TEE引導下右腋下小切口室間隔缺損封堵術對膜周部室間隔缺損患兒的療效及安全性分析

董向陽 翟波 李文靜

1河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院心胸外科，鄭州 450000；2河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院病案室，鄭州 450000

室間隔缺損（VSD）約占先天性心臟病的20%，以膜周部室間隔缺損（PmVSD）最常見，約占70%［1］。研究指出，單純VSD的自然閉合率為6.7%［2］，隨著病情的進展，疾病后期可繼發較多的并發癥，尤其在缺損較大時，可能出現不可逆的右向左分流，嚴重威脅著患兒的生命安全［3］。VSD的傳統治療為體外循環下開胸直視修補術［4］，該術式具有術野暴露好、手術適應證廣的特點［5］，然而其需要胸骨正中切口，存在手術創傷大、術后恢復時間長、遺留疤痕明顯、胸骨愈合畸形等缺陷［6］。2002年，Hijazi等［7］首次使用Amplatzer pm VSD封堵器進行經皮介入VSD封堵治療，取得了較為理想的效果，但隨著實踐的深入，陸續有學者發現年齡小、體質量低的小兒因外周血管纖細并不適合經皮介入封堵［8］。綜合體外循環下開胸直視修補術、經皮介入VSD封堵術二者的優勢與不足，經食管超聲心動圖（TEE）引導下右腋下小切口VSD封堵術隨之誕生。TEE引導下的外科微創封堵術具有無輻射、無需造影劑的優點［9］。目前，臨床上TEE引導下封堵的手術路徑主要有經股靜脈、經頸靜脈以及右腋下小切口三種［10］。本研究特分析TEE引導下右腋下小切口VSD封堵術治療PmVSD的效果，并分析該術式的安全性，以期為臨床PmVSD患兒的術式選擇提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年5月至2021年5月在河南省兒童醫院行手術治療的PmVSD患兒98例。（1）納入標準：①符合《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識五、先天性心臟病復合畸形的介入治療》［11］中PmVSD的相關診斷標準，且術前經超聲檢查確診；②年齡≥6個月；③單純性PmVSD；④缺損邊緣距上主動脈瓣≥2 mm；⑤缺損直徑3～8 mm；⑥左向右分流。（2）排除標準：①合并嚴重肺動脈高壓；②PmVSD無癥狀，可自愈；③伴有其他先天性心臟??；④伴有血液系統疾患；⑤無法耐受麻醉或本研究涉及術式；⑥心腔內存在血栓。依據患兒家屬對手術方式的選擇意愿將其分為封堵組（50例）和修補組（48例）。封堵組男28例，女22例，年齡0.5～10.0（3.25±0.40）歲，體質量6～38（20.36±7.23）kg，缺損直徑3～8（5.23±1.00）mm；修補組男26例，女22例，年齡0.5～10.0（3.68±0.31）歲，體質量6～38（25.55±7.10）kg，缺損直徑3～8（5.10±1.09）mm。兩組上述資料均衡可比（均P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

2.方法

2.1.封堵組 行TEE引導下右腋下小切口VSD封堵術。全麻后左側臥位，靜脈應用肝素，右側腋下沿腋中線做2～3 cm小切口，第四肋進胸，中央穿刺后將中空探條沿“右心房-三尖瓣-右心室-室間隔缺損-左心室”送達左心室，經中空探條置入指引鋼絲，交換輸送鞘管，將連接有封堵器的推送桿沿輸送鞘管送至左心室，TEE監測下釋放封堵器，觀察有無殘余分流，推送牽拉試驗無誤后釋放封堵器，依據術中出血情況按需放置引流管，返回ICU。

2.2.修補組 行體外循環下經右腋下直切口外科修補術。全麻后左側臥位，右側腋下做小直切口，主動脈插管，建立體外循環，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體停跳液。切口右房，經房間隔切口置左心引流管。用5/0 prolene線雙頭針縫合修補VSD，用6/0 prolene線單針“8”字縫合房間隔缺口。經左心引流管及主動脈根部充分排氣，開放循環，自動復跳，檢查有無殘余分流，縫合右房切口，逐步撤離體外循環機。常規留置右側胸腔引流管，止血關胸，返回ICU。

3.觀察指標

（1）手術情況，統計兩組患兒手術成功率（手術順利依照既定方式完成，無死亡，無明顯的瓣膜返流、高度房室傳導阻滯即為成功）、手術時間、術中出血量、術后引流量、ICU滯留時間。（2）心肌損傷。分別于術前、術后24 h采集患兒空腹靜脈血5 ml，采用雙抗體機芯光化學反應試劑盒檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，免疫抑制酶動力學法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）活性。（3）心功能。分別于術前、術后2年對患兒進行經胸超聲心動圖檢查，檢測心功能相關指標。（4）隨訪情況。對兩組患兒開展為期2年的隨訪，收集患兒術后殘余分流、三尖瓣新發返流以及異常心電圖事件（包括完全性右束支阻滯、不完全性右束支阻滯、二及三度房室傳導阻滯、左前分支阻滯）發生情況。

4.統計學處理

使用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以（）表示，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.手術情況（表1）

表1 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術情況對比

兩組的手術成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但封堵組手術時間、住ICU時間以及住院時間均短于修補組（均P＜0.05），且其術后24 h引流量少于修補組（P＜0.05）。

2.心肌損傷（表2）

表2 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術前后心肌損傷指標水平對比（）

表2 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術前后心肌損傷指標水平對比（）

注：封堵組行經食管超聲心動圖引導下右腋下小切口室間隔缺損封堵術治療，修補組行體外循環下經右腋下直切口外科修補術；cTnI為心肌肌鈣蛋白I，CK-MB為肌酸激酶同工酶；與同組術前比較，aP＜0.05

術后24 h 46.28±11.58a 54.96±13.25a 3.457＜0.001組別封堵組（50例）修補組（48例）t值P值cTnI（μg/L）術前0.14±0.04 0.13±0.05 1.095 0.276術后24 h 0.38±0.12a 0.46±0.14a 3.041 0.003 CK-MB（U/L）術前14.28±4.10 14.33±4.05 0.061 0.952

與術前相比，兩組患兒術后24 h的cTnI、CK-MB水平均升高（均P＜0.05），但封堵組患兒的cTnI、CK-MB水平均較修補組低（均P＜0.05）。

3.心功能（表3）

表3 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術前后心功能情況比較（）

表3 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術前后心功能情況比較（）

注：封堵組行經食管超聲心動圖引導下右腋下小切口室間隔缺損封堵術治療，修補組行體外循環下經右腋下直切口外科修補術

術后2年25.76±2.17 25.82±2.10 0.139 0.890組別封堵組（50例）修補組（48例）t值P值心胸比術前0.58±0.07 0.59±0.08 0.659 0.511術后2年0.46±0.07 0.45±0.06 0.758 0.450左心室射血分數（%）術前67.45±3.00 67.20±3.11 0.405 0.686術后2年64.78±3.85 64.00±3.99 0.985 0.327左心室收縮末期內徑（mm）術前21.80±2.00 21.74±2.10 0.145 0.885

兩組患兒術前、術后2年的各心功能指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

4.隨訪情況（表4～6）

表4 兩組膜周部室間隔缺損患兒2年隨訪殘余分流分析[例（%）]

表5 兩組膜周部室間隔缺損患兒2年隨訪三尖瓣新發返流分析[例（%）]

表6 兩組膜周部室間隔缺損患兒2年隨訪新發異常心電圖結果[例（%）]

兩組術后2年殘余分流、三尖瓣新發返流發生情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但封堵組術后3、6、12、24個月的新發異常心電圖發生率均較修補組低（均P＜0.05）。

討論

VSD以病理結構為依據，可分為PmVSD、肌部型VSD、干下型VSD，其中以PmVSD發生率較高［12］。PmVSD的缺損位置主要以三尖瓣和主動脈瓣之間纖維延續地帶為主，在出生后1年內，較小的PmVSD可自行愈合，較大的PmVSD可產生大量的左向右分流，導致肺動脈高壓，當肺動脈壓超過體外循環壓力時，心室水平產生右向左分流，患兒會出現以青紫、發紺為主要表現的艾森門格綜合征，嚴重威脅其生命安全［13-14］。對于PmVSD患兒，臨床均主張早期治療，并且已成為一種普遍的認識，建議學齡前完成該治療。

外科開胸手術以及內科經皮介入治療作為PmVSD疾病主要的治療方式［15］，且手術技術已經成熟，但前者無法避免體外循環帶來的并發癥，同時還存在手術創傷大、出血多、胸骨畸形率高以及切口不美觀的缺點［16］；后者術中手術路徑長、容易損傷瓣膜裝置，術后房室傳導阻滯發生風險大［17］。隨著心臟外科封堵技術的發展與創新，TEE引導下的微創封堵術在臨床PmVSD的治療中使用頻次逐漸增高［18］，該術式具有無輻射、無需造影劑的特性，一經出現便得到了廣大醫患的推崇與青睞［19］。右腋下小切口路徑是TEE引導所有路徑中最直接且便捷的［20］，其無需經血管建立輸送軌道，因此，不會過多限制患兒的年齡以及體質量［21］；同時右腋下封堵路徑較短，封堵角度不受限，缺損較大或者是缺損邊緣條件較差的患兒亦可使用［22］。本研究中，封堵組與修補組的手術成功率分別為98.00%和100.00%，差異無統計學意義（P＞0.05），進一步證實了TEE引導下右腋下小切口封堵PmVSD的有效性。另外，封堵組手術時間、住ICU時間以及住院時間均短于修補組，其術后24 h引流量少于修補組，術后24 h cTnI、CK-MB水平均較修補組低（均P＜0.05），表明TEE引導下右腋下小切口封堵術具有較大的微創優勢，其無需建立體外循環，操作簡單，基本無需輸血，封堵操作可避免心臟停搏打擊以及再灌注損傷，因此，患兒術中的損傷較小，術后恢復更快。PmVSD術后遠期并發癥是所有患兒及其家屬關注的焦點之一。本研究中，兩組術后2年殘余分流、三尖瓣新發返流發生情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但封堵組術后3、6、12、24個月的新發異常心電圖發生率均較修補組低（均P＜0.05），提示臨床需要在外科修補術后提防患兒心律失常的發生。分析原因，封堵術無需建立動靜脈回路軌道，依據患兒缺損情況裁剪封堵器，有效避免了術中導絲以及輸送鞘對心肌的損傷、封堵器置入對缺損周邊組織的不利影響，使得手術對傳導系統的損傷降至最?。?3］。而外科修補術需在全麻、低溫以及體循環下進行［24］，且受心臟停搏、體外循環持續時間、心臟復跳以及術中失血量的影響，故而術后易出現心律失常［25-26］。

綜上所述，TEE引導下右腋下小切口VSD封堵術與外科修補手術治療PmVSD手術成功率無明顯的差異，但相較而言，TEE引導下右腋下小切口VSD封堵術具有術后恢復更快、心肌損傷小以及術后心律失常發生率低的優勢，臨床可在綜合考慮PmVSD患兒機體狀況后為其擇取適宜的術式進行治療。但本研究隨訪時間僅為2年，后續需要進一步延長隨訪時間以明晰TEE引導下右腋下小切口封堵PmVSD的遠期效果。

作者貢獻聲明董向陽：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；翟波：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；李文靜：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，指導