經陰道測量宮頸前角聯合E-Cervix 宮頸彈性成像對雙胎自發性早產的預測價值

劉晨迪，陳建國，蘆金飛，余亞琴，韓玉華，王瓊仨，劉珍

早產是全球性難題，且早產嚴重危害了新生兒的健康，包括新生兒窒息、缺氧缺血性腦病及呼吸窘迫綜合征等[1]。早產是指妊娠滿28 周但不滿37 周胎兒娩出。近年來雙胎妊娠呈上升趨勢，故雙胎早產發生率同樣呈上升趨勢[2]，并且早產發生率高于單胎妊娠。目前臨床上運用較多的預測雙胎早產的方法主要包括檢測胎兒纖維連接蛋白以及超聲測量宮頸長度[3]，但效能并不高，尤其對于中孕期孕婦。子宮宮頸前角（anterior cervical angle，ACA）指宮頸內口和宮頸外口之間的連線與宮頸內口和子宮前壁下段連線之間的角度[4]，近年來采用E-Cervix宮頸彈性成像和測量ACA來預測早產受到越來越多的關注。本研究采用經陰道測量ACA 及宮頸彈性成像的方法來分析預測雙胎自發性早產中的效能和價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2022 年1 月至2023年6 月在舟山市婦女兒童醫院產檢的雙胎妊娠孕婦97 例，年齡21 ～40 歲，平均（30.9±3.8）歲，平均體質量指數（BMI）（26.79±5.25）kg/m2。排除標準：子宮畸形、宮頸機能不全、行宮頸環扎手術、胎盤疾病、單絨單羊雙胎、聯體雙胎、雙胎之一宮內死亡、雙胎輸血綜合征、胎兒嚴重畸形及胎兒染色體異常等，或有其他嚴重疾病的孕婦。要求所有孕婦均行經陰道超聲檢查并均隨訪取得孕婦的妊娠結局，根據妊娠結局，把孕婦分為早產組及足月產組。妊娠結局中早產定義為妊娠滿28 周或新生兒出生體質量≥1000g 但不滿37 周分娩。本研究經舟山市婦女兒童醫院倫理委員會批準，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用三星公司HERA W9 超聲診斷儀，使用型號EV3-10B，頻率3 ～10 MHz 的腔內容積探頭。囑孕婦排尿后平臥，兩腿屈曲分開，取截石位，將陰道探頭套上無菌避孕套并輕柔放入陰道，探頭輕觸宮頸并不加壓，防止宮頸產生形變，得到正中矢狀切面，清晰顯示整個宮頸內外口。囑孕婦平穩呼吸，操作醫生保持探頭穩定，啟動E-Cervix 系統，屏幕上出現雙幅圖像，包括宮頸的二維圖像及彈性圖像，等待顯示器上的控制條全部變為綠色時，自動讀取獲得顯示為藍色（軟）到紅色（硬）的彈性成像圖，見圖1。之后通過手動選擇感興趣區域（ROI），用四點法或兩點法標記出宮頸內外口后，在宮頸內口和外口半徑1 cm的區域內自動標記整個宮頸，之后各參數將自動生成，包括硬度比值（hardness ratio，HR）、彈性對比指數（elasticity contrast index，ECI）、宮頸內口應變值（internal os of cervix，IOS）、宮頸外口應變值（external os of cervix，EOS）及宮頸內外口應變比值（IOS/EOS）。接著繼續把宮頸二維圖像局部放大，將圖像置于屏幕中間，測量ACA。在宮頸內口與宮頸外口之間畫一條直線設為L1，在宮頸內口與子宮前壁下段之間畫一條直線設為L2，則L1和L2 之間的夾角為ACA，見圖2。以上數據均測量三次并計算出平均值，所有檢查均由同一位指定熟練操作的超聲醫師完成。

圖1 陰道超聲E-Cervix 宮頸彈性成像圖

圖2 經陰道測量ACA 圖

1.3 統計方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；繪制ACA、HR、ECI、IOS、EOS、IOS/EOS 預測早產的受試者工作特征（ROC）曲線，并分析曲線下面積（AUC）、最佳截斷值及以上各參數預測早產的效能。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 97 例孕婦早產35 例，足月產62 例，雙胎分娩孕周早產組平均（33.50±3.61）周，足月產組平均（38.61±3.53 周）。兩組年齡、BMI、受孕方式、絨毛膜性及早產史差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 早產組與足月組一般臨床資料比較

2.2 兩組孕婦ACA 及各宮頸彈性參數 早產組ACA 大于足月組，早產組HR 較足月組小，IOS 較足月組大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 早產組與足月組E-Cervix 宮頸彈性成像參數及ACA 比較

2.3 各參數預測雙胎自發性早產的效能 彈性參數中HR、IOS 有統計學意義（P ＜0.05），ACA 聯合宮頸彈性成像指數（HR、IOS）的效能最好，見表3。

表3 各參數預測雙胎自發性早產的效能

3 討論

根據發生特點可將早產分為自發性早產、胎膜早破及醫源性早產，其中自發性早產占比最高，占40.00%～48.00%[5]。而早產會增加產婦及新生兒不良結局的發生概率，例如新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征及宮內感染等[6]。這對臨床上雙胎自發性早產的預測和預防提出了巨大挑戰。目前，對于雙胎早產的預測在國內外并沒有較統一的方法，應用相對較多的預測方法主要有超聲測量宮頸長度和檢測胎兒纖維連接蛋白[7]。但是Navathe 等[8]研究表明在中孕期通過測量宮頸長度對雙胎孕婦的早產預測準確性非常有限。而纖維連接蛋白只在有先兆早產癥狀的雙胎孕婦中具有一定的預測價值。NICE 最新發布指南指出并不推薦對無癥狀雙胎孕婦使用該方法進行自發性早產風險預測[9]。近期研究中表明E-Cervix 宮頸彈性成像及ACA 對于單胎預測早產具有較好的預測價值。本研究主要探討其二者在雙胎自發性早產預測中是否同樣有一定價值。

妊娠期子宮頸軟化，使順應性增加，能更好的適應宮腔壓力的變化，保證胎兒正常生長發育[10]。妊娠足月前宮頸越軟，則提示早產風險越大，而E-Cervix宮頸彈性成像近年來發展迅速，能夠提供組織硬度信息。本研究結果顯示宮頸彈性成像參數中僅IOS 和HR 差異有統計學意義，而宮頸外口硬度、內外口硬度比值、彈性對比指數的差異不明顯。分析認為原因可能是從組織學上考慮宮頸內口具有更豐富的膠原彈性蛋白，內口和外口之間膠原蛋白成分的差異導致內口的彈性變化程度更大，更有差異性，而且宮頸外口距離探頭較近，容易受到操作者施加壓力的干擾，從而可能影響這些數據測量結果。本研究中宮頸彈性成像指數中HR 對應的最佳臨界值分別為0.55，這與劉夢溪等[11]研究得出的單胎妊娠彈性成像預測自發性早產的HR的截斷值（0.472）相比較數值有所增加，分析考慮因為雙胎妊娠的宮頸承受的宮腔壓力遠遠大于單胎，故在硬度和內口應變率較大的時候即可提示自發性早產。

在2015 年有研究首次提出ACA這個新概念[12]。由圖2 可見，當宮頸前角角度小時，子宮前壁下段與宮頸一同承受來自宮腔的壓力，從而可以防止宮頸管擴張；相反當宮頸前角角度大時，子宮前壁下段分擔的宮腔壓力減小，將直接導致宮頸內口承受更大的壓力[13]。本研究發現以ACA 作為單因素評價雙胎自發性早產的截斷值為110.0°，敏感度為88.63%，特異度為80.60%，敏感性及特異性較高。這與Lynch等[14]研究結果相同，ACA 大于截斷值則增加雙胎妊娠孕婦的宮頸壓力，從而增加早產風險。

筆者通過ACA測量及宮頸彈性測量兩種方法在單胎自發性早產中具有的預測價值中得到啟發，并將其運用到雙胎自發性早產的預測中，并且研究得出ACA 聯合宮頸彈性成像指數（HR、IOS）具有較高的預測效能?？梢姛o論單胎或是雙胎，妊娠期間對于宮頸均造成一定的壓力，引起宮頸發生形變以及宮頸與子宮前壁下段的位置發生變化，并且通過E-Cervix宮頸彈性成像及ACA 的測量得到數值量化，使得對于自發性早產的預測越來越精準及多樣化。本研究所得出的最終結果仍需要開展多項臨床試驗證實，未來可增加樣本，進行多中心、大樣本進一步研究。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突