超聲心動圖聯合CT 動脈造影診斷左冠狀動脈前降支-心大靜脈瘺1 例

馬曉，唐國璋，付秀秀

青島大學附屬醫院心臟超聲科，山東 青島 266071；

1 病例簡介

男，64歲，主訴：活動后胸悶憋氣10 d余，外院超聲心動圖示房間隔缺損（atrial septal defect，ASD），擬來我院行ASD封堵術。查體：血壓149/99 mmHg，聽診心尖區可聞及III/6級收縮期雜音。心電圖：異位心律，心房顫動，左心室高電壓，多導ST-T改變。術前超聲心動圖示：左心室、左心房中度擴大，右心房輕度擴大；彩色多普勒圖像（圖1A）提示：左冠狀動脈異常，冠狀靜脈竇擴張（內徑約1.3 cm）。超聲心動圖二維圖像（圖1B左）與彩色多普勒（圖1B右）提示：前降支與冠狀靜脈間存在異常交通。頻譜多普勒（圖1C）提示：為動靜脈間的血液分流。超聲診斷：左冠狀動脈前降支-冠狀靜脈瘺（建議行CT動脈造影檢查），二尖瓣反流（中度），左心功能減低（輕度），肺動脈高壓（中度）。CT冠狀動脈造影圖像（圖1D）提示：左冠狀動脈前降支-心大靜脈瘺形成。

圖1 男，64歲，左冠狀動脈前降支-心大靜脈瘺。超聲心動圖彩色多普勒示：擴張的左冠狀動脈主干（內徑約1.1 cm）及彩色血流頻譜（箭，A）；超聲心動圖二維圖像（左側）與彩色多普勒（右側）比較示：房間隔心肌內分流口（箭，B左側）及房間隔下部心肌內五彩湍流信號（箭，B右側）；超聲心動圖頻譜多普勒示：分流口以收縮期為主的連續性血液分流（峰值流速1.2 m/s，峰值壓差6 mmHg，箭，C）；冠狀動脈CTA示：左冠狀動脈前降支經由瘺管（D）與心大靜脈異常交通，入冠狀靜脈竇（箭，D左側）；擴張的心大靜脈（箭，D右側）；LCA：左冠狀動脈；L-GCV：心大靜脈長軸；A-GCV：心大靜脈短軸；D：瘺管；LAD：左前降支

2 討論

冠狀動脈瘺指冠狀動脈主干或其分支與心腔、肺動脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈間存在異常交通，是一種少見的冠狀動脈異?；蝃1-2]。冠狀動脈瘺癥狀的進展依賴于瘺管分流或冠狀動脈竊血現象的程度[3]，最終可導致心肌缺血、心律失?；蛐牧λソ?、猝死[4-5]。本例為左冠狀動脈前降支-心大靜脈瘺，既往罕見報道。本例在外院曾被誤診為ASD，擬入我院行ASD封堵術，術前再次接受超聲心動圖檢查，發現房間隔下部心肌內迂曲血管并五彩湍流信號，但未見穿隔血流。經仔細探查冠狀動脈，發現左冠狀動脈擴張，冠狀靜脈竇輕度擴張，房間隔心肌內動、靜脈有異常交通，考慮到房間隔的供血支有左冠狀動脈前降支分支與左回旋支（左冠狀動脈前降支走行于房室間溝），因此判斷為左冠狀動脈前降支-冠狀靜脈瘺，建議行CT冠狀動脈造影，確診為左冠狀動脈前降支-冠狀靜脈瘺?？紤]外院誤診原因為：①兩者均出現在房間隔，且ASD是常見病變，易誤診；②切面掃查不仔細，未進行多切面掃查，且掃至左冠狀動脈前降支縱切面時，出現類似房間隔回聲缺失的影像；③ASD與左冠狀動脈前降支瘺均出現血液分流，易誤診。由此，此類疾病需要與以下疾病鑒別：①ASD的流速偏低，而左冠狀動脈前降支與心大靜脈的反流是一個湍流狀態，流速快；②單純ASD，左冠狀動脈增粗的原因無法解釋；③ASD是以舒張期為主的雙期左向右分流，而分流口是以收縮期為主的連續性血液分流；④ASD的房間隔多切面掃查均可見回聲缺失，而本例左冠狀動脈前降支-心大靜脈瘺是因切面剛好探及前降支縱切面，類似于房間隔回聲缺失。嚴薇等[6]研究顯示超聲心動圖在切面掃查不清時易漏診和誤診此類疾病，在超聲出現異常提示但顯示不清時行CT及冠狀動脈造影能夠進一步明確診斷。

既往冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈瘺的“金標準”，但因其有創性，費用高無法常規應用；超聲心動圖因對彩色血流敏感、可實時觀察、方便、無創等特點，成為診斷本病的首選方法。超聲心動圖發現左冠狀動脈前降支與心大靜脈存在異常血流，但由于左冠狀動脈左旋支與心大靜脈伴行，超聲心動圖無法清晰辨別分流口所在位置，需要聯合冠狀動脈造影或CT動脈造影等多模態影像技術明確診斷。本例行冠狀動脈造影檢查無法清晰顯示病灶，故行CT動脈造影檢查發現左冠狀動脈前降支與心大靜脈異常交通，分流口細小，因此得以明確診斷。

超聲心動圖圖像的分辨力和清晰度隨著技術的發展不斷提高，可以實時動態多角度、多切面探察，且多普勒顯像對異常血流的位置、方向、血流流速等均可行準確測量，與其他檢查相比具有獨特的優勢，仍為冠狀動脈瘺的首選診斷方法[7]。