血常規參數在兒童傳染性單核細胞增多癥中的診斷價值*

馬聰，栗春香，史利歡，路俊鋒，王平平

（1.洛陽市婦幼保健院 醫學檢驗科，河南 洛陽 471000；2.河南省兒童醫院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450018；3.洛陽市婦幼保健院 急診醫學科，河南 洛陽 471000 ）

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis,IM）是 由EB 病 毒（Epstein-Barr virus,EBV）感染所致的淋巴細胞增殖性疾病，臨床主要表現為不規則發熱、淋巴結腫大、咽痛、外周血淋巴細胞顯著增多，并出現異型淋巴細胞，血清中可測得抗EB 病毒抗體等。IM 發病常見于兒童和青少年，由于兒童的免疫系統尚未發育完善，臨床上出現不典型病例逐漸增多，給臨床的診治帶來困難，因此，快速診斷和治療對疾病的發展和預后至關重要。近些年，血細胞分析儀性能提高，其較多研究參數被證明有助于疾病的診療［1］，研究顯示，中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、單核細胞/淋巴細胞比值（monocyte to lymphocyte ratio,MLR）作為一種新型炎性指標，與心血管疾病、自身免疫性疾病及腫瘤等多種疾病的進展性相關［2］，并且在流感的檢測中也表現出較高的敏感性［3］，其臨床價值日益受到關注。而關于該指標與IM 的研究甚少，基于此，本研究以IM 為研究對象，探究血常規參數中的炎性指標，以及淋巴細胞群落參數：淋巴細胞復雜程度（L-X）、淋巴細胞熒光強度（L-Y）、淋巴細胞大?。↙-Z）與IM 疾病的關系，以期發現該指標對IM 的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年6 月至2022 年10 月在洛陽市婦幼保健院初診為兒童IM 患者60 例作為研究組，其中男34 例，女26 例，年齡0.61～15.02歲，平均（4.49±3.19）歲。對照組為同期健康體檢兒童40 例，其中男25 例，女15 例，年齡0～15歲，平均（5.04±3.37）歲。根據是否確診為兒童IM，將最終確診為EB 病毒感染的IM 患兒共36例作為A 組，其中男16 例，女20 例，年齡1.20～15.02 歲，平均（5.93±3.27）歲；將其他病毒感染患兒（包括巨細胞病毒感染者7 例，腺病毒或呼吸道合胞病毒感染者4 例，甲型流感病毒感染者4 例，肺炎支原體感染者5 例，其他γ 病毒感染者2 例，急性化膿性扁桃體炎者2 例）共24 例作為B 組，其中男11 例，女13 例，年齡0.80～5.63 歲，平均（2.33±1.34）歲。所有入組患者均進行血常規測定、外周血細胞形態分析，EB 病毒抗體譜或EB-DNA 測定及巨細胞病毒、流感病毒及其他病毒檢測。記錄所有受試者初診時、用藥前的檢測結果。研究組與對照組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 IM 的診斷病例滿足下列臨床表現任意3 項及非特異性實驗室檢查任一項；確診病例滿足下列臨床表現任意3 項及任一項原發性EBV 感染的實驗室證據［4］。

臨床表現：①發熱；②咽峽炎；③頸淋巴結腫大；④肝臟腫大；⑤脾臟腫大；⑥眼瞼水腫。

非特異性實驗室檢查：①外周血異型淋巴細胞比例≥0.10；②6 歲以上兒童外周血淋巴細胞比例＞0.50 或淋巴細胞絕對值＞5.0×109/L。

原發性EBV 感染的實驗室證據：①抗EBVCA-IgM 和抗EBV-CA-IgG 抗體陽性，且抗EBVNA-IgG 陰性；②單一抗EBV-CA-IgG 抗體陽性，且EBV-CA-IgG 為低親和力抗體。

對照組為同時期進行健康體檢的正常兒童，均無發熱、咳嗽、肝脾腫大、咽痛、流涕等感染癥狀，既往感染已痊愈，且近期未服用過抗生素或抗病毒等藥物。

1.1.2 排除標準 ①伴有先天性免疫性疾病、腫瘤以及心、肝、腎等器質性疾病或遺傳代謝性疾病者；②伴有其他感染者；③臨床資料不全者。

1.2 儀器與試劑

采用邁瑞6800Plus 血液分析及其配套試劑檢測血常規+CRP，CRP 采用乳膠增強免疫散射比濁法，CRP 參考區間0.00～6.00 mg/L；EB 病毒抗體譜采用歐蒙醫學實驗診斷股份公司試劑盒，采用酶聯免疫吸附法（ELSA）檢測，陽性判斷值：樣本吸光度與標準品吸光度比值≥1.1 為陽性（VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA-IgG、EA-IgG）；巨細胞病毒檢測采用FQ-PCR 法定量測定患兒尿液中CMV-DNA；采用膠體金法同時檢測患兒咽拭子呼吸道病毒抗原五聯檢，包括：甲型、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體；使用Olympus CX23 雙目光學顯微鏡進行外周血涂片細胞形態分析；使用瑞特-吉姆薩復合染劑進行血涂片染色，染色過程嚴格按照相關的技術規程制作。

1.3 方法

采集患者肘靜脈血4 mL 分別置于EDTA-K2真空抗凝管和促凝管中，其中一管靜脈血用于血常規、CRP 以及外周血涂片檢測，另一管靜脈血用于檢測EB 病毒抗體譜檢測。血常規+CRP 確保在2 h 內檢測完畢；同時檢測質控品，確保未失控，保證實驗質量；取患者咽后壁及兩側扁桃體等處反復擦拭3～5 次收集黏膜細胞，立即送檢，30 min 內檢測完畢；留取患兒晨尿5 mL 做HCMV-DNA 檢測；記錄各樣本血常規及C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、EBV 抗體譜檢測結果，及其他病毒檢測結果，以及淋巴細胞群落參數的結果；由兩名經驗豐富的檢驗技師人工鏡檢外周血涂片，計數異型淋巴細胞比例。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 進行數據處理分析，計數資料用百分率（%）描述，比較用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數及四分位間距M（P25,P75）表示，組間比較采用t-test，chi-square test 及Mann-WhitneyUtest，多組間兩兩比較采用方差分析，受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線用于確定最佳分界點及計算敏感度和特異度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血常規參數比較

研究組CRP、WBC 高于對照組，NLR、MLR低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究組和對照組患兒的血常規參數比較

2.2 兩組患者的淋巴細胞群落參數比較

研究組L-Y、L-Z 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組L-X 與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組和對照組患兒的淋巴細胞群落參數比較 ［M（P25,P75）］

2.3 研究組中A 組和B 組的血常規參數比較

A 組的L-Y、L-Z 高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組的NLR、MLR 低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），CRP、異型淋巴細胞比例、L-X 參數A、B 兩組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3、圖1、圖2。

圖1 A 組、B 組和對照組的NLR、MLR

圖2 A 組、B 組和對照組的L-Y、L-Z

表3 A 組和B 組及對照組的血常規參數比較

2.4 外周血常規參數各指標對診斷IM 的價值分析

應用ROC 曲線分析，異型淋巴細胞比例、L-Y、L-Z、NLR、MLR 診斷IM 的敏感度、特異性、最佳截斷值、曲線下面積（AUC）結果見表4，ROC 曲線見圖3、圖4。

圖3 異型淋巴細胞比例、L-Y、L-Z 預測IM 的ROC 曲線

圖4 MLR、NLR 預測IM 的ROC 曲線

表4 異性淋巴細胞比例、L-Y、L-Z、NLR、MLR預測IM 的價值

3 討論

兒童IM 臨床表現缺乏特異性，易出現誤診和漏診［5］，并且會引起患者免疫功能紊亂，如果治療不及時不合理，會出現上呼吸道梗阻、腦炎、心律失常等嚴重的并發癥［6］。目前，IM 的診斷依據主要是EB 病毒相關抗體以及外周血異型淋巴細胞比例超過10%［7］。由于兒童自身免疫系統尚未發育完全，有些患兒免疫力低，誘導免疫系統產生抗CA-IgM抗體延遲，部分甚至不出現抗體［8］。另外，巨細胞病毒感染，弓形蟲，甲型、乙型、丙型肝炎病毒或人皰疹病毒等感染也會導致類IM的表現，但異型淋巴細胞比例通常不超過10%［9-10］，因此，單靠EB 病毒相關抗體檢測會出現漏診，異型淋巴細胞比例大于10%仍是診斷IM的重要指標之一。但異型淋巴細胞比例除了受到人工鏡檢的人為影響因素，也受白細胞總數的影響，且從感染初期到急性期，異型淋巴細胞呈急劇升高的表現，通常在感染后3 d 出現，至感染2～3周后達峰值，故異型淋巴細胞比例可能會因個體差異影響，使得診斷存在一定的缺陷［11］。本研究結果顯示，A 組和B 組的異型淋巴細胞比例均大于對照組，但A 組和B 組間的差異無統計學意義，原因可能是年齡越小的IM 患兒其白細胞總數越高，其異型淋巴細胞比例越低［12］，本研究中A 組患兒年齡小于4 周歲的有13 例，其異型淋巴細胞比例均小于15%也說明這一點，也可能與本研究中研究組傾向于發病初期有關。IM 的發病高峰在4～6 歲，但研究發現，近些年IM 的發病年齡有前移趨勢，2～3 歲兒童發病率與之相近［13］，IM雖為自限性疾病，但是在年齡偏小患兒，其免疫系統發育不完善，更容易出現不典型病例，并有可能發展成為慢性活動性EB 病毒感染（CAEBV）［14-15］，提示學齡前兒童出現疑似癥狀時要充分考慮多種病毒感染的可能，避免出現漏診。

EB 病毒可以感染T 淋巴細胞、自然殺傷細胞和B 淋巴細胞，引起機體免疫機制的紊亂，周身血淋巴細胞的表達在一定程度上反映患者的免疫狀況［16］，NLR、MLR 作為整合中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞三種參數信息的指標，能反映出機體固有免疫系統和適應性免疫系統的情況，以及機體的炎癥狀態，結果穩定可靠［17］。本研究結果顯示，研究組的CRP、WBC 均高于對照組，NLR、MLR 均低于對照組，A 組的NLR、MLR 低于B 組，異型淋巴細胞比例及CRP 差異無統計學意義，表明EB 病毒感染患兒的NLR、MLR 較巨細胞病毒、流感病毒等感染降低更明顯。提示臨床醫師對癥狀不典型患兒可參考NLR、MLR 進一步分析診斷。病毒刺激機體炎癥反應，CRP 增高，淋巴細胞和單核細胞增高，其參與免疫反應、吞噬抗原、誘導淋巴細胞產生特異性免疫反應增強，有助于機體抵御致病菌、寄生蟲等，此時MLR 的增高可能表達機體免疫力強。淋巴細胞的增多或（和）中性粒細胞的減少時，會導致NLR 水平降低，其介導的趨化及吞噬作用及清除病原體的能力減弱，患者會出現免疫力低下。炎癥反應也會刺激中性粒細胞的產生并加速淋巴細胞的凋亡，淋巴細胞的相對耗盡會導致免疫反應減弱，此時NLR 會明顯增高［18］。也有研究［19-20］顯示，在IM患兒MLR 較正常兒童升高，且NLR、MLR 在兒童不同年齡組中差異無統計學意義［18］，可能與疾病分期不同及選取的樣本不同有關，大樣本量、多中心、動態監測的意義可能更大，有待進一步的研究。

IM 患者的異型淋巴細胞增多，形態學表現為細胞胞體增大，核染色質母細胞化，部分可見核仁，細胞漿嗜堿性增強、色深，空泡等（見圖5）。本研究使用邁瑞6800Plus 血液分析儀進行分析，發現其群落參數L-Y、L-Z 可量化表達形態學上的這一改變，研究組患兒的L-Y、L-Z 明顯高于對照組，在IM 患兒的散點圖上可見其淋巴細胞群落呈現尖峰狀的典型表現（見圖6）。本研究中A 組和B 組中的異型淋巴細胞比例差異無統計學意義，但是A 組的L-Y、L-Z 高于B 組，表明淋巴細胞群落參數提供更客觀的淋巴細胞形態變化，且ROC 分析結果顯示L-Y、L-Z 表達異型淋巴細胞增高的敏感性更優于人工鏡檢。雖然T 淋巴細胞亞群檢測通過 CD3+、CD8+T 以及CD4+/CD8+T 淋巴細胞比值能較好的反映異型淋巴細胞及患者免疫狀態［21］，但血常規參數從時間、成本以及普及性方面更顯優勢［22］。

圖5 正常淋巴細胞（左）與異型淋巴細胞：胞核增大，胞漿增多、嗜堿性增強，胞體增大（右）

圖6 正常兒童（左）與IM 患兒的散點圖：LYM 群呈火箭峰樣改變，其L-Y、L-Z 增高（右）

本研究通過ROC 曲線分析發現，L-Y、L-Z 以及炎癥指標NLR、MLR 對兒童IM 有較好的診斷效能，可作為診斷IM 的潛在指標。聯合檢測該指標，可進一步優化兒童IM 的診斷方案，特別是對于年齡較小患兒，可幫助醫師快速鑒別診斷與評估疾病，有助于避免誤診和漏診。

本文尚有不足之處，血液學各指標的參考值有地域與種族上的差異，應從多方面進行考慮。樣本量也不夠大，淋巴細胞群落參數檢測未做相應的質控。今后還需要多中心、大樣本量進一步研究。