中醫外治法治療肛周壞死性筋膜炎術后研究進展

★ 郭瑋妮 陸文洪（.湖南中醫藥大學 長沙 4008；.湖南中醫藥大學第二附屬醫院 長沙 40005）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種臨床上少見的，由多種細菌感染（通常以厭氧菌為主）引起的，起于肛周，迅速蔓延至會陰部軟組織的廣泛壞死性危重病癥。該病好發于糖尿病、動脈硬化及長期服用激素、免疫抑制劑者，因患者自身免疫力低下，感染后疾病多進展迅速，常伴隨毒血癥等全身中毒癥狀，治療難度大，故死亡率極高［1］。因其發病率極低，對其認識不足，造成早期診斷困難，易誤診為肛周膿腫及蜂窩組織炎等［2］。目前PNF 的治療方式主要以手術、術后抗感染等對癥支持治療為主，并與術后傷口護理相結合。清創手術是治療肛周壞死性筋膜炎的最主要手段，有學者指出24 h 內及時進行手術，能有效改善臨床癥狀，減少手術損傷，利于術后恢復［3］。

1 西醫治療PNF 方式

目前，西醫多應用TIME（T 為去除壞死組織，I 為控制炎癥和感染，M 為維持創面濕性平衡，E 為促進創緣上皮化）原則和創面封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）對不同時期的PNF 創面進行管理［4］。目前PNF 手術方式多為在徹底清創的基礎上，VSD 術聯合植皮或皮瓣移植［5］，或是清創引流配合松解掛線術，學者認為掛線療法可抑制炎癥的擴散，降低清創的頻率，減少傷口的面積并限制廣泛的瘢痕形成［6］。KUZAKA［7］通過對患者傷口分泌物進行細菌培養發現，感染菌群多為需氧菌和專性厭氧菌的混合菌群，選擇廣譜三聯抗生素方案：氨基糖苷類、甲硝唑和氨芐西林或頭孢菌素，能較好地控制感染，減少術后膿毒血癥的發生，以降低死亡率。有研究表明，在手術清創后，高壓氧治療可通過改善組織的氧張力，抑制厭氧菌繁殖，加快創面愈合［8］。但上述治療手段在臨床應用上仍存在一定的局限性，傳統的抗感染治療和傷口引流，往往不能減輕患者術后傷口局部疼痛，且術后傷口愈合時間較長，容易使傷口形成大面積瘢痕組織［9］。VSD 因負壓引流管堵塞需多次更換，且VSD 術使傷口處于無氧環境中，為厭氧菌的繁殖提供有利條件，故對傷口的恢復有利有弊［10］。而腸造瘺可能會伴隨出現相關并發癥，如造口回縮、缺血壞死、造口狹窄等，高壓氧治療對醫院設備要求較高，治療費用昂貴等［11］。因此，我們要積極尋求簡便效廉的術后管理辦法——以中醫外治法促進肛周壞死性筋膜炎術后創面的愈合。

2 中醫對PNF 的認識

肛周壞死性筋膜炎的中醫病名在古方典籍中有“銳疽”“爛疔”“懸癰”“跨馬癰”等記載［12］，而現代中醫外科學對于“癰”的定義為：發生于體表皮肉之間的急性化膿性疾病，其特點是發病迅速、易腫、易膿、易潰、易斂，包括“跨馬癰”“懸癰”，與肛周壞死性筋膜炎只侵犯皮下組織及筋膜，不影響感染部位肌肉組織，患者常伴有全身中毒性休克，嚴重者還將引發多器官功能衰竭的癥狀不符［13］?！颁J疽”“爛疔”除涉及肛周壞死性筋膜炎外，尚可涉及氣性壞疽、骶尾部藏毛竇等［14］，陸金根根據本病發病急、進展快、創面大、預后差的臨床特點，結合中醫學“疽由筋骨陰分發”及發病部位，提出該病應命名為“肛疽”［15］。中醫認為，本病多由于久病正氣內虛、外傷染毒、火毒熾盛，由氣分迅速傳變至營血，火毒內陷，以至亡陽劫陰。蘆煜等［16］認為通過中醫外科陰陽辨證，選取對癥內服及外用中藥，內外同治，能做到傷口愈合后無包塊及硬結。馬嘉澤等［17］通過Meta 分析得出在中藥參與下的肛周壞死性筋膜炎圍手術期患者的評價指標均要優于對照組。中藥干預對比非中藥干預，其在提高總體有效率、縮短創面愈合時間、緩解患者疼痛、改善客觀指標、改善水腫、減少復發、減少術后發熱方面均效果顯著，其差異具有統計學意義。因此，我們將討論在PNF 術后創面愈合階段，該如何選擇合適、有效的中醫外治法。

3 中醫外治法在PNF 術后的運用

PNF 術后創面愈合分為3 個階段：炎癥期、肉芽生長期、上皮形成期。在不同階段可選擇不同類型的中醫外治法促進傷口的愈合。

3.1 炎癥期——中藥熏洗坐浴

肛周壞死性筋膜炎術后創面大、感染重、炎癥反應明顯、傷口紅腫疼痛及分泌物多等問題十分常見，炎癥反應還會使得血管及淋巴循環受阻，造成組織水腫，加重肛周墜脹不適感。中藥熏洗坐浴借中藥蒸騰之藥氣熏于患處，沖洗坐浴時藥力、熱力直接作用于創面，起到清熱燥濕、消腫止痛的作用。適宜熏洗溫度能夠有效緩解肛門部肌肉因疼痛而呈現的痙攣狀態，改善血液及淋巴循環，恢復末梢神經正常感覺功能，同時藥物成分以蒸汽形式發揮局部治療作用，亦有利于減少滲出［18］。李花玉等［19］收集了60 例PNF 術后患者，在術后進行VSD 術引流的基礎上配合清解消炎湯沖洗，經過2周的治療后，實驗組在減輕臨床癥狀、抑制炎癥因子表達、降低疾病嚴重程度、促進血管新生與創面愈合方面明顯優于對照組，提高了臨床療效。胡志亮等［20］觀察28 例肛周壞死性筋膜炎患者術后換藥發現，消腫止痛方（藥物組成： 馬齒莧、制大黃、蒲公英、沒藥、乳香、黃柏、赤芍等）不僅在殺菌消炎方面與高錳酸鉀起到同樣效果，還可縮短傷口愈合時間。馮國綢［21］以復方黃柏液清洗包扎創面，并配合辨證論治口服中藥，火毒蘊結證用仙方活命飲治療，熱毒熾熱證用透膿散治療，陰虛邪存證用青蒿鱉甲湯治療。發現中西醫結合治療組炎癥指標（hs-CRP、WBC）改善情況優于對照組。吳衛等［22］發現VSD 聯合苦勞湯（苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥）灌洗能有效降低傷口細菌檢出率。王偉［23］提出復方芩柏顆粒沖洗創面可緩解患者疼痛，還能有效減少創面滲液。張秀嶺等［24］選用荊黃湯（荊芥、黃柏、生地黃、連翹、苦參、地榆及薄荷等）熏洗傷口以清熱解毒、鎮痛止癢，療效顯著。

3.2 肉芽生長期——中藥外敷

炎癥期過后，壞死組織脫落完成，創面分泌物大大減少，開始出現新生血管和肉芽，肉芽顏色鮮紅，呈顆粒狀，觸碰易出血，生長較快。為促進肉芽組織生長，并保證肉芽不高凸出創面，中醫外治法常采用藥紗填塞傷口?？稍趧撁姹韺有纬煞€定的濕性環境，減輕水分蒸發而引發的干性疼痛，還可擴張毛細血管、增加局部血流量、改善局部微循環、避免缺血性疼痛［25］。許建成等［26］治療 PNF術后 60 例，對照組利用凡士林外敷創面，觀察組利用紫榆膏進行“煨膿長肉”中藥換藥法，各30例，發現“煨膿長肉”中藥換藥法不僅能夠促進肉芽組織生長，還可以改善創面水腫及傷口疼痛。李肆柱等［27］研究表明，拔毒祛腐化瘀膏可提膿祛腐、煨膿長肉，相較于凡士林油膏單純地保持創面濕性環境，其中藥成分可在傷口局部起到相應藥效，更利于創面愈合。金紹蘭［28］認為對于局部血液循環較差、肉芽組織生長緩慢的創面，可在凡士林紗條上撒云南白藥粉或血竭粉等藥物，再覆蓋于創面，可改善肉芽組織的生長情況，臨床療效滿意。

3.3 上皮形成期——多種中醫外治法并用

此期創面的問題集中于上皮生長緩慢，肉芽組織過度生長，阻礙上皮化進程，故應及時修剪高凸的肉芽組織［29］，以免出現瘢痕高凸質硬。李明月［30］通過對90 例肛周手術患者創面愈合情況分析，指出白竭散促進肛周手術創面Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原表達、減少術后瘢痕及瘢痕相關并發癥的效果均優于外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子。李志紅［31］發現予消炎生肌膏紗條外用換藥治療，可提高血清VEGF 與bFGF 的含量，加快創面修復速度、縮減愈合時間。張育君［32］研究發現熏洗療法聯合TDP微波照射治療以縮短創面愈合時間方面，生肌軟堅合劑效果明顯優于1∶5000 高錳酸鉀溶液。董青軍等［33］對18 只肛瘺術后大鼠模型進行艾灸治療，證明了艾灸肛周術后創面既可以加快愈合進程，又可減少瘢痕形成?？镄‰p等［34］對60 例肛周術后患者術后創面愈合情況進行對照研究，溫和灸創面聯合痔瘺洗劑熏洗，以其溫熱效應、輻射效應和藥化效應三重作用，達到減輕術后疼痛水腫等不良反應，促進創面愈合。創面上皮化的過程中面臨的問題較多，應考慮中藥外敷配合中藥坐浴熏洗，必要時聯合艾灸等多種中醫外治法并用，以減少術后瘢痕形成，降低PNF 術后并發癥對患者日后生活的影響。

4 討論

肛周壞死性筋膜炎早期以肛周紅腫伴發熱癥狀為主，但病情發展迅速，在細菌入侵及免疫力低下的共同影響下，病變部位的皮下組織及筋膜會迅速廣泛壞死，局部有捧雪感，可聞及捻發音［35］，炎癥呈彌漫性，?？焖贁U展到陰囊、外生殖器及鄰近區域［36］。本病治療難點在于手術中清除了壞死筋膜組織，但殘存在筋膜間隙及組織間的還未成膿的炎性組織仍然存在，仍然可能會導致感染不易控制，甚至擴散，加重病情［37］。因此，除了早期手術清創，術后足量抗生素抗感染治療，精細換藥顯得尤為重要［38］。

目前，在術后換藥方面，中醫外治法從整體出發，辨證論治，分期治病，且治法多種多樣，效果不同?！蹲C治準繩·瘍醫》曰：“淋洗之功，癰疽初發，則宣拔邪氣，可使消退；已成洗之，則疏導腠理，調和血脈，探引熱毒，從內達外，易深為淺，縮大為??；紅腫延蔓，洗之則收；殷紫黑，洗之紅活；逐惡氣，祛風邪，除舊生新?！敝兴幯醋≡谛g后炎癥期可清潔創面，抑制細菌感染，在上皮形成期調暢局部氣血經絡，改善創面血運情況，促使創面愈合，熏洗坐浴還可緩解傷口疼痛，改善水腫，該種治療方法應貫穿術后換藥全程［39］?！锻饪凭x》記載中藥膏劑用于瘡瘍潰后：“若膿潰之后，即貼溫肌生肉膏藥，要在逐臭腐，排惡汁，取死肌，生良肉，全藉膏劑之力也?！币虼?，在肉芽生長期，我們常用“煨膿長肉法”，瘡瘍潰后，創面出現膿水稀薄，腐肉不脫，肉芽生長緩慢，是因為氣血不通，毒無所化，正所謂“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”，此時中藥外敷，可促進局部氣血調暢，使瘡面維持“膿液”的濕潤環境，達到載邪外出、腐去肌生的效果。而艾灸以其局部溫熱刺激及艾草除濕止癢止痛的作用，激發經絡之氣，可改善傷口瘙癢，促進傷口愈合［40］。近年來，中醫外治法在PNF 術后運用得越來越廣泛，其操作簡單方便，治療費用低，副作用小，臨床療效顯著，充分展示了其優越性，值得臨床推廣。