聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術治療巨大肝癌的護理配合

童志蘭 廖源 羅景和 張金 張琪媚

1廣東省中醫院手術室，廣州 510120；2廣州中醫藥大學，廣州 510006

我國約64%的肝癌患者在初次確診時已為中晚期，雖然手術切除是治療肝癌的有效手段，但大部分患者存在腫瘤不能切除或切除后剩余肝臟體積不足的問題，因此，如何保障患者生命健康與術后生存質量，是肝膽外科的難題［1-2］。聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）作為肝臟外科領域最具突破性的創新技術之一，為剩余肝體積不足的晚期肝癌患者提供了根治性切除的機會。由于肝臟內部血液循環系統的復雜、術中出血風險高等問題，若處理不當或控制不及時，會造成機體血液供應失衡而被動地改變手術方式，這不僅會增加術后大出血、感染等并發癥風險，嚴重時可能危及患者生命［3-4］。傳統的ALPPS首次手術將肝臟實質劃分為兩個斷面臟器，術后感染和漏膽的發生率較術前提升，而肝臟實質的分離也加重了腹腔的廣泛粘連，對二期手術的開展造成一系列阻礙［5］。其次，若首次手術過程中出現大量出血或存在反復夾閉肝門動靜脈狀況，更不利于慢性肝炎合并肝硬化患者的術后恢復［6］。廣東省中醫院于2018年1月至2023年1月對11例巨大肝癌患者進行ALPPS，一期手術均采用腹腔鏡術式，可有效改善一期術后腹腔廣泛粘連問題，利于二期手術的開展，而術中結合超聲引導在更為精準地定位腫瘤、界定癌灶浸潤范圍、確保切緣陰性的前提下，保證了二期手術實施前患者剩余肝功能的恢復與手術安全性，同時，聯合射頻消融術能有效預防傳統ALPPS所潛在的膽漏、術中出血等并發癥［7-8］，更適用于伴有肝硬化的肝癌切除［9］?，F將手術護理配合要點報道如下。

臨床資料

本研究為回顧性研究。選取2018年1月至2023年1月于廣東省中醫院接受ALPPS患者11例，年齡（54.00±11.38）歲，均為男性，術前診斷：右肝巨塊型肝癌5例，右肝癌并肝內多發轉移2例，右肝三葉合并左肝外葉腫瘤1例，右肝癌合并門靜脈右側分支癌栓3例（病灶侵犯肝右靜脈和肝中靜脈1例）。以上11例患者肝功能評級均為Child-Pugh A級，術前三維重建提示剩余肝體積不足，占全肝體積均小于30%，術后出現肝功能衰竭可能性較大。因此，無法通過單次手術將病灶全部切除。在完善相關檢查后，11例患者均有ALPPS手術適應證，行一期手術后恢復良好，無肝功能衰竭、出血、膽漏等并發癥，于（10.27±2.87）d后行二期手術。所有患者一期術后住院天數為（10.27±2.87）d，二期術后住院天數為（12.36±3.50）d。見表1。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》的相關要求。

表1 11例巨大型肝癌患者臨床資料

手術方法

手術采用常規氣管內插管靜脈+吸入復合全身麻醉方式，行血流動力學監測。消毒鋪巾后，采用5孔法建立腹腔鏡操作通道探查腫瘤位置。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，下降第二肝門，于第二肝門暴露肝中靜脈、右肝靜脈根部。解剖膽囊三角，切除膽囊，沿著第三肝門、下腔靜脈前間隙離斷肝短靜脈，解剖第一肝門。鞘內結扎門靜脈右支，懸吊右肝動脈，顯露半肝缺血線，沿缺血線或術中B超定位切割線消融隔離或離斷肝臟，離斷過程中遇到的管腔使用Hem-o-lock夾結扎、離斷，完全離斷左右半肝實質，懸吊右肝靜脈，創面進行細致止血，放置引流管并關腹。一期術后經CT檢查確認殘肝體積增長達到40%左右的安全線，評估可行ALPPS二期手術。二期手術中7例患者經腹腔鏡行二期切除，4例開腹行二期切除。進腹后，暴露右肝蒂、肝右靜脈結扎離斷，其中4例腫瘤與肝中靜脈關系密切行肝中靜脈結扎離斷，離斷肝周韌帶，完整切除標本，止血放置引流管并關腹。

護 理

1.術前訪視與評估

ALPPS手術難度大、風險高，術前訪視除常規項目外，一期手術前需特別關注肝癌患者影像學檢查結果，了解肝腫瘤大小、位置、與門靜脈、肝靜脈的關系；二期手術前需特別關注患者一期手術方式（明確患者采用的是肝實質消融術還是半肝離斷術）以及二期擬行手術方式，便于做好手術預判及用物準備。另外，還需注重患者的心理狀態。肝癌患者需分期進行2次手術，應建立相互信任的護患關系，為患者提供心理支持，消除其緊張、焦慮情緒，使患者以積極良好的心態配合手術。

2.術前特殊物品準備

一期手術：肝腫瘤與肝靜脈的關系一定程度上決定著左右半肝的切割線，所以術前CT檢查結果顯示肝腫瘤與肝右靜脈、肝中靜脈關系密切的患者，應特別注意準備腹腔鏡術中B超探頭，便于手術過程中精準辨別腫瘤與肝靜脈的距離并確定手術切割線。肝臟血供豐富，一期與二期手術都需要準備控制出血與止血的用物：各種型號的Hem-o-lock夾、鈦夾、3-0 prolene縫線、5-0 prolene縫線等。二期手術還應注意準備無瘤技術相關用物，如標本袋、切口保護圈等。

3.術中控制出血與止血的護理

ALPPS手術過程中的止血和預防出血是手術取得成功的關鍵因素之一，做好相關手術護理配合是手術成功的重要保障［10］。除了手術中結扎門靜脈右支控制血流外，我們還需要從合理選用切割止血的能量器械、肝離斷精細操作的配合、維持低中心靜脈壓、檢查創面等方面進行密切的護理配合。

3.1.超聲刀、雙極射頻止血凝固電極、單極的應用選擇使用Habib 4X雙極射頻止血凝固電極時，巡回護士需提前開機檢測主機性能，連接后調節功率，一般輕度肝硬化功率調節為90 W，中重度肝硬化功率調節為100 W，并依據血管特征進行功率調整［11］。使用過程中器械護士應提醒電極周圍1 cm不要放置器械，使用完的消融電極針頭溫度最高可達105～115 ℃，應避免直接接觸針頭引發燙傷。器械護士在清潔針頭黏物時應用濕紗布輕輕擦拭，避免使用金屬利器去刮除，遞給主刀前器械護士要注意檢查消融電極的4個針頭，避免針頭彎曲或接觸造成設備短路。使用超聲刀與彭氏多功能手術解剖器（Peng's multifunctional operative dissector，PMOD）時要及時清除刀頭上的焦痂確保其切凝性能［12］，PMOD在離斷肝實質前切凝功率都是調節為60 W；離斷肝實質時電凝模式調為噴灑模式，功率為80 W。

3.2.肝離斷精細操作的配合 根據肝離斷暴露的組織選擇用物。肝臟血管豐富，除了能量器械外，器械護士還需要備好絲線、縫線、結扎夾和直線切割閉合器。（1）動、靜脈結扎的絲線準備：腹腔鏡手術時器械護士需準備長度約為8 cm的1#、4#、7#絲線若干根，以及15 cm的7#絲線1根用于結扎門靜脈。（2）血管縫線準備：腹腔鏡手術時器械護士需備3-0與5-0 prolene縫線，加固縫合肝蒂和肝靜脈殘端留線長15～20 cm，縫合肝血管篩孔留線長10 cm。開腹手術：3-0與5-0 prolene縫線剪去一針，留全線長。（3）合理選用結扎夾：一般情況下，Hem-o-lock夾分為小、中、大3種類型，分別用于閉合1～3 mm、2～7 mm、3～10 mm管徑的管道。因此，一般來說，肝內分支小靜脈和膽管可以使用小型Hem-o-lock夾，肝右動脈和門靜脈右支可以選用中型夾，肝右靜脈和肝中靜脈通常使用直線切割閉合器，若采用Hem-o-lock夾，多選擇大型夾。（4）合理選用結扎釘匣：直線切割閉合器根據組織厚度選擇高度合適的釘匣，肝靜脈一般使用白釘（釘高2.5 mm），如需將肝靜脈連同周圍肝組織一起閉合則使用藍釘（釘高3.5 mm），肝蒂閉合切割一般使用藍釘（釘高3.5 mm）。

3.3.維持低中心靜脈壓 肝切除手術過程中維持低中心靜脈壓有助于控制術中出血［13-14］。斷肝時，巡回護士配合麻醉醫生將患者中心靜脈壓維持在0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），調整手術體位，采用頭高腳低位。觀察補液速度與血壓，如果使用了利尿劑則需要嚴密觀察患者的尿量。同時，還要嚴密觀察出血量，如需輸血應做好輸血相關護理。

3.4.檢查創面護理 檢查肝創面，使用干凈紗塊沾肝創面，查看顏色，確定無出血、無膽汁漏，嚴格的術中膽汁漏排查是預防術后膽汁漏并發癥發生的可靠手段。遵醫囑準備止血材料，覆蓋于肝創面。另外，肝臟與膈肌相毗鄰，巨大肝癌常會與膈肌粘連或直接侵犯膈肌，在游離肝臟時需要切除一部分膈肌，會引發創面滲血，器械護士需備0#/1#可吸收縫線修補膈肌。

4.預防二氧化碳氣體栓塞

二氧化碳的氣腹正壓與肝靜脈的低壓之間的壓差，容易形成二氧化碳氣體栓塞［15］。巡回護士要嚴格控制氣腹壓力，嚴密觀察患者的生命體征。篩孔較小時，器械護士應及時遞雙極電凝給主刀醫生用于凝閉篩孔，應避免選用有潛在氣體栓塞風險的電凝設備，如氬氣刀；篩孔較大時，器械護士需及時遞送5-0 prolene縫線縫閉。

5.貫徹無瘤原則

肝細胞癌惡性程度高，巨大肝癌病變組織體積大，肝組織脆性大，巨大肝癌伴隨著高破裂風險［16］。在ALPPS手術過程中應全面貫徹無瘤原則［17］，避免腫瘤細胞發生擴散或種植，應做到不接觸隔離、遵循整塊切除原則，禁止將腫瘤分塊切除，操作過程中動作輕柔，避免用力壓迫腫瘤導致腫瘤組織破裂，器械護士應將器械臺做好分區，將取出的標本放置隔離區，接觸腫瘤組織的手套應及時更換。如術中腫瘤破裂，應立即使用吸引器吸去流出的腫瘤內容物。同時，用大量滅菌注射用水沖洗腹腔與盆腔。標本取出后，再次反復沖洗盆腹腔，預防腫瘤種植和復發［18］。此次報道中存在1例腫瘤大小15.0 cm×13.5 cm×12.0 cm的患者，在二期手術分離半肝時發生肝癌破裂，術中使用大量43 ℃滅菌注射用水沖洗后，灌注50 ml洛鉑化療藥物，以保證充分沖洗，減少腫瘤擴散的機會。

6.術中其他護理要點

巡回護士應做好下肢深靜脈血栓預防工作，做好相關評估，使用間歇式充氣壓力裝置預防下肢深靜脈血栓［19-20］。做好術中體溫管理，嚴密監測患者體溫，麻醉前保溫，術中根據患者體溫變化情況采取保溫護理措施，避免低體溫造成的術后蘇醒延遲［21］。在用物清點方面，需特別注意，肝右動脈或右肝蒂在一期手術中會留膠管或橡皮筋做標識，器械護士、巡回護士與主刀醫生應做好核對，并將留置用物的數量及放置的解剖部位在護理記錄單上做好記錄，便于二期手術核對。

7.術后護理要點

主刀醫生、巡回護士和器械護士三方嚴格按照核對標準核對病理標本，由于標本體積過大，為避免標本發生變性，應及時將病理標本送至病理科。術后巡回護士與手術醫生恢復患者體位，避免發生墜床；其次，術后加強床旁交接工作，做好管道護理，明確管道標識及二次固定，避免管道意外脫落，特別要關注腹腔的引流管，查看引流液的顏色和引流量。住院期間囑咐患者多進行下肢主動與被動活動，避免下肢深靜脈血栓的發生。了解患者一期手術的整體感受，便于二期手術心理支持輔導，確保手術順利進行。

討論

ALPPS是治療剩余肝臟體積不足肝癌患者安全有效的手術方式［6］。通過一期結扎患側門靜脈和消融隔離或離斷肝臟實質等方法改變肝臟血流動力學，提升剩余肝臟的血流供應，促使剩余肝臟體積的快速增長，以避免二期巨大肝癌切除術后患者發生肝功能衰竭等情況，為原本無法進行手術的巨大肝癌患者創造了手術機會。同時，腹腔鏡入路聯合術中超聲引導與射頻消融技術的應用，能更加精準定位切割線，減少粘連的發生，減少膽漏、出血并發癥的發生。ALPPS是分期手術，肝臟血管豐富且復雜，手術難度大、風險高，對手術護理要求高。術前訪視的同時，應做好充分評估，關注患者腫瘤的位置及手術方式，為患者提供心理支持，而術前做好特殊用物的準備有利于手術的有序開展；術中重點關注控制出血與止血的精準護理，預防二氧化碳氣栓的發生［13-14］。手術全程貫徹無瘤原則的手術理念與精準優化手術護理管理是手術成功的重要保障。

本文中11例巨大肝癌患者術后均未出現肝功能衰竭、肝創面出血、膽汁漏等情況，住院期間未出現并發癥。本文通過對ALPPS與術中護理配合的詳細介紹，為巨大肝癌患者ALPPS術中護理管理方式提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明童志蘭：起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；廖源：實施研究，采集數據，分析/解釋數據；羅景和與張金：統計分析，行政、技術和材料支持；張琪媚：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻