PDW、MPV、Lac及小兒危重癥評分對兒童膿毒性休克的預測價值

陳錫龍,岳世霞,顏 彬,張太寧,蘇亞芳,王衛凱

甘肅省婦幼保健院兒童急救中心,甘肅蘭州 730050

膿毒癥是機體對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙,發病率很高,每年約有2 500萬新生兒、兒童和青少年患有膿毒癥,導致全球300多萬人死亡[1]。除早期開始采用抗菌藥物治療和對器官衰竭的充分支持外,降低其病死率的措施不多。膿毒癥的發生是一個系統性過程,其對器官功能有很大的影響,凝血系統也不例外[2]。有研究表明,凝血和血小板(PLT)活化可在膿毒癥的早期發生,并且在其病理過程中起決定性作用[3]。相關研究顯示,PLT減少的程度與病死率相關,PLT的改善可能提示患者預后良好[4-5]。膿毒性休克會增加血栓和炎癥情況,從而可能改變PLT體積[6]。因此,PLT功能和形態的相關參數,如血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW),作為多器官功能障礙、臨床嚴重程度和膿毒癥狀態下預測患者死亡的標志物越來越受到關注[7-8]。膿毒性休克發生后,血乳酸(Lac)升高提示器官組織及細胞出現缺血和缺氧,并且無氧代謝增加,隨著液體復蘇及血管活性藥物治療的進行,血中Lac水平進行性下降則預示著疾病得到控制,組織器官灌注得到改善。本研究的目的是證明PLT的相關參數(MPV、PDW)及Lac、小兒危重癥評分(PCIS)與兒童膿毒癥病情嚴重程度的關系,為早期、客觀地評估兒童膿毒癥病情嚴重程度提供新的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年3月至2021年3月入住本院兒童重癥救護中心(PICU)且臨床資料完整的確診膿毒癥兒童患者140例納入研究。納入標準:(1)出生日齡>28 d、糾正胎齡>41周且不超過18歲;(2)符合膿毒癥相關器官功能障礙的診斷標準[9]。排除標準:(1)合并嚴重先天性疾病;(2)合并可能影響膿毒癥病情進展的其他基礎疾病,如惡性腫瘤性疾病、血液系統疾病、免疫性疾病、風濕性疾病、慢性肝病、慢性腎病等;(3)入院前接受過化療、糖皮質激素或免疫抑制劑治療。根據膿毒癥是否進展為膿毒性休克,將這140例患兒分為膿毒癥組(n=83)與膿毒性休克組(n=57)。膿毒性休克是指膿毒癥導致的組織低灌注及心血管功能障礙?；純褐毕涤H屬對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準(2023GSFY倫審11號)。

1.2方法 從PICU的數據庫中收集了所有患者入院24 h內的以下數據:年齡、性別、感染部位和實驗室檢查結果等。為了評估疾病的嚴重程度,根據入住PICU第1個24 h內最差的臨床資料計算其小兒危重病例評分(PCIS)。PCIS的評價項目包括心率、血壓、呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、血Na+、血K+、尿素氮(BUN)或血肌酐(SCr)、血紅蛋白(Hb)、胃腸系統癥狀(應激性潰瘍出血或腸麻痹),每個項目最高分均為10分,評分越低,患兒病情越危重。收集的實驗室檢查指標包括白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、PLT、MPV、PDW、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、SCr、清蛋白(ALB)、Lac。

2 結 果

2.1兩組患兒臨床資料比較 膿毒癥組和膿毒性休克組比較,年齡、性別、WBC、Hb、PLT、ALB、PDW、CRP、PCT差異均無統計學意義(P>0.05)。膿毒性休克組Scr、MPV、Lac均高于膿毒癥組,PCSI評分低于膿毒癥組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較[n/n或M(P25,P75)或n(%)]

續表1 兩組患兒臨床資料比較[n/n或M(P25,P75)或n(%)]

2.2患兒的膿毒癥進展為膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析 以膿毒癥是否進展為膿毒性休克為因變量,將年齡、性別、WBC、Hb、PLT 、PCT、CRP、SCr、ALB、PDW、MPV、Lac、PCIS評分作為自變量,進行Logistic回歸分析,結果顯示:PLT、Scr、MPV、CRP、Lac是膿毒癥進展為膿毒性休克的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 患兒膿毒癥進展為膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析

2.3CRP、Lac、MPV、PLT、Scr對兒童膿毒性休克的預測效能 ROC曲線分析顯示,Lac預測兒童膿毒性休克的AUC為0.707(95%CI：0.624～0.781),截斷值為2.07 mmol/L,靈敏度為82.46%,特異度為57.83%;MPV預測兒童膿毒性休克的AUC為0.752(95%CI：0.672～0.821),截斷值為10.4 fL,靈敏度為73.68%,特異度為65.06%;Scr預測膿毒性休克患兒的AUC為0.649(95%CI：0.563～0.727),截斷值為37 μmol/L,靈敏度為70.18%,特異度為61.45%。MPV預測兒童膿毒性休克的AUC最大,為0.752,Lac次之,但后者靈敏度最高,Scr預測兒童膿毒性休克的效能較差。CRP和PLT不具有鑒別兒童膿毒癥和膿毒性休克的價值(P>0.05)。見表3、圖1。

圖1 CRP、Lac、MPV、PLT、Scr對兒童膿毒性休克的預測效能

表3 CRP、Lac、MPV、PLT、Scr對兒童膿毒性休克的預測效能

3 討 論

凝血系統的激活、炎癥因子水平的增加和血栓性相關疾病都會引起PLT及其相關指標的改變,已有的研究表明膿毒癥和膿毒性休克會導致PLT數量的減少[10]。膿毒癥中PLT減少的原因是PLT的生成減少和消耗增加[11]。在危重患者中,PLT減少是病情進展的獨立危險因素,也是預后不良的預測指標[12]。篩選出適用于臨床的標志物,有助于識別出膿毒性休克的高風險患者,并針對此類患者進行干預性治療,盡可能延緩疾病進展和改善預后。本研究的部分結果顯示PLT、Scr、MPV、CRP、Lac是膿毒癥患兒進展為膿毒性休克的獨立危險因素。

PLT與膿毒癥密切相關,由于膿毒癥可導致血管內皮損傷,在一定程度上增加了出血風險,PLT可在內皮損傷部位黏附聚集,有利于保證血管完整性、降低出血風險[13]。這些在感染部位聚集的PLT,有參與誘導炎癥反應和抗感染的作用。隨著膿毒癥嚴重程度的增加,特別是在膿毒癥發展到膿毒癥休克和多器官功能衰竭后,膿毒癥患者骨髓造血功能受到抑制,一方面完整的PLT產生減少,另一方面未成熟PLT過度釋放,出現PLT功能障礙[14]。本研究顯示,PLT是兒童膿毒性休克發生的獨立影響因素。PLT的活化導致PLT形態也發生一系列變化,包括球形和偽足的形成,偽足計數和體積增加的血栓細胞體積發生改變,這會影響PDW[15],正如本研究結果中,PLT的AUC為0.517(95%CI：0.431～0.602),提示預測膿毒性休克的準確性較差,可能與外周血中檢測到的PLT混雜有未成熟PLT有關。關于PDW,目前針對膿毒癥中的應用仍存在爭議,既往有一些成人和兒童研究表明PDW可用于預測膿毒性患者的死亡風險,還有一些研究表明PDW不應作為危重癥患者的預后指標[16-17],在這些研究中,各組的PDW水平沒有發現差異。另外一項老年人膿毒癥的研究顯示,PDW能夠敏感地預測膿毒性休克的發生,并能夠預測28 d病死率[18]。在本研究中,發現PDW并不能很好地預測膿毒性休克的發生。

MPV很容易計算,并且可以從全血計數中快速、準確獲得。在膿毒癥期間,骨髓受到一定程度的抑制,幼稚PLT的大小會增加,通過測量其分布寬度,進而間接可以反映有功能的PLT比例。MPV除了提供關于PLT大小的信息外,它還有助于反映PLT的功能,因為PLT體積的增加將導致其顆粒的增加,從而導致血栓素A2、PLT因子4和血栓球蛋白的釋放達到更高的水平[6]。有研究討論了膿毒癥患者MPV值的變化,主要涉及成人和新生兒,例如在一項薈萃分析中,為了評估MPV的預測準確性,納入了患有膿毒癥的900多例新生兒,研究結果表明,MPV的靈敏度為0.675(0.536,0.790),特異度為0.733(0.589,0.840),最佳截斷值為9.28 fL;在所有亞組中,膿毒癥患者的MPV均高于健康對照組,MPV在膿毒癥的預測中具有一定的準確性[19]。在有關成人的研究中,對163例18～97歲的膿毒癥患者進行了前瞻性隊列研究,并隨訪了28 d,結果表明MPV是膿毒癥患者臨床嚴重程度和死亡的有效預測因子[2],這和本研究結果是一致的。MPV是患兒膿毒癥進展為膿毒性休克的獨立影響因素,并且相對其他指標而言,預測膿毒性休克的AUC最大(0.752)。有研究證實Lac升高與膿毒癥患兒病情的加重及預后相關[20]。類似的成人研究也得出了相應結論,Lac的升高能夠預測重癥社區獲得性肺炎進展為膿毒癥[21]。雖然本研究發現Lac是發生兒童膿毒性休克的獨立影響因素,但預測效能低于MPV。

綜上所述,PLT及其相關指標中MPV能夠預測兒童膿毒癥進展為膿毒性休克,較PDW、CRP、Lac及PLT等傳統指標更有優勢。因此,早期對膿毒癥患兒進行MPV監測為兒童膿毒癥患兒病情的評估提供了一種新思路。值得注意的是,本研究還有很多不足之處,首先,本研究是一項單中心回顧性研究,相比前瞻性研究混雜因素更難控制;另外,研究納入的樣本量有限。因此,本研究的結論還需要進一步的前瞻性、多中心、大樣本的有關兒童膿毒癥的類似臨床研究加以驗證,以增加研究結論的適用性和準確度。