基于絡病理論辨治慢性腰痛病

★ 王英淑 鞠靜 張偉（威海市中醫院 山東 威海 264200）

慢性腰痛病屬中醫學“腰脊痛”“腰痛”“痹證”等病范疇，西醫概指腰肌勞損、腰椎管狹窄和腰椎間盤突出癥等病，其病程是指持續性或間歇性腰痛時間超過3 個月［1］。該病好發于中老年人群，90%的慢性腰痛患者可以采用非手術療法獲得癥狀的緩解甚至治愈［2］。本病具有病程久、易復發、纏綿難愈等特點，臨床約60%的急性腰痛可轉變為慢性腰痛［3］。西醫治療本病多以口服止痛藥或手術治療為主，中醫藥治療本病的方法則更加豐富。本文結合慢性腰痛患者的病久、疼痛、瘀滯等臨床特點，運用絡病學理論進行論治，為慢性腰痛的針刺治療及遣方用藥提供理論依據。

1 絡病理論概述

1.1 絡病的發展

絡病學說最早出現于《黃帝內經》，《靈樞·脈度》中分清了經脈與絡脈的關系，即“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，體現了網狀且逐層細分的絡脈結構體系，即絡脈從經脈別出，再由十五絡脈分至末端的孫絡。人體內的氣血均是通過經脈、絡脈、浮絡和孫絡進行流通，營養全身。絡脈實現了體內與體表的溝通。絡病之絡即為絡脈之絡，漢代張仲景對絡病的病因病機、辨治理論做了進一步的補充，開啟了絡病辨治的先河；清代葉天士在《黃帝內經》絡脈概念的基礎上發揮并擴大了范圍，首次提出“絡病”概念，并提出了臟絡、腑絡、陰絡、陽絡、奇絡等多種絡脈生理概念。葉天士對絡病的生理病理、治則治法及方藥應用是系統而完整的，并且完善發展了絡病學說的辨治體系［4］?，F代醫家吳以嶺院士再次對絡病學說進行全面系統的研究，將絡病學說在臨床中的應用發展到了一個新的高度，特別是在復雜性及疑難性疾病的診療方面作出了突出貢獻。

基于前人的研究成果，結合筆者的理解，認為絡脈是遍布全身臟腑筋脈的微血管循環系統，這是既符合中醫基礎理論，又被現代醫學所認可的理論概念。

1.2 絡病的范圍

中醫學理論認為，絡脈系統不僅是氣血運行的通道，也是邪氣傳入人體的通路［5］。病理狀態下，若邪客于絡，則導致絡中氣血運行失常，瘀血滯于絡脈之中，病變局部將有疼痛、麻木或脈絡青紫等異常反應。葉天士對絡病生理病理的認識非常詳細，葉天士醫案中明確提到的絡病概念有30 多種，包括絡痹、中絡、絡虛、絡傷、血瘀在絡、絡脈失和、絡虛風動、絡虛留邪等?？偨Y前人經驗，絡病分3 種類型，一是絡痹，絡脈不通導致的一系列病證，臨床中比較常見；二是絡虛，絡之氣血陰陽不足，則絡脈失于濡養而導致的病證，體質虛弱患者易得；三是絡脈失和，絡中氣血運行失常，絡脈結構功能異常的一類病證。絡病臨床表現共性方面是指具有疼痛性質的一類疾病，包括各種痛證、積聚、痹證等慢性疾病，且具有病勢纏綿、病情遷延及易于復發等特征［6］。

現代研究認為，絡病是指疾病發展過程中不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變，微小血管及其功能調節機構是絡病的功能基礎［5］。吳以嶺院士認為絡病不僅包括了不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷，同時也包括由于絡脈功能障礙而引起的繼發性臟腑組織病理變化。因此，臨床中，凡屬于這一范疇的疾病均可考慮從“絡病”進行論治，同時，絡病理論對周身諸病的論治均有指導參考價值［7］。

2 慢性腰痛與絡病的相關性

2.1 病因病機方面

慢性腰痛病病因諸多，均與局部絡脈受損有關，中醫學認為腰痛發病原因與外感六淫邪氣、外傷跌撲或慢性勞損致腰部經絡受阻、氣血運行不暢有關；或者與先天稟賦不足、加之勞累過度、久病體虛致腰部筋脈不榮則痛［8］。人體三陰三陽經脈、奇經八脈，皆貫通于腎經而絡于腰脊，因此，腰部絡脈受損概率較高。

虛證慢性腰痛以腎中陰陽不足為主。首先，絡虛則痛，局部經絡之氣血陰陽不足，則絡脈失于濡養，脈絡受損，氣血不能濡養局部經筋肌肉組織，絡虛則痛是其發病病機；《醫林改錯》載有“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”［9］，蘊含了“因虛致瘀”的病機；其三是因虛致實，虛實夾雜，《內經》云“邪之所湊，其氣必虛”，絡虛則易于感邪，感邪之后，絡中氣血不足無力鼓邪外出，常見病變有絡虛風動、絡虛留邪、絡空冷乘等，《臨證指南醫案·痹》言：“正氣為邪所阻，臟腑經絡，不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲?！保?0］正所謂“絡脈空虛，賊邪不泄”［11］，以致成虛實夾雜的狀態，臨床治療起來也比較困難。

實證慢性腰痛的病因多與感受外邪或外傷跌撲有關。慢性腰痛感受的外邪主要包括風寒、風濕、寒濕、濕熱4 種，正常狀態下絡脈維護全身氣血運行，氣血行脈中為常，外邪侵襲腰部，稽留不去，或凝、或聚、或留、或停，感受外邪則絡中氣血運行受阻，引起氣血逆亂，絡逆不通則痛；外傷跌撲引起的慢性腰痛，是由于外傷引起腰部絡脈氣血運行失?；蚪j脈結構功能異常，葉天士明確將這類損傷歸屬于絡脈失和，絡脈失和對于理解慢性外傷后腰痛的病因病機具有重要意義。

2.2 臨床表現方面

根據葉天士提出的絡病理論，如“久痛在絡”“久病入絡”，絡病的特點主要包含損傷部位在絡脈、病程長、主要癥狀為疼痛、病理改變為血絡瘀滯等特點，并且這些特點均能依據葉天士提出的理論進行總結。慢性腰痛患者具備絡病的臨床特征，如病程較長、疼痛反復發作、腰部多有皮膚色澤變暗或青筋浮現等瘀滯表現，部分患者下肢委中穴、陽陵泉穴附近或其他足太陽、足少陽在下肢循行部位的皮膚呈蚯蚓狀畸形的脈絡，呈暗紅色或青紫色不一。上述臨床表現和絡病典型特征的臨床表現一致，包括癱瘓、斑疹、痿廢、水腫、青筋、麻木、出血、疼痛等［12］。

2.3 治療方面

絡以通為用，絡脈濡養及輸送氣血等功能的發揮均以絡脈通暢為前提，對慢性腰痛的治療也是以絡脈通暢為目的，治療方法主要包括中醫外治和中藥口服兩方面，中醫外治又涉及了針刺、艾灸、刺絡放血、罐法等。國內諸多學者也做了相關研究，例如謝林以絡病學說為理論基礎，自擬方劑加味三痹湯治療慢性腰痛取得了佳效［13］；李瀟等［14］從絡論治運用針灸及刺絡放血治療各種類型慢性腰痛，也取得了明顯效果。因此，對于慢性腰痛從絡病的范疇進行辨治，不失為一種良法?！端貑枴と烤藕蛘摗诽岢觥把∩碛型凑咧纹浣浗j”，為從絡病學說論治慢性腰痛提供了理論依據，以“通絡”為切入點，打破“以經論治”的固化模式，是治療慢性腰痛的突破口。

3 絡病學說治療慢性腰痛的臨床體會

3.1 運用刺絡放血法治療慢性腰痛

刺絡放血是治療慢性腰痛的常用方法，刺絡放血法始于《內經》時代，如“菀陳則除之，出惡血也”“刺絡者，刺小絡之血脈也”等；成熟于金元時期，如《儒門事親》共記載針灸醫案28 例，其中運用針刺出血治病的醫案有19 例之多［15］。刺絡放血療法是針灸臨床治療絡病的首選方法，是見效較快的中醫外治方法之一，實證若出現經絡瘀阻，應及時刺營祛瘀，“無令惡血得入于經”，以防病情加重或引起其他病變。對于虛證慢性腰痛也可以在針刺治療基礎上配合刺絡放血療法，《靈樞·終始》云：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深納而久留之，間日而復刺之，必先調其左右，去其血脈，刺道畢矣?！绷硗?，刺絡需達到“血變”方為足夠的刺激量，不然瘀血難去，腰痛難止［16］。

針對刺絡而言，應合理選擇一些病變部位經絡上狀況不佳者，比如血脈曲張、血絡盛者等。以下為慢性腰痛施刺絡放血的各個部位：（1）腰部阿是穴：尋找疼痛點進行點刺拔罐放血治療，收效最捷；（2）委中穴：取“腰背委中求”之義，且委中穴放血較為簡易方便；（3）下肢其他疼痛部位，根據“經脈所過、主治所及”，觀察患者雙下肢淺表皮膚，在青筋隱現的部位進行刺絡拔罐放血，臨床常用的部位以陽陵泉、承山、委中等附近穴位居多。

3.2 針刺重視原絡取穴法的應用

原絡配穴屬于特定穴配伍，主要用于慢性內傷類疾病及疼痛性疾病的治療，對于慢性腰痛患者，應采用原絡配穴法，效果更佳。

《標幽賦》中記載：“經絡滯，而求原、別、交、會之道?！敝赋鼋浢}血氣凝結不通，可取原穴、絡穴等針刺治療。臨床常用的原絡配穴方法有3種［17］：表里經原絡配穴法、本經原絡配穴法、異經原絡配穴法，其中表里經原絡配穴法最為常用，一般取先病之經的原穴和后病之經的絡穴。慢性腰痛患者，腎虛是其發病的內因，《證治匯補·腰痛》認為腰痛病應“補腎為先，而后隨邪之所見者以施治”。因此，筆者認為慢性腰痛患者首取腎經原穴太溪穴，再根據經絡辨證選用絡穴，如僅腰部局部疼痛可取腎經本經絡穴大鐘穴；如腰痛伴下肢后側放射性疼痛，可取表里經膀胱經之絡穴飛揚穴?！夺樉拇蟪伞吩疲骸把醋闾鄄诫y履……太溪、飛揚取最良?！比缁颊咛弁匆匝炕顒邮芟藁蛳轮鈧炔课坏奶弁椿蚵槟緸橹?，可配合足少陽膽經的原穴丘墟穴、絡穴光明穴。原穴可以激發人體陽氣，調動體內的正氣以抵御外邪，從而調整臟腑經絡的虛實病變；絡穴具有疏通表里經氣血，并且協調互為表里的臟腑經絡的作用，因此，原絡配穴的應用對于絡脈瘀滯及絡脈空虛引起的慢性疼痛有很好的治療作用。

3.3 中藥治療慢性腰痛病

《內經》有“毒藥治其內，針石治其外”之說，對于痹證早期可以選用針刺、艾灸等中醫外治法，如果病程較長伴有臟腑功能氣血失調時，常須配合藥物內調，以求表里兼治［18］。在運用中藥治療慢性腰痛時，根據絡病學說用藥之“絡以通為用”或“絡以辛為泄”等原則，具體有以下三方面擴展。

3.3.1 祛邪通絡 祛邪通絡是運用攻逐邪氣的方法，達到邪去絡通目的的一種方法。近代丁甘仁治療中風病之“化濕通絡”“化痰通絡”等法，張錫純應用“活絡效靈丹”治療肢體疼痛、中風等絡病之活血通絡法，均是對祛邪通絡方法的重要補充。寒濕型、濕熱型、血瘀型慢性腰痛患者，因寒、濕、熱、瘀等邪氣阻滯絡脈，致絡脈不通而腰痛，因此，祛除邪氣即為通絡。如寒盛，以散寒為主，選麻黃、桂枝、制附子、烏頭等；濕盛，以祛濕為主，選獨活、防風、防己、生薏苡仁等；熱盛，以清熱為主，選石膏、黃柏、連翹、梔子等；血瘀氣滯患者，活血行氣即為通絡之法。

3.3.2 辛味通絡 對于絡病的治療，葉氏曾提出“絡以辛為泄”的基本原則，特別注重辛味藥在絡病中的應用，取其辛香走竄，無處不到的特點，達到走竄通絡、祛瘀生新之功，形成了辛香通絡、辛潤通絡、辛咸通絡等不同治則治法，對于寒濕腰痛及陽虛腰痛，配用辛溫通絡的藥物，如細辛、當歸、桂枝、肉桂、炮姜、制附子等。

3.3.3 蟲類及藤類通絡 對于久病腰痛，瘀滯深重的患者，則需配合使用辛咸類通絡，如蟲蟻類，葉氏曾言“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”，清代吳鞠通亦言“以食血之蟲，飛者走絡中氣血，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，如水蛭、土鱉蟲、地龍、蟬蛻等［19］。

另外，對于久治不愈的慢性腰痛，通常需要聯合應用藤類藥物，藤類藥物擅長通絡除痹，如雞血藤、絡石藤、桂枝、青風藤等。

3.3.4 補通兼施 因虛致實、虛實夾雜是絡病發生的內在因素，張錫純《醫學衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經絡多瘀滯?！睂τ诼匝炊?，腎虛是其主要原因，腰痛病變日久，氣不行血，致血行不暢或血不榮筋，故治療時應補通兼施，故葉氏曾言“大凡絡虛，最宜通補”。臨床中應該根據患者具體情況加用不同類型的補虛藥，腎氣不足以山藥、杜仲、桑寄生等補腎氣，脾氣虛常以黃芪、黨參、白術等健運脾氣，陽虛以桂枝、肉桂、干姜、制附子等溫陽，陰虛以麥冬、生地、玄參等滋陰，諸如此類。對于“絡虛則痛”者，可參照葉氏常用之辛甘溫通法，如黨參、桂枝、茯苓、炙甘草、炮姜、大棗等。諸藥合用，可使臟腑功能正常，氣血調和，陰陽平衡，以達到正氣存內、邪不可干之目的。

4 病案舉隅

患者張某，女，53 歲，2018 年10 月24 日初診?；颊甙肽昵皠诶酆蟪霈F腰部疼痛，伴左下肢放射性疼痛，逐漸出現麻木不適，偶爾會放射至左足趾，久坐或久行后疼痛癥狀會加重，間斷給予針刺及推拿治療，癥狀時輕時重。就診前1 周，患者因勞累腰痛再次發作，伴左下肢放射性疼痛、麻木。來診時查體：腰椎兩側肌肉明顯緊張，腰骶部有明顯的青筋浮現，左下肢風市穴及陽陵泉穴附近均可見脈絡青紫或浮現表現，腰椎L4/L5、L5/S1 棘突下及旁開0.5 cm 處壓痛（+）、叩擊痛（+），可放射至左足背及足趾，左足趾皮膚淺感覺減退，直腿抬高試驗：左50°（+）、右80°（-），雙下肢肌力、肌張力基本正常。舌質暗紅、舌下脈絡瘀滯明顯，苔薄白，脈弦澀。腰椎間盤MRI 顯示：腰椎退行性病變，L4/L5、L5/S1 椎間盤突出。中醫診斷：腰痛?。ㄑ鰵鉁C）；西醫診斷：腰椎間盤突出癥。治療上從絡論治，給予針刺、阿是穴刺絡放血、口服中藥自擬方加減綜合治療。具體方法：（1）普通針刺：針刺取穴以腎俞（雙側）、氣海俞（雙側）、大腸俞（雙側）、關元俞（雙側）、命門、腰陽關、阿是穴、秩邊（左側）、環跳（左側）、承扶（左側）、足三里（左側）、陽陵泉（左側）等為主，平補平瀉手法，每次留針30 min，每日1 次，7 次為一療程。（2）阿是穴刺絡放血：取腰骶部或下肢脈絡青紫或浮現部位，每次選用1～2 個部位，選用三棱針點刺拔罐放血，每周1～2 次，2 周為一療程。（3）中藥口服，組方如下：秦艽6 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花10 g，羌活10 g，獨活10 g，香附9 g，當歸15 g，杜仲15 g，地龍5 g，延胡索15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，沒藥10 g，懷牛膝15 g，防己10 g，肉桂10 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。1 周后患者腰痛表現較前明顯緩解，左下肢疼痛緩解，仍有麻木，舌質暗紅，舌下瘀滯緩解，苔白，脈弦細。查體：腰部壓痛明顯緩解，局部脈絡青紫顏色較前變淺，雙下肢直腿抬高試驗：陰性。予前方去香附，延胡索，沒藥，加黃芪20 g，桂枝10 g，全蝎6 g，生姜10 g，大棗10 g，繼服10劑，普通針刺改為隔天1 次，刺絡放血繼續。3 周后患者疼痛基本消失，右下肢偶有麻木，囑患者暫停治療。1 個月后電話詢問訴疼痛麻木基本消失，已不影響正常生活。

按：患者主要表現為慢性腰痛，疼痛時間約半年之久，反復發作，纏綿難愈，臨床表現主要為慢性疼痛，望診腰骶部可有明顯的青筋浮現，左下肢風市穴及陽陵泉穴附近均可見脈絡青紫或浮現表現，據患者病程，臨床表現，望診特點符合中醫絡病的診斷范疇。因此，治療原則是“從絡論治”為主，考慮患者疼痛循行部位，根據經絡學說理論中“經脈所過，主治所及”理論，首先疏通經脈，針刺取穴主要以足太陽膀胱經及足少陽膽經穴位為主，平補平瀉手法，留針30 min。其次給予疏通絡脈，絡脈瘀阻部位點刺放血，取腰骶部或下肢脈絡青紫或浮現部位，每次選用1～2 個部位，刺絡放血法可直接作用于瘀絡，直達病所，疏通瘀滯的絡脈，氣血重新恢復正常運行，局部肌肉組織重新得以濡養，通則不痛，正如《素問·離合真邪論》所言，放血療法可“疾出以去盛血，而復其真氣”，標本兼治。絡病論治，強調的是內外兼治，因此本患者除了中醫外治療法外，該患者還予以配合中藥口服，方中當歸、肉桂等辛溫通絡，黃芪、杜仲等補虛充絡，雞血藤、地龍等攻邪通絡，三法論治皆從絡病論治。諸法配伍，以絡為中心，通補兼施，效如桴鼓。

5 討論

綜上所述，絡病學說的理論基礎源于經絡學說，絡脈不榮或不通作為慢性腰痛病的重要病理學基礎，在慢性腰痛病的防治中發揮著極為關鍵的作用。 臨床中以“絡病”為著眼點，通過絡病理論指導慢性腰痛病的治療，既可緩解慢性腰痛病的疼痛反復發作狀態，又可從根本上消除導致慢性腰痛病的絡脈不通或者不榮，對于從根本上緩解慢性疼痛性疾病具有重大臨床價值。本文以絡病學說為依據，舉例4 種從絡論治腰痛的中醫治療方法，探索運用絡病學說指導慢性疼痛性疾病的治療方法。不過，目前無論中醫還是西醫對于絡病學說治療疼痛性疾病的認識和相關研究尚顯不足，對于絡病的干預治療依然處于探索階段，亟待有關學者對這一領域進行深入研究。