加熱加濕高流量鼻導管通氣預防新生兒拔管失敗的有效性和安全性的Meta分析

郭吉強,王 儉,萬光平,楊學琴

四川省眉山市人民醫院兒科,四川眉山 620000

經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)是在傳統插管有創通氣治療后首次選擇的無創輔助通氣方式,常用于治療嬰幼兒呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等危重急性疾病[1-2]。然而,該方式在使用過程中易導致患兒出現鼻腔糜爛、腹脹等不良反應[3]。加熱加濕高流量鼻導管通氣(HHHFNC)是一種新型的無創輔助通氣方式,由于其使用方便、耐受性好、可改善營養、增強母嬰關系和醫源性損傷小等優點,近年來受到廣泛重視[4]。目前,國內外有許多文獻報道HHHFNC預防新生兒拔管失敗的臨床試驗及循證醫學研究,但結論并不統一[4-7]。馮宗太等[6]分析認為HHHFNC可作為預防新生兒拔管失敗的臨床有效治療手段,然而李文星等[7]卻認為HHHFNC與NCPAP有效性相似,是否推薦HHHFNC作為首選無創通氣模式需謹慎?？紤]既往研究結論存在爭議,且近年來國內外更新了許多相關隨機對照研究,因此,本研究在既往循證醫學基礎上進行更新,探索HHHFNC和NCPAP預防嬰幼兒拔管失敗的臨床有效性及安全性,以期為臨床實踐提供循證醫學依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Embase、Web of Science、萬方、CNKI等數據庫,檢索時間為各數據庫建庫至2023年7月31日。中文檢索詞:新生兒、嬰兒、早產兒、加熱加濕高流量鼻導管通氣、經鼻持續氣道正壓通氣,英文檢索詞:newborn、infant、neonate、continuous positive airway pressure、heated humidified high flow nasal cannula、randomized controlled trial。同時,搜索Google Scholar以確定潛在的相關文獻。還檢查了納入研究的參考文獻列表和所有相關綜述文章,以查找已發表或未發表的其他試驗。本研究僅限于用英文或中文發表的隨機對照試驗(RCT)。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象為新生兒(含早產兒);(2)研究類型為RCT;(3)干預措施為拔管后新生兒分別采用HHHFNC和NCPAP輔助通氣模式。排除標準:(1)回顧性研究、隊列研究、單例報告、動物研究、綜述、薈萃分析、海報或摘要;(2)研究目的或干預措施不符合納入標準者;(3)同一研究成果重復或多次發表;(4)沒有可用數據的研究。

1.3結局評價指標 (1)療效指標:治療失敗率(拔管失敗率)、再插管率;(2)安全性指標:鼻外傷發生率、頻繁呼吸暫停發生率。(3)次要指標:院內病死率、支氣管肺發育不良(BPD)、壞死性小腸結腸炎(NEC)、腦室內出血(IVH)、早產兒視網膜病變(ROP)、肺氣漏和達到全胃腸喂養時間。

1.4數據提取和質量評估 (1)由2名研究者獨立檢索文獻,閱讀標題、摘要及全文,獨立提取數據,若出現分歧則通過討論解決或尋求第三方協助解決,直到達成共識。提取數據包括一般信息(第一作者、國家、發表日期、總病例數、胎齡、出生體質量、干預措施)和結局(如1.3所述)。(2)使用Cochrane偏倚風險工具評估每項研究的偏倚風險。偏倚(高、低或不明確)被評估為7個領域:隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲化、結果評估的盲化、不完整的結果數據、選擇性報告和其他偏倚來源。

2 結 果

2.1文獻檢索結果及質量評價 初篩獲得778篇文獻,其中PubMed數據庫檢索得到77篇、Cochrane數據庫檢索得到142篇、OVID數據庫檢索得到146篇、Embase數據庫檢索得到86篇、Web of Science數據庫檢索得到65篇、萬方數據庫檢索得到111篇、CNKI數據庫檢索得到151篇。在剔除重復項后,514項研究被篩選為合格研究,其中435篇基于標題和摘要審查被排除,剩下79篇進行全文評價。其中,有54篇不符合納入標準被排除,最終納入25項研究[8-32]。見表1。其中12篇為英文文獻[8-19],13篇為中文文獻[20-32]。根據Cochrane 協作網工作手冊推薦的偏倚風險評估標準,所有RCT的質量均可以接受,所有RCT均采用隨機化的方法。其中18篇RCT使用計算機生成的列表,12篇采用密封信封法,6篇報告了醫生和參與者盲法。沒有試驗顯示由于結果數據不完整或選擇性結果報告而存在偏倚。

表1 納入研究基本特征或M(P25,P75)]

2.2療效指標

2.2.1治療失敗率 共納入22篇文獻[8-9,11-15,17-23,25-32],HHHFNC組1 783例,NCPAP組1 788例。異質性檢驗提示差異有統計學意義(P<0.05,I2=60.00%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,HHHFNC和NCPAP兩組治療失敗率比較,差異無統計學意義(RR=0.91,95%CI:0.72～1.15,P=0.45)。見表2。

表2 HHHFNC和NCPAP預防新生兒拔管失敗的相關因素的Meta分析結果

2.2.2再插管率 共納入16篇文獻[9-10,12-20,23-24,26-28],HHHFNC組1 331例,NCPAP組1 342例,異質性檢驗提示差異無統計學意義(P=0.19,I2=23.00%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,HHHFNC和NCPAP兩組再插管率比較,差異無統計學意義(RR=0.89,95%CI:0.74～1.06,P=0.19)。見表2。

2.3安全性指標

2.3.1鼻外傷發生率 共納入18篇文獻[10-11,14-22,24-25,27,29-32],HHHFNC組1 530例,NCPAP組1 519例。異質性檢驗提示差異有統計學意義(P<0.05,I2=63.00%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,HHHFNC組鼻外傷發生率明顯低于NCPAP組,差異有統計學意義(RR=0.28,95%CI:0.18～0.42,P<0.05)。見表2。

2.3.2頻繁呼吸暫停發生率 共納入11篇文獻[9,12,14-15,19,21-25,30],HHHFNC組1 205例,NCPAP組1 206例。異質性檢驗提示差異無統計學意義(P=0.96,I2=0.00%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,HHHFNC組頻繁呼吸暫停發生率明顯低于NCPAP組,差異有統計學意義(RR=0.40,95%CI:0.01～3.84,P<0.05),見表2。

2.4次要結局指標

2.4.1院內病死率 共納入11篇文獻[9,12,14-16,18-19,23-25,30],HHHFNC組1 205例,NCPAP組1 211例。異質性檢驗提示差異無統計學意義(P=0.79,I2=0.00%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示HHHFNC和NCPAP兩組院內病死率比較,差異無統計學意義(RR=0.74,95%CI:0.13～1.08,P=0.12),見表2。

2.4.2達到全胃腸喂養時間 共納入8篇文獻[10,12,18,20-22,24,27],HHHFNC組378例,NCPAP組371例。異質性檢驗提示差異有統計學意義(P<0.05,I2=96.00%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示。HHHFNC和NCPAP兩組達到全胃腸喂養時間比較,差異無統計學意義(MD=—0.92,95%CI:—2.39～0.55,P=0.22)。見表2。

2.4.3其他常見并發癥 共有13篇文章報道了NEC的發生率[10-11,14,17-20,22-24,28,30,32],HHHFNC組894例,NCPAP組906例。合并數據顯示,HHHFNC組的NEC發生率明顯低于NCPAP組,差異有統計學意義(RR=0.56,95%CI:0.40～0.80,P<0.05);18[8-9,13,16,18-28,30-32]項研究報告了肺氣漏發生率,HHHFNC組1 034例,NCPAP組1 057例。Meta分析結果顯示,HHHFNC組肺氣漏發生率明顯低于NCPAP組,差異有統計學意義(RR=0.37,95%CI:0.23～0.58,P<0.05)。而兩組BPD、IVH、ROP發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.5發表偏倚 以治療失敗率為例進行漏斗圖評估納入研究是否存在發表偏倚,漏斗圖顯示各研究均勻分布,提示無明顯發表偏倚,結論可靠。見圖1。

圖1 檢驗漏斗圖

3 討 論

HHHFNC是一種新型的、在鼻導管氧療基礎上發展起來的無創輔助通氣方式,在國內外已廣泛使用[33]。HHHFNC不僅可以對呼吸氣體進行加熱加濕,減少水分流失,防止氣道發熱,而且在增加吸入氧氣濃度的同時不會對患兒鼻中隔造成明顯壓迫,進而減少鼻黏膜損傷,比NCPAP更舒適。有研究表明,HHHFNC可產生接近或略低于NCPAP氣道正壓,以改善黏膜灌注,刺激呼吸中樞[34],在新生兒的臨床應用中越來越廣泛。

新生兒氣道和胸廓功能不完善,易導致拔管失敗,若拔管失敗后再次使用呼吸機,會進一步增加肺損傷[22,35]。本研究結果顯示,HHHFNC組與NCPAP組在治療失敗率和再插管率方面均無明顯差異。值得注意的是,COLLINS等[12]發現NCPAP組有22例、HHHFNC組有15例拔管失敗,需要再次插管;HHHFNC組9例患者經NCPAP及鼻間歇正壓通氣(NIMV)治療后均成功拔管,未再進行插管治療。最近的一項隨機對照研究支持HHHFNC在預防新生兒治療失敗組的療效,分別納入59例患兒進行HHHFNC治療、61例患兒進行NCPAP治療,其中HHHFNC組失敗率(23.73%,14/59)明顯低于NCPAP組(47.54%,29/61)[11]。而另一項研究質疑HHHFNC的臨床療效,結果顯示HHHFNC 組的治療失敗率(36.67%,11/30)明顯高于NCPAP 組(14.71%,5/34),差異有統計學意義(P=0.043)[36]。ARMANIANAN等[9]研究還指出,HHHFNC作為治療早期出生兒童ARDS的初始無創輔助通氣模式,與NCPAP相比,其再通風險增加。本研究將所有研究數據進行匯總發現,HHHFNC和NCPAP兩組治療失敗率比較,差異無統計學意義(P=0.45),且兩種通氣模式再插管率也無明顯差異(P=0.19)。造成各研究結論不同原因可能與操作者熟練程度、鼻塞與鼻腔之間存在間隙、未控制好氣道壓力有關。所以準確評估HHHFNC產生的真實壓力非常重要。既往研究也透露HHHFNC優勢在于HHHFNC治療時若發生拔管失敗部分患兒還可通過NCPAP成功治療[30]。如果NCPAP失敗則通常只能通過再次插管及機械通氣維持治療。

而在安全性方面,HHHFNC在降低鼻外傷發生率方面比NCPAP有明顯優勢。原因是在使用HHHFNC治療鼻塞時不需要完全閉合,從而避免了對鼻周圍皮膚的壓力。此外,與傳統鼻導管吸氧方法相比,加熱加濕輸氧方法還可以降低鼻黏膜損傷出血的發生率,增加患兒的舒適度。本研究結果還顯示,HHHFNC組早產兒頻繁呼吸暫停發生率及肺氣漏發生率均低于NCPAP組。這可能與HHHFNC治療產生的氣道正壓低于NCPAP,且應用階段相對溫暖有關。值得注意的是,HHHFNC組NEC發病率也明顯低于NCPAP組?？赡芘cNCPAP措施間接引起的腹脹的治療有關,而HHHFNC措施采用相對溫暖的溫度和產生相對較低的腹壓。兩種通氣模式在院內病死率,BPD、IVH、ROP發生率、達到全胃腸喂養時間等方面均無明顯差異。提示與NCPAP相比,HHHFNC不會增加或降低早產兒治療失敗的風險。因此,從安全結局指標來看,HHHFNC在預防嬰兒治療失敗方面比NCPAP更有優勢。

本研究存在一些局限性(1)僅納入中英文文獻,且大部分文獻為中文文獻,無其他語言的相關文獻,存在一定選擇偏倚;(2)納入研究中患兒胎齡、出生方式、出生體質量、產婦是否合并基礎疾病(妊娠期高血壓、糖尿病)及插管通氣時間等存在差異,未進行亞組分析;(3)部分納入文獻僅提及隨機,未詳細闡述隨機方法的產生,未提及盲法的實施等,研究質量偏低,對結局可靠性造成一定影響;(4)各地區HHHFNC和NCPAP設備型號的不同、參數設置的不同等因素會影響結論的可靠性。

綜上所述,HHHFNC在預防嬰兒拔管失敗療效方面與NCPAP相似,但HHHFNC具有更低的鼻外傷、頻繁的呼吸暫停、NEC和肺氣漏發生率且安全性較高,可推薦HHHFNC作為預防新生兒拔管失敗的首選無創通氣模式。