支付能鼓勵支持新技術臨床應用。

因此，南京市醫保支付方式改革設定了一系列學科發展調節系數。比如，考慮到醫院等級和服務能力差異，針對三級甲等醫院、三級醫院、二級醫院和一級醫院給予不同系數，激勵大型醫院承擔危急重癥診療責任。另外，對于醫院的重點學科，也設定相應調節系數，給到相應科室和相應病組。

而且，南京市醫保支付方式改革還引入其他一些系數，比如高新技術系數和價值醫療系數。這些調節系數的引入，是為了鼓勵醫院發揮自身競爭優勢，讓其獲得相應的激勵。

一個統籌區的醫?；痤A算在短期內基本上是明確的，不同的支付方式類似于不同的醫?；鸱峙浞桨?。這些不同支付方式、不同分配方案，最終目的都是為了激勵醫院高效運行。在方案制定和執行過程中，南京市醫保局認真對待醫院提出來的問題，充分協商，切實考慮醫院的意見。實施近兩年下來，南京地區絕大部分醫院管理者是滿意的，這得益于充分的溝通交流。

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專家說

南京市醫保管理中,信息化技術應用比較早，也有大量數據積累。

南京市在國內第一個將DRG與中醫特色病種結合，用現代手段對傳統醫學進行管理。

南京醫用耗材陽光監管平臺可以說是南京“醫保高鐵”平臺的雛形，通過逐步將本地醫院醫用耗材、藥品采購結算數據歸集起來，成為“醫保高鐵”較早落地的功能模塊。

平臺持續進化

刁仁昌：正如前面提到的，南京醫用耗材陽光監管平臺可以說是南京“醫保高鐵”平臺的雛形，通過逐步將本地醫院醫用耗材、藥品采購結算數據歸集起來，成為“醫保高鐵”較早落地的功能模塊。

在此基礎上，一個個服務模塊持續接入，南京“醫保高鐵”平臺逐步成型。

比如，隨著醫保支付方式改革深入，尤其是DRG付費落地，DRG專區接入“醫保高鐵”。在DRG專區，900多個病組在每一家醫院的績效表現都能顯示出來，甚至同一病組在不同醫院的實際費用都能夠直接比較，可以精準定位到每一位患者和醫生。醫保部門希望借此引導醫院控制成本與有序競爭，將醫療費用無序增長控制下來。

另外，為了落實醫?；鸨O管要求，醫?；鹬悄鼙O管和醫療行為監管模塊也逐步被接入“醫保高鐵”。一些日常監管中發現的典型違規案例，南京市醫保局經過分析，以負面清單方式告知醫院。而且，這些負面清單中的案例，也會逐步上升為監管規則，嵌入到“醫保高鐵”平臺，用于事前預防和事后處置。

在新冠疫情期間，醫療機構的藥品和物資一度供應緊張，如何保障分配是個挑戰。南京市醫保局從2020年初就開始通過數字技術進行采購調度，最終也嵌入到“醫保高鐵”平臺中。

南京“醫保高鐵”平臺不僅面向公立醫療機構開放，而且逐步納入民營醫療機構、藥店和醫藥企業，目前已經基本實現南京地區醫療機構、藥店和醫藥企業全覆蓋。

同時，“醫保高鐵”平臺已經搭載到“我的南京”APP上，跟南京市政府智慧城市建設的大平臺實現數據交換對接。

刁仁昌：“醫保高鐵”平臺建設的挑戰來自不同方面，不單單要克服技術、管理阻力，將醫保、醫院、衛健等跨部門數據集中起來；更關鍵的是要將數據創造性地進行整合，加以系統化和邏輯化，并最終服務醫保業務需求。

同時，“醫保高鐵”平臺也帶來了醫保管理的革命。在“醫保高鐵”平臺上，數據對于監管者和被監管者都是透明的，任務明確、目標清晰，責任最后也是透明的。醫保管理部門和醫院都要接受這樣的管理革命。

在數據透明和數據可比的基礎之上，醫保部門要根據行業發展需求，持續完善醫保支付規則，保證其科學性和可操作性。

同時，醫保部門要維護好本地醫療服務市場的環境，引導醫院優化成本，合理競爭，實現優質優價。