女性乳頭基底細胞癌1例

安然，杜源淑，倪錫豪，王昌亮

作者單位：1山東第二醫科大學臨床醫學院，山東 濰坊 261000；2濰坊市人民醫院甲狀腺乳腺外科一區，山東 濰坊 261000

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是起源于表皮及其附屬器的惡性上皮細胞瘤，好發于頭皮、面部、頸部等暴露部位，而發生于乳頭和乳暈處較為罕見，且多發生于男性病人［1］。因乳頭和乳暈的BCC 臨床表現多樣，且非常罕見，易導致漏診、誤診。為提高臨床工作者對該病的認識，現將收治的1例女性乳頭BCC 報告如下。病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1 臨床資料

女，39歲，左側乳頭反復糜爛、破潰結痂1年余。病人1 年前無明顯原因及誘因出現左乳頭皮膚糜爛，無疼痛、瘙癢等癥狀，1 年來乳頭反復破潰、結痂，為求明確診斷，遂于濰坊市人民醫院皮膚科門診行皮膚活檢，病理示：（左乳頭皮膚）考慮BCC，伴表面糜爛，建議腫物完整切除后進一步診斷（圖1）。結合病人病情及病人的乳頭再造意愿，遂進一步就診于甲狀腺乳腺外科。既往史：剖宮產術后4年，其他無特殊。個人史：無職業及毒物暴露史。家族史：否認家族中有類似病史。?？撇轶w：雙乳對稱，無乳頭內陷，無酒窩征及橘皮樣外觀，左側乳頭無糜爛、滲出，上覆棕黃色結痂（圖2），右側乳頭正常，雙乳未及腫物，雙腋窩及雙側鎖骨上未及腫大淋巴結。輔助檢查：雙乳腺、雙腋窩彩超：雙乳導管擴張。雙側鎖骨上彩超：未探及腫大淋巴結。雙側乳腺數字攝影常規位：致密型乳腺，符合BI-RADS 0類。乳腺MR 平掃+動態強化：左乳頭結節，符合BI-RADS 6 類，左側腋窩小淋巴結（圖3）。心電圖、胸部CT、肝膽胰脾腎彩超均未見異常。

圖1 考慮基底細胞癌（左乳頭皮膚）術前活檢病理圖（HE染色×100）

圖2 考慮基底細胞癌左側乳頭外觀圖

圖3 女性乳頭基底細胞癌1 例，其乳腺MR 平掃+動態強化：A 為左乳頭見小結節影（箭頭所指處），呈長T1、等T2信號，抑脂序列呈等信號，彌散未見明顯受限，增強掃描輕度強化；B 為左側腋窩見小淋巴結影（箭頭所指處）

2 結果

診斷為乳頭BCC（左）。行手術治療，術式為乳頭皮膚癌根治術（乳頭切除）+乳頭成形術+同側前哨淋巴結活檢術，術中冰凍：（前哨1）淋巴結未見癌轉移（0/1）；環周切緣及基底均未見癌累及。術中進行乳頭再造，觀察乳頭皮膚血運良好。術后病理：BCC，未見明確神經侵犯及脈管內癌栓（圖4）。病人術后恢復較好，定期復查（圖5）。

圖4 基底細胞癌切除術后病理圖（HE染色×100）

圖5 基底細胞癌術后1周門診復查乳頭正面圖

3 討論

BCC 是起源于表皮及其附屬器的惡性上皮細胞瘤，發展緩慢，主要呈局部浸潤性生長，一般不發生轉移，故及時治療，預后較好［2］。BCC 好發于頭皮、面部、頸部等暴露部位，而發生于乳頭和乳暈處較為罕見。另BCC 多發生于男性，因此發生于女性的更為罕見。之前的研究表明BCC 與毛囊皮脂腺單位的數量成正比［3］，乳頭和乳暈缺乏這些單位，這可能解釋了乳頭和乳暈的BCC 的缺乏。BCC 的最主要危險因素是紫外線照射，其他因素包括砷暴露、皮膚癌家族史、環境暴露、免疫抑制、電離輻射暴露、損傷（燒傷或創傷）、淺色皮膚、曬傷和先前在另一部位的BCC等［4］。某些遺傳病病人發生BCC的風險增高，包括著色性干皮病、皮膚白化病等。此外，一些抑癌基因和原癌基因的突變驅動了BCC 的發生，如：Hedgehog（HH）蛋白家族的過度活化，抑癌基因TP53 突變等［5］。在我們的病例中，此病人無任何誘發因素及遺傳病史，我們不排除基因突變的可能性。

乳頭和乳暈的BCC 需要活檢進行確認，乳腺彩超、鉬靶、磁共振等可以協助發現病灶及淋巴結轉移情況，其他皮膚影像學方法也可用于評估可疑診斷，并可幫助確定手術邊界，包括共聚焦激光掃描顯微鏡、皮膚鏡、光學相干斷層掃描技術、高頻超聲等檢查［6］。其中，Kitamura 等［7］的綜述揭示了乳頭和乳暈的BCC 皮膚鏡特征，稱為“大黑網”，且發現此特征是乳頭和乳暈的BCC 所特有的，在皮膚鏡中，注意到黑色網絡結構比乳暈的典型色素網絡更厚，周圍區域由樹枝狀血管和輪輻區域組成。

BCC 臨床表現不典型，誤診率高［8］。組織病理學上以結節潰瘍型最常見［1，9］。接觸性皮炎、Paget病、BCC、Bowen 病、惡性黑色素瘤和侵蝕性腺瘤病均可引起乳頭紅斑性、鱗屑性病變［10-11］。由于這些疾病的治療和預后非常不同，因此必須做出準確的診斷。

BCC 本身是一種低度惡性腫瘤，但發生在乳頭和乳暈的BCC 被認為比發生在其他部位更具侵襲性和轉移風險，先前的報道中有3 例發生了腋窩淋巴結的轉移［1］，這可能表明由于乳頭乳暈下神經叢中豐富的毛細淋巴管網絡，該部位的腫瘤具有更高的惡性潛能［12］。加之乳腺磁共振提示左側腋窩小淋巴結，本病例進行了前哨淋巴結活檢。本病治療的主要目的是徹底清除病灶、防止腫瘤復發與轉移、最大限度地保持外觀，治療方式多種多樣，包括內科治療、莫氏顯微手術、局部切除和放射治療、部分乳房切除和腋窩前哨淋巴結清掃等［13-15］。我們認為，乳房的切除是可以避免的，因為事實證明，在大多數情況下，莫氏顯微手術和簡單切除后不會復發［16］?？紤]到該區域對女性的重要性，并為了提高美學效果，我們進行了擴大切除腫瘤，術中冰凍保證邊緣陰性的前提下，結合病人的美容要求進行了乳頭再造。乳頭再造方法包括自體組織游離移植、皮瓣法（箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣、VV 皮瓣等）、皮瓣法聯合內支撐物乳頭再造［17-18］。本病例采用了V-V皮瓣，具體操作如下：沿設計線切開皮膚皮下組織，游離帶蒂皮瓣，注意保留皮下組織至腺體表面，以保證血運充足，同時保持皮瓣厚度，以保證乳頭充足的組織量，將兩個側方皮瓣卷起成柱狀，可吸收縫線間斷縫合固定，閉合創面完成乳頭再造。術后建議進行至少5年的常規隨訪。

總之，乳頭和乳暈的BCC 非常罕見，易被誤診，但臨床醫生能夠通過臨床特征、輔助檢查和組織病理學檢查將其與該區域常見的其他疾病相鑒別。乳頭和乳暈的BCC 為低風險腫瘤發生在了高風險部位，發生在乳頭和乳暈區較其他部位侵襲性高、轉移風險高，因此應早發現、早診斷、早治療，并進行長期隨訪。

（本文圖1，2，4，5見插圖3-6）