基于前置合理用藥系統構建醫院急診中心用藥規則體系的效果評價

周曉，宋惠珠，張碧瑤，馬紅燕，虞琳，張玲

作者單位：南京醫科大學附屬無錫人民醫院、無錫市人民醫院藥學部，江蘇 無錫 214023

近年來隨著醫院信息化建設的不斷開展和深入，醫院藥學服務也逐步從紙質轉向電子化，從傳統藥學服務轉向信息化。隨著《醫療機構處方審核規范》發布，要求所有處方均應經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。如何利用信息手段開展處方前置審核，提高審方效率和準確性，成為藥學發展的核心工作［1-2］?；谏鲜鲈?，我院上線醫囑前置審核系統——醫療及智能決策支持系統（MINDs 系統），并對急診中心開展前置審核工作。本研究通過比較MINDs 系統上線前后合理用藥情況，評價該系統在急診中心的應用效果，并對急診中心的個性化審核規則設置進行探討，為擬建立處方前置審核模式的醫院提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料用計算機隨機選取南京醫科大學附屬無錫人民醫院2020 年4—7 月MINDs 系統使用前急診中心2 000 張處方和2022 年4—7 月MINDs系統使用后急診中心2 000張處方作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 構建審方數據中心通過藥學量化指標進行藥學主題數據整合，將MINDs 端口與醫院信息系統（HIS）、電子病歷（EMR）、實驗室信息管理系統（LIS）等基礎業務數據體系端口對接，醫師開具醫囑時系統實時抓取病人檢查與用藥信息，為系統審核與藥師審核提供判斷依據［3］。醫生開具的處方，經過合理用藥系統進行快速實時的審核，如醫囑觸發審核規則，系統會進行攔截，并對醫生提供預警信息［4］。

1.2.2 審核模式急診中心處方前置審核模式根據處方問題嚴重程度和級別采用剛性攔截（禁止下達）與柔性提示（確認下達、填寫理由）［5］，即建立合理用藥防火墻，在醫生開具處方時，系統對處方中存在的不合理用藥問題進行自動攔截與警示［6］。臨床上不被推薦或謹慎使用的藥物使用方法，設置為確認下達或填寫理由，醫生需修改原醫囑或備注用藥理由后方可下達醫囑；明確禁忌的用藥方式設置為禁止下達，醫生只能點擊“返回修改”按鈕，返回處方開具界面，調整處方。

1.2.3 審方規則設定急診醫學是一個獨立的臨床學科，與各臨床專業互相交叉，又能自身完整、獨立運行的醫療體系。急診病人疾病譜廣、發病急、病情重、變化快，具有時效性和不可復制性［7］。因其特殊性，在設計急診中心審方規則時不同于門診、住院部門，并在原有基礎規則庫的情況下，進行貼合急診的規則設置［8］?，F將其邏輯進行詳細介紹，以期為同行提供參考。

（1）日單次療程設置。急診科實行24 h 開放，承擔來院急診病人的緊急診療服務，為病人及時獲得后續的?？圃\療服務提供支持和保障［9］。在用藥療程上，依據《處方管理辦法》中第四章第十九條規定：無特殊情況下，急診處方一般不得超過3 d 用量。利用MINDs 系統設計規則，取病人掛號信息，管控“急診”號別，對該號別設計處方帶藥天數，單次療程不得超過3 d（如無法拆解包裝的藥品，療程用量超過上述規定的，額外設定以最小包裝為單元發放。），觸發上述規則的處方將被禁止下達管控，醫師無法保存處方［10］。如圖1所示。

圖1 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）日單次療程設置管控

（2）適應證設置。根據藥品說明書中適應證和經醫院備案后的臨床實踐指南、專家共識中藥品適應證為基礎設計藥品適應證管控［11］。梳理我院急診中心藥物目錄，按藥品通用名及編碼在系統內對名稱、診斷、預警信息、嚴重等級、管控方式等進行信息維護。審方藥師結合藥品說明書或經醫院備案后的藥品適應證做醫囑診斷維護，采用“關鍵字”模式錄入，藥品可維護多個適應證。如丁苯酞氯化鈉注射液維護“梗死”“栓塞”關鍵字，審核時，MINDs系統實時抓取醫生錄入的標準診斷，與規則庫的藥品“診斷”進行審查，錄入診斷中需包含“梗死”或“栓塞”方可下達醫囑。如圖2所示。

圖2 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）適應證設置

（3）重復用藥分類設置。梳理我院急診中心藥物目錄，按藥理作用機制相似的藥品分成一類；同一通用名不同劑型、不同品規的分成一類。在系統中按整理的分類目錄輸入類別名稱及其下所需管控的藥品名稱、預警信息、管控方式等［12］。設定系統審核重復用藥分類規則時，不局限于審核當前醫生所開醫囑，通過HIS抓取病人當日所有就診信息，匹配該病人已開醫囑，如觸發重復用藥規則給予管控。如圖3所示。

圖3 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）重復用藥分類設置

（4）特殊人群用法用量值域設置。普通人群和特殊人群藥品用法用量值域分別設置，普通人群用法用量值參考藥品說明書推薦值設置日劑量最高、最低和給藥頻次高低值。腎功能不全病人用藥劑量設置依據藥品說明書中肌酐清除率區間推薦的用藥劑量錄入系統［13］；兒童、老年人等用藥劑量設置依據藥品說明書年齡、體質量、體表面積分別設置用藥劑量［14］。另外，對明確標注適應證特殊劑量的調整，參考藥品說明書中用法用量與適應證“捆綁”進行劑量值域錄入，維護該適應證下日劑量最高、低值等信息。如圖4，5所示。

圖4 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）腎功能不全病人藥品用藥劑量設置

圖5 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）藥品用法用量與適應證“捆綁”劑量設置

（5）特殊級抗菌藥物審核。藥師首先會對抗菌藥物進行標記，將抗菌藥物分為：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級，并參照醫務部提供的醫生使用不同抗菌藥物等級的權限名單進行分類，特殊級抗菌藥物必須由副高以上職稱且具有特殊級抗菌藥物處方權的醫生開具。如醫生需選用特殊級抗菌藥物，處方提交后，系統自動生成會診單，會診單需提交會診審批，由特殊級抗菌藥物專家組審批通過后方可開具醫囑。緊急情況下，特殊級抗菌藥物臨時醫囑未審批前可允許開具1 次［15］。如圖6所示。

圖6 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）特殊級抗菌藥物審核

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件對所得數據進行統計分析。計數資料采用例數或百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急診中心處方前置審核情況MINDs 系統使用后，2021年12月至2022年3月醫生提交前返回修改處方2 688 張，剛性攔截處方2 167 張，占急診處方數約3.89%和3.13%；系統規則完善實施后，2022年4—7 月醫生提交前返回修改處方2 858 張，剛性攔截處方3 274 張，占急診處方數約4.07% 和4.66%。隨著MINDs 系統的推行，醫生提交前返回修改處方和剛性攔截處方數占比明顯增加，可見用藥合理性、處方規范性明顯提升。

2.2 干預前后不合理處方情況比較干預前，2020年4—7 月點評處方2 000 張，其中不合理處方73 張（3.65%）；干預后，2022 年4—7 月點評處方2 000張，其中不合理處方16張（0.80%）。與干預前比，急診中心處方前置審核上線后大大降低了處方的不合格率（P＜0.001），如表1 所示。結果表明，使用處方前置系統審核后醫師用藥更加規范，處方合理率較之前有明顯的提高。

表1 醫療及智能決策支持系統（MINDs系統）干預前后急診處方不合格率比較

2.3 干預前后不合理處方類型比較為進一步驗證個性化規則設置在急診中心的應用效果，將點評結果中的不合理類型進行分類。結果顯示，干預前處方點評不合理類型6項：如超單日療程（35張）、適應證不適宜（18 張）、診斷書寫不全（13 張）、用法用量不適宜（4 張）、聯合用藥不適宜（2 張）、重復用藥（1 張）；干預后處方點評類型顯著減少，僅點評出3項：如診斷書寫不全（11 張）、用法用量不適宜（4張）、聯合用藥不適宜（1張）。

3 討論

醫改新背景下，提高醫院處方質量，建立智能信息處方管理流程，促進臨床合理用藥尤為重要。各家醫院都已建立以藥品說明書為基石的審方規則庫，但如何設定切合各臨床科室實際需求的審方規則是審方藥師工作的重心［16］。通過調研急診中心用藥特殊性及藥師對急診處方事后點評中發現的問題，將藥師用藥建議語言信息數字化并優化審方規則，借助信息手段提高處方合理性，保障臨床用藥安全性［17］。藥師借助MINDs 系統進行醫囑前置審核后，可有效對醫囑進行系統審核并及時干預，將不合理醫囑進行攔截或返回讓醫生修改。

就急診中心設置專屬審方規則，嚴格遵循《處方管理辦法》，設定日開具單次療程為3 日用量，可有效減少藥品超量開具，杜絕藥品浪費，從而降低病人藥品費用，提高病人用藥依從性，促進急診中心藥品合理經濟地使用。

在處方事后點評中發現實際臨床開方時存在臨床診斷書寫不全情況。每張藥品說明書中都會明確標明該藥品的適應證范圍，審方藥師通過整理急診藥品目錄中每一個藥品的適應證，將其錄入相應的適應證規則模塊中。當醫生提交醫囑后，MINDs 系統將判斷醫生所做診斷是否確需使用該藥品，將不合理醫囑進行攔截或返回讓醫生修改。

調研發現急診藥房發藥審核過程中，有病人在不同科室就診，但開具到藥理作用機制相似的藥品，雖不在同一張處方中，但仍有重復給藥的風險。為進一步保障病人用藥安全，設置重復用藥分類規則時，跨科室審核病人當日所有醫囑信息，做到更加細致的精細化管控。

某些藥品說明書中明確規定有不同適應證下不同用法用量，比如：維生素D2 軟膠囊用于維生素D 缺乏時，成人口服每日0.025～0.050 mg，以后減至每日0.010 mg；用于甲狀旁腺功能低下時，成人口服每日1.25～3.75 mg。因此，我們將用法用量與適應證“捆綁”進行劑量值域錄入，維護該適應證下日劑量高值、低值等。對于腎功能不全病人則采取日限量的方式，根據實時病人肌酐指標匹配最大日給藥劑量，精確設置到單次劑量及給藥頻次，保證用藥的安全性。

為加強抗菌藥物臨床應用管理，按非限制使用、限制使用和特殊使用分級管理規定，基于MINDs 系統建立抗菌藥物分線分級管理模塊，由線上管控醫師使用抗菌藥物的處方權限及用藥合理性，預防和糾正不合理使用抗菌藥物現象。

通過干預前后處方點評比較，干預后可有效降低急診處方不合格率（3.65%比0.80%）（P＜0.001）、不合理處方類型張數。結果表明，個性化審方規則可有效提高臨床合理用藥水平，是保證病人用藥安全的一項有效手段［18］。

盡管通過設置急診中心專屬審方規則，并在實際運行過程中取得了一定成效，但仍存在一些不足，如因合理用藥規則覆蓋廣，醫生用藥提示也隨之增多，容易產生“視覺”疲勞，無視有意義的彈窗提醒，這就要求審方藥師對規則設置更加精練，過濾“無效”提醒［19］。今后，我們將進一步完善系統規則，提高管理的精細化、全面化。