什么是急性肺源性心臟病

王雅琴

什么是急性肺心病

急性肺源性心臟病簡稱急性肺心病，主要是來自周圍靜脈系統或右心的栓子脫落，進入肺循環，引起肺動脈主干或其分支的廣泛栓塞，并伴發廣泛肺小動脈痙攣，使肺循環受阻，肺動脈壓急劇增加，超越右心所能負荷的范圍，從而引起右心室急性擴張和急性右心衰竭。

病因病機

引起急性肺源性心臟病的主要原因是肺動脈壓的急性升高，當右心室無法適應肺動脈壓升高時，會出現右心室擴張失代償并不伴有右室壁肥厚為主要特征的疾病表現，常見病因包括肺動脈栓塞（PE）和重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其中肺動脈栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺動脈栓塞最常見的類型，也是導致急性肺源性心臟病的最主要原因，通常所稱的肺動脈栓塞即指肺血栓栓塞癥。當肺動脈突然發生栓塞，肺動脈壓力就會顯著升高，而在人體結構上，肺動脈是與心臟的右心室連在一起的，這種壓力的增高使得右心室在做收縮運動時不堪重負，特別是這種突然且急劇的升高，使得心臟猝不及防，右心室就“罷工”了，從而發生急性擴張甚至右心衰竭，形成了急性肺源性心臟病。

肺血栓栓塞癥是由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。栓子可來自以下這些部位。①右心房[如有心力衰竭和（或）心房顫動時]、右心室（如心肌梗死波及右心室心內膜下引起附壁血栓時）、肺動脈瓣或三尖瓣（如發生心內膜炎時）；②周圍靜脈，絕大多數見于下肢和盆腔深靜脈。在我國，血栓性靜脈炎和靜脈曲張是下肢深靜脈血栓形成的最主要原因。常見栓塞部位及人體血液循環系統（見圖1）。

圖1常見栓子栓塞部位及人體血液循環系統簡圖

臨床表現

癥狀急性肺源性心臟病起病急驟，主要涉及兩個方面：一是肺和肺循環癥狀，典型者出現呼吸困難、咯血、胸痛；二是右心衰竭的表現，包括心率增快、心界擴大、水腫等。重者有煩躁不安、出冷汗、神志障礙、暈厥、發紺、休克等?？裳杆偎劳?，亦可表現為猝死。如渡過低血壓階段，可出現肺動脈壓增高和心力衰竭。亦可有劇烈咳嗽、咯血、中度發熱等。

體征常見呼吸急促，膚色蒼白或發紺，脈細速，血壓低或測不到，心率增快，等。心底部肺動脈段濁音可增寬，可伴明顯搏動。肺動脈瓣區第二心音亢進、分裂，有響亮收縮期噴射性雜音伴震顫，也可有高頻舒張期雜音。三尖瓣區可有反流性全收縮期雜音?？沙霈F陣發性心動過速、心房撲動或顫動等心律失常。右心室負荷劇增時，可有頸靜脈怒張、外周性水腫、胸腹腔積液、肝臟腫大等右心衰竭體征出現。氣管有時向患側移位。與常見的左心功能不全相比，急性肺源性心臟病最后出現的體征才是肺底濕啰音。

治療方案

急性肺源性心臟病的治療分為3個主要目標①降低右心室后負荷即降低肺動脈壓。主要是治療原發病。對重度ARDS患者導致的急性肺源性心臟病，應實施保護右心室通氣策略；肺動脈栓塞性疾病應考慮針對原發病肺血管再通治療。②優化右心室前負荷。肺源性心臟病患者右心室前負荷也常升高，甚至影響左心室充盈，適當減少右心室前負荷的治療能改善血流動力學狀態，但需密切監測評估。③改善右心室收縮功能。靜脈應用正性肌力藥物為已出現血流動力學不穩定患者的搶救治療措施。

肺血栓栓塞癥的治療

肺血栓栓塞癥（ PTE）是肺動脈栓塞最常見的類型，也是導致急性肺源性心臟病的最主要原因，因此大塊肺動脈栓塞引起急性肺源性心臟病時，必須緊急處理以挽救生命。治療原則是溶栓、抗凝、改善心臟和呼吸功能。

對高度疑診或確診PTE的患者，應嚴密監護呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落，可適當使用鎮靜、止血、鎮咳等對癥治療。采用經鼻導管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對出現右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素。

溶栓治療

適用于高危PTE患者，出血風險低者。溶栓時間窗：在PTE發病48小時內溶栓可取得最大療效；對有癥狀的PTE患者，6～14天內溶栓仍有一定作用。

抗凝治療

適應證對確診或高度疑診PTE的患者，應立即給予抗凝治療；中度疑診PTE的患者，如果超過4小時后才能確診者，也應立即給予抗凝治療；低度疑診PTE的患者，可先不給予抗凝治療，待確診后再確定是否進行抗凝治療。

藥物選擇①普通肝素首劑推注3000～5000單位（或80～100單位／千克），隨后以10～20單位／（千克·小時）的速率維持靜脈滴注，每4～6小時檢測APTT，使APTT保持在1.5～2.5倍。但普通肝素由于劑量不易控制，具有易發生肝素誘導血小板減少癥以及出血并發癥高等缺點。②低分子量肝素100單位／千克或l毫克／毫克，皮下注射，1次/12小時；亦可200單位／千克或1.5毫克／千克，皮下注射，1次／天。由于低分子量肝素經腎臟代謝，有嚴重腎功能不全的患者慎用。③磺達肝癸鈉，體重50～100千克的患者，7.5毫克／天；體重<50千克者，5毫克／天；體重>100千克者，10毫克／天；以上均為1次／天，皮下注射。④Xa因子抑制劑利伐沙班，前3周15毫克，2次／天，隨后20毫克，1次／天；阿哌沙班，前7天10毫克，2次／天；隨后5毫克，2次／天。⑤直接凝血酶抑制劑達比加群，口服150毫克，2次／天，對80歲以上的老人及并發使用維拉帕米的患者需減量，110毫克，2次／天。對腎功能嚴重損害的患者，不推薦使用利伐沙班、阿哌沙班、達比加群。⑥華法林，維生素K拮抗劑，起始劑量為2.5～3毫克／天，與胃腸外抗凝藥同時使用，兩者至少重疊5天，3～4天后監測凝血的國際標準化比值（INR）達2.0～3.0；與胃腸外抗凝藥共同使用，調整華法林劑量使INR穩定在2.0～3.0范圍內，5～7天后停用胃腸外抗凝藥，單獨使用華法林。

療程①因手術或其他臨時性因素所致PTE抗凝3個月。②無誘因PTE建議先抗凝3個月，然后評估患者的病情再確定抗凝時間。③無誘因PTE出血風險低者，抗凝時間可超過3個月；出血風險高者，抗凝3個月。所有長期抗凝患者均需定期監測INR，使INR值穩定在2.5左右。

外科手術治療

①外科手術取栓或碎栓，不作為常規治療。適應證為高危PTE溶栓失敗或有溶栓禁忌證的患者。②經皮導管血栓旋切術或碎栓術，僅能對主肺動脈內的血栓進行旋切或碎栓，不能處理肺動脈遠端的血栓。適應證為高危PTE溶栓失敗或有溶栓禁忌證的患者。③置入下腔靜脈濾網，其主要指征為：存在抗凝禁忌，充分抗凝治療后肺栓塞復發，等。

介入治療

置入心導管粉碎或吸出栓子，同時可局部行溶栓治療。本治療不宜用于有卵圓孔未閉的患者，以免栓子脫落流入左心，引起體循環栓塞。