基于數據挖掘探索任繼然治療溫病用藥規律及學術思想

沈金夢 李秋蘭 黃 菲

（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215007）

揚州“然字門”內科中醫術是江蘇省第四批非物質文化遺產代表性項目，任繼然（1895—1974）為“然字門”第十代傳人，出身于中醫世家。新中國成立初期，揚州疫病時有流行，許多外感溫病嚴重危害人民健康，致死率較高，大量溫病患者以接受中醫治療為主[1-2]。任繼然在精研歷代溫熱病各學派著作的基礎上，汲取各家之長，取其法而不泥其方，創造出許多新方時方，治療溫熱病療效顯著，遣方用藥具有“簡、便、廉、驗”的特點。針對近年來我國溫病發病率呈加速增長趨勢的現狀[3]，本研究通過分析任繼然弟子鐘明然整理的《任氏醫案》手稿中治療外感溫病之醫案，使用數據挖掘技術總結其治療溫病的用藥規律，并結合對醫案及各種相關文獻資料的學習，分析其治療溫病之學術思想，以期為現代臨床辨治溫病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 《任氏醫案》手稿中溫病相關醫案。

1.2 規范化處理 中藥名稱規范：參照《中華人民共和國藥典》[4]，將中藥別稱、簡化字、炮制方法及入藥部位不同但功效相似的中藥名稱進行統一，如：蔻仁、白蔻仁、蔻米統一為白豆蔻，連喬統一為連翹，炒枳殼、摩枳殼、生枳殼統一為枳殼，研牛子、大力子統一為牛蒡子，等等。處方中出現的六一散、琥珀抱龍丸、紫雪丹等方劑名稱在藥物頻次及關聯規則中不做統計分析。

癥狀名稱規范：參照《中醫癥狀鑒別診斷學》[5]及《中醫診斷學》[6]，對手稿中癥狀（舌脈除外）表述含義相同或相似的詞語進行統一，如：大便不通、大便未行、大便數解不下、腑秘、腑氣不通等統一為便秘，氣急、氣粗、氣不利統一為氣短，便瀉、大便續行、下利、自利統一為泄瀉，等等。保留手稿中對舌脈象的描述詞匯，不做規范化處理。

1.3 統計學方法 使用SPSS Modeler 18.0及SPSS Statistics 26對醫案中涉及的舌脈象、病因、病位、用藥進行頻次頻率統計，對癥狀及用藥進行聚類分析，對藥-藥及癥-藥關聯規則進行分析。

2 研究結果

2.1 病案統計 《任氏醫案》手稿中記載治療外感溫病的醫案共263則（258例，其中5例患者有詳細復診記錄及處方調整，各計作2則醫案），其中春溫36則、風溫29則、暑濕30則、伏暑84則、霍亂13則、痧證32則、痘16則、痢14則、瘧9則。

2.2 舌脈象分析 共有222則溫病醫案涉及舌脈象的描述，其中春溫33則、風溫28則、暑濕24則、伏暑77則、痧證24則，另有痘、痢、霍亂、瘧共36則，因單病種醫案數較少故不做舌脈象分析。222則溫病醫案共包含舌脈象31種，列舉春溫、風溫、暑濕、伏暑、痧證醫案中出現頻率大于10%的舌脈象見表1。分析可知，在不同溫病中，苔黃均較為常見，符合溫病辨證特點。春溫、風溫多見脈小數，暑濕、伏暑多見苔黏厚多垢，符合濕熱類溫病辨證特點。

表1 《任氏醫案》不同溫病舌脈象統計（頻率＞10%）

2.3 病因病位分析 共有137則溫病醫案涉及病因相關描述，其中春溫9則、風溫11則、暑濕34則、伏暑42則、痧證14則，另有痘、痢、霍亂、瘧共27則，因單病種醫案數較少故不做病因分析。137則溫病醫案共包含病因11種，列舉春溫、風溫、暑濕、伏暑、痧證醫案中出現頻率大于10%的病因見表2。其中春溫、風溫病因以痰邪為主；暑濕、伏暑病因以感受暑邪、濕邪挾痰為主；痧證之病因初起為感受風熱之邪，入里后以熱毒為主，在肺可挾痰。共有80則溫病醫案涉及病位相關描述，其中春溫12則、風溫10則、暑濕3則、伏暑27則、痧證18則，另有痘、痢、霍亂、瘧共10則，因單病種醫案數較少故不做病位分析。80則溫病醫案共包含病位14種，列舉春溫、風溫、暑濕、伏暑、痧證醫案中出現頻率大于10%的病位見表3。各類溫病病位以在肺胃、陽明為多見，不同溫病之病位也有側重：春溫發病急驟，多初起即見陽明熱證，后期易出現肺胃陰傷，病勢兇險者可出現營分證，并有上擾清竅之表現；暑濕初起病位在肺胃，然后可侵胃腸；伏暑根據感邪的不同病位復雜；痧證初起病位在肺衛，然后熱毒入肺、入陽明或損及太陰。

表2 《任氏醫案》不同溫病病因統計（頻率＞10%）

表3 《任氏醫案》不同溫病病位統計（頻率＞10%）

2.4 高頻用藥分析 263則溫病病案處方共263首，涉及中藥166種，使用頻次總計3195次，其中黃芩、半夏、桃葉、梔子、陳皮、枳殼在各類溫病中使用頻次均較高。不同溫病使用頻率排名前10位（并列第10位均保留）的藥物統計見表4至表12，頻率（%）=（頻次/該病種醫案數）×100%。

表4 《任氏醫案》36則春溫醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表5 《任氏醫案》29則風溫醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表6 《任氏醫案》30則暑濕醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表7 《任氏醫案》84則伏暑醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表8 《任氏醫案》32則痧證醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表9 《任氏醫案》16則痘醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表10 《任氏醫案》14則痢醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表11 《任氏醫案》13則霍亂醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

表12 《任氏醫案》9則瘧醫案高頻用藥統計（頻率排名前10位）

2.5 藥物性味歸經分析 對《任氏醫案》手稿治療溫病166種中藥（總使用頻次3195次）的性味歸經進行統計分析，發現任氏在治療外感溫病時多選用性寒、微寒、溫、平，味苦、辛、甘之品，藥物歸經以肺、脾、胃、心經為主。見表13。

表13 《任氏醫案》治療溫病藥物性味歸經統計

2.6 藥-藥關聯規則分析 對166 種中藥中使用頻次≥30 次的高頻藥物使用SPSS Modeler 18.0 進行復雜網絡分析，設置最大鏈接數為80，少于10則丟棄，弱鏈接≤15，強鏈接≥35，得到的關聯網絡導入Cytoscape 3.9.1 進行共現網絡圖繪制，節點越大表示該中藥使用的頻次越高，線條越粗表示中藥之間的共現強度越高，如圖1 所示。對藥物進行Apriori簡單關聯規則分析，設置置信度＝100，支持度≥10，最大前項數2，得到的簡單關聯規則見表14。使用SPSS Statistics 26 對藥物進行系統聚類分析，設置聚類方法為組間聯接，設置測量區間為皮爾遜相關性，得到譜系圖，見圖2。綜合以上中藥關聯規則分析，得出藥物組合共4 組，分別為：（1）苦杏仁、浙貝母、桃葉、海浮石、桑葉、連翹、知母；（2）瓜蔞、枳實、竹茹、茯神、黃芩、梔子；（3）陳皮、茯苓、郁金、半夏、黃連；（4）葛根、山楂、藿香、青皮、枳殼、赤茯苓。

圖1 《任氏醫案》治療溫病高頻中藥關聯網絡（使用頻次≥30次）

圖2 《任氏醫案》治療溫病高頻中藥系統聚類譜系圖（使用頻次≥30次）

表14 《任氏醫案》治療溫病高頻中藥簡單關聯規則（置信度＝100）

2.7 癥-藥關聯規則分析 對醫案中的癥狀及中藥進行Apriori簡單關聯規則分析，設置置信度≥90，支持度≥10，最大前項數2，得到的癥-藥簡單關聯規則，其中置信度≥90的關聯規則如表15所示。

表15 癥-藥簡單關聯規則（置信度≥90）

3 用藥規律總結及學術思想分析

根據上述統計結果，并結合課題組對《任氏醫案》等相關資料的研究，將任繼然治療溫病的用藥特色與學術思想分析如下。

3.1 治療溫熱類及濕熱類溫病的用藥特色 任氏在治療春溫、風溫、痧證時，均用黃芩、梔子、桃葉清熱解毒。其中春溫溫邪易直入氣分、營分，多加知母、赤芍、連翹清氣涼營；風溫溫邪在肺，多加浙貝母、半夏、苦杏仁、瓜蔞、竹茹、海浮石清化痰熱；痧證初起在肺衛，而后熱毒入里，故任氏用桑葉、金銀花、連翹疏風清熱，痧入于肺則加浙貝母、苦杏仁、桔?；抵箍?，入陽明則予桃葉、赤芍、梔子清熱解毒，損及太陰多用枳殼、甘草健脾理氣。在治療暑濕、伏暑、霍亂時，除了用黃芩、桃葉、梔子清熱解毒外，均用半夏、枳殼、藿香、青皮、陳皮理氣和胃化濕，茯苓、通草利濕。其中暑濕加荷梗清暑；伏暑、痧證加苦杏仁、浙貝母、桔?；敌?；痢、霍亂見腸道癥狀，加黃芩、黃連，在腸加檳榔、木香，在胃加干姜、吳茱萸。

3.2 擅長運用桃葉治療溫病 高頻用藥結果顯示，任氏常用桃葉治療外感溫病所致的咳嗽、身熱、苔黃、便秘。桃葉，味苦、辛，性平，歸脾、腎二經[7]。桃葉作為藥用始載于《名醫別錄》。對于桃葉功效的描述，《本草綱目》有云：“療傷寒，時氣，肢體游移性酸痛，治頭風，通大小便，止霍亂腹痛?！盵8]《本草圖經》有桃葉湯熏身治療瘟疫的記載，桃葉“多用作湯導藥……張文仲治天行，有支太醫桃葉湯熏身法：水一石煮桃葉，取七斗，以為鋪席，自圍衣被蓋上，安桃湯于床簀下，乘熱自熏，停少時當雨汗，汗遍，去湯待歇，速粉之，并灸大椎?！盵9]《外臺秘要方》《備急千金要方》中也有用桃葉治療傷寒、小兒時氣病等外感疾病的詳細記載，并多以外用為主[10]；在現代臨床應用中，鮮桃葉水煎服治療間日瘧有顯著療效[11]。桃葉方便易得，任氏廣泛用之于溫病的治療，體現其對中藥“簡、便、廉、驗”的追求?，F代文獻對于桃葉的化學成分及藥理研究甚少，臨床應用也十分少見，未來具有進一步研究的意義。

3.3 溫邪初起，治以運中化滯，拒邪內傳 溫為陽邪，性最炎上，外感溫病由于邪氣干擾或脾胃素虛，得病后即食欲不振、胸脘痞悶。對此任氏常在解肌宣表劑中加入枳殼、陳皮、半夏、山楂之屬以消食導滯，使脾胃運化、轉輸功能自如，可拒邪內傳而痊愈。

3.4 邪陷胸膈，治以化痰和中，拒邪深陷 溫病失治，邪熱內傳，陷于胸膈，致脘痞、內煩、嘔惡等癥。對此任氏常于清解發越劑中加黃連、干姜等苦降辛通之品以安胃氣，加瓜蔞、枳實、竹茹以導痰和中，使痰熱得化、脾胃安和，則可拒邪進一步內傳深陷。

3.5 濕熱纏綿，治以苦燥芳化，醒脾助運 溫病濕重于熱或脾胃內濕素重，溫邪與內濕互結蘊蒸，出現熱勢纏綿、發熱不為汗解、胸脘痞悶、腹脹便溏、渴不多飲等癥狀，苔色黏膩，脈息緩滑。對此任氏常在清解劑中伍蒼術、厚樸等苦燥之品以燥脾胃之濕，伍藿香、佩蘭、白豆蔻、枳實等芳化之屬以醒脾助運，使胃氣得蘇。

3.6 熱積互結，治以通腑泄邪，釜底抽薪 溫病傳里，熱邪與陽明積滯互結，出現熱勢鴟張、渴飲便秘腹膨、苔黃而干、脈息細數。若腑氣不暢、大便閉結，則邪熱內壅，灼傷陰液，病必加重。對此任氏視病性輕重，于清化劑中加用浙貝母、瓜蔞、枳殼、郁金、大黃等通便泄邪、化滯通腑之品以釜底抽薪，如燥屎內結，則加入增液湯以增水行舟，使腑氣通、大便暢則邪有出路，病必減輕。

3.7 熱入營血，治以清營救陰，力挽狂瀾 若溫病見身灼熱，夜熱甚，口干但欲漱水不欲咽，甚或神昏譫語、舌紅絳少苔或舌赤起點刺、齒燥而不澤，均為邪熱化燥傷陰，傳入營血之象。任氏常于此類危急之時選用生地黃、玄參、牡丹皮等滋陰涼血之品清營救陰以力挽狂瀾，轉危為安。

3.8 溫病初愈，治以健中生津，以善其后 溫病后期，邪去八九，正氣已傷。溫病初愈，津液及中州之氣為之大傷，脾胃運化功能未復，致形體消瘦枯槁不澤，正氣虛羸，動即汗出，口淡不和，不知索食，舌紅，脈沉細而數。病情雖有轉機，但津傷難復，不可安而忘危。對此任氏常用陳皮、枳殼、山楂、谷麥芽、雞內金之屬調補脾胃，麥冬、北沙參、石斛、花粉之品養陰生津，使運化功能得以恢復，氣血得以資生。

此外，溫為陽邪，最易化燥傷津。在對《任氏醫案》的整理過程中，筆者發現任氏治溫病善選鮮地黃、鮮石斛、鮮桃葉、鮮蘆根、鮮荷葉等鮮品入藥，清熱而保津，化濕而透邪，扶正不礙邪，祛邪不傷正，所謂“存得一分津液，便有一分生機”。

4 結語

“然字門”內科中醫術肇始于17世紀中葉任氏家族，任氏家族世代行醫，延綿至今已十三代?！叭蛔珠T”內科中醫術經門人弟子總結整理，形成多部醫著?！度问厢t案》是研究揚州“然字門”學術思想的珍貴資料，結合現代化手段進行分析學習，對于尋覓一個具有深遠影響醫學世家的治學津梁并啟迪后學有著重要意義?！叭蛔珠T”醫家不僅對治療溫病與時病造詣深厚，更擅長靈活運用溫病理論于內科疾病診療，在未來的研究中，課題組擬對“然字門”醫家治療內科雜病的醫案進行系統整理分析，以期為臨床診治提供有任氏特色的中醫方案。