孕產婦和助產士參與連續性群組式護理模式的應用和體驗

文永霞,周蓉,張彩虹,李敏香,郭洪花

(1.海南醫學院 國際護理學院,海南 ?？?571199;2.海南醫學院第二附屬醫院 護理部,海南 ?？?570311)

目前,我國圍產期保健服務仍沿用傳統醫學生物模式,主要表現為由產科醫生主導的產前、產時、產后分段服務,重心在于母嬰疾病篩查和治療,對孕婦的社會支持作用有限,導致了孕婦健康教育與產前檢查分離,產前、產時、產后連續性服務脫節,難以滿足孕婦多元化、個性化、連續性服務的需求[1]。群組式護理(centering pregnancy,CP)是一種以妊娠為中心的產前集體保健模式[2],其將8～12名孕周相近的孕婦及其家屬劃分為1個小組,進行評估、教育和提供支持以改善妊娠結局[3]。該模式融合了產前檢查、健康教育、社會支持,可彌補產前檢查與健康教育分離的不足[4]。CP雖已廣泛應用于美國、澳大利亞、加拿大等國家,并取得改善妊娠結局、促進孕期管理等成效[1,4-6],但該模式連續應用于圍產期保健的研究較少,本團隊前期研究將連續性CP應用于孕產婦的圍產期保健,結果顯示其提高了孕產婦的自我效能,降低了非醫學指征剖宮產率和產后抑郁的發生率[6]。本研究旨在了解孕產婦及助產士參與連續性CP的體驗,從質性研究的角度進一步探索該模式的應用效果,為后續研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年7-12月,采用便利抽樣法選取在海南省某三級甲等醫院建檔并規律產檢、孕周為30～32周的144名孕婦為研究對象。采用隨機數字表和信封法隨機分為干預組和對照組,每組各72名。納入標準:(1)單活胎妊娠且年齡18～35歲的初產婦;(2)無剖宮產指征;(3)家屬能夠陪同參與CP活動。排除標準:(1)精神障礙或溝通障礙者;(2)有妊娠合并癥或并發癥的孕婦;(3)高危孕婦;(4)孕產史異常者。本研究經海南醫學院倫理委員會審查通過(HYLL-2020-54)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規的圍產期保健模式,產前給予常規產前檢查、健康宣教;產時助產士鼓勵孕婦自主決定分娩方式,鼓勵家屬進行陪伴,指導其呼吸減痛技巧和正確使用腹壓,在孩子出生后及時指導產婦進行母乳喂養;產后為產婦提供產后母嬰護理相關知識。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上采用CP 。

1.2.2.1 CP的活動主題 結合文獻檢索、Delphi專家咨詢法自制調查表,對?？谑?00名孕產婦進行群組式護理需求現狀調查,將調查結果中需求程度最高的6個條目作為CP的討論主題,見表1。

表1 需求程度最高的6個主題

1.2.2.2 CP的具體實施內容 將干預組的72名孕婦按照孕周接近(孕周相差<7 d)的原則,劃分為6個CP小組,每個CP小組由12名孕婦及其家屬組成,并建立微信群。產前助產士利用醫院的孕婦學校平臺,基于孕婦的產檢時間,分別在30、32、34、36、37、38周時開展CP活動,120 min/次。線下活動時充分賦權孕婦和家屬發表看法、分享經驗,線上提供微信網絡學習,定期在微信群里引出相關話題,鼓勵每位孕婦積極反饋個人感受與疑慮。產時助產士在微信群中引導孕婦同伴和家屬鼓勵、支持正在分娩的婦女,使其感受來自同伴陪伴和支持的力量。產后42 d開展1次線上CP活動,再次加深和維護小組成員的信任與支持關系,此后通過微信群進行延續性討論。

1.2.2.3 CP活動的質量控制 為提高孕產婦的依從性和參與率,助產士在CP開展前1周會與小組成員確定活動的時間、地點和活動主題,并提前為其安排產檢相關事宜,減少產檢排隊時間,以盡量保證全部成員參與。允許1～2人缺席,但缺席者仍要通過微信群與其他成員討論,助產士會通過提問、獎勵、打卡和測試的方式促進孕婦的線上參與度和評價線上學習效果。要求每名成員至少參與4次線下CP活動。此外,線下通過設置角色扮演、模型模擬等環節,線上定期推送有趣的學習小視頻,以增加CP活動的趣味性,提高孕婦的積極性。為培育和維持CP的群組關系,CP小組成員在干預期間不變動。CP通過邀請有經驗的孕產婦分享解決圍產期問題的經驗,鼓勵互相交流和分享,不斷培養和促進孕產婦、家屬和助產士之間的信任感。針對個人問題助產士會予以耐心解釋,以提升孕產婦參與CP的獲益感。

1.3 效果評價 干預結束后通過半結構訪談評價該模式的應用效果。采用目的抽樣法選取干預組的15名孕產婦(C1～C15)和實施干預的3名助產士(H1～H3)進行半結構訪談,見表2。向訪談對象介紹研究內容和目的,提前與其預約訪談時間和地點,經允許后全程錄音,并用紙筆記錄非語言表達。時間為30～45 min。孕產婦訪談提綱:(1)參加CP時您是什么樣的感受?(2)您參與期間印象最深刻的是什么?(3)您對CP有什么看法?(4)參與CP期間您的家人、孕婦同伴、助產士或其他人對您有哪些影響?(5)您的家人對CP有什么看法?助產士訪談提綱:(1)談談您對開展CP活動的感受?(2)CP開展前您想過會出現困難或阻礙嗎?(3)實際遇到困難了嗎?哪些困難?您是如何解決的?訪談結束后24 h內由雙人分別獨立轉錄訪談資料,采用Colaizzi 7步分析法[7]進行分析,如有分歧,經第三人討論后決定。

表2 訪談對象的基本資料(n=18)

2 結果

2.1 獲得成長

2.1.1 同伴關系的成長 CP加深了孕產婦與同伴的情感溝通,促使同伴關系由陌生、警覺逐漸成長為舒適關系,為其構建了一個穩固且舒適的人際關系圈。C12:“之前我和大家并不熟,也不和大家交流,參加后大家交流逐漸變多,慢慢地就有感情了?！盚1:“這種群組關系使她們彼此聯系更緊密?！?/p>

2.1.2 護患關系的成長 CP提高了孕產婦的專業情感支持度,促進了護患關系的和諧發展。受訪者表示在CP活動中助產士的連續性陪伴,讓其感受到了被關注、被重視。C1:“產前告訴我很多知識,生產過程中遇到問題,她也會解答,產后還專門來看我,能感覺到她很關注我?！盚3:“她們把我當成最信任的人,在拿不定主意的時候會讓我幫忙參考意見?！?/p>

2.1.3 父親角色的成長 CP同時關注了孕產婦與配偶,為配偶提前進入父親角色提供了良好契機。本研究中的12名孕產婦在參與CP期間都是丈夫陪伴,均表示通過參加CP,配偶的育兒知識和技能得到了成長,對圍產期照顧自己和嬰兒有很大的幫助。C11:“要是沒有這個(CP)的話,可能生完孩子,他都沒有意識到要當爸爸了?！盋3:“其實他跟我一樣,剛開始焦慮,不懂怎么做,參加后他就懂了?！?/p>

2.2 觸發團隊力量

2.2.1 形成團隊凝聚力 CP強調關注孕產婦的精神壓力和情感需求,同伴間形成較強的團隊凝聚力,強化了彼此的生育應對能力。C8:“分娩時大家在微信群里鼓勵我,給我加油,我很開心,感覺我不是一個人在面對?！盚1:“她們會在微信里給待產產婦加油,讓產婦感覺不是一個人在戰斗?！?/p>

2.2.2 發揮團隊影響力 受訪者表示參與CP會受到團隊影響,當發現自身無法達到與同伴一樣的良好結局時,會自省并調適自我行為,以獲得與同伴一樣的結局。C7:“產后我奶水不足,想放棄母乳喂養,有個孕媽奶水比我還少,但她仍堅持,我就感覺我也能?！盚2:“她們每次都會分享經歷,然后相互學習?！?/p>

2.3 重新定義助產士角色 CP促使孕產婦和助產士重新定義了助產士角色,意識到助產士不僅是提供保健指導的專業人士,還是孕產婦戰勝困境的心理支柱。C15:“對助產士有了一個新的理解?！盚3:“孕媽們覺得只有我在,她們才可以堅持(自己的決定)?！?/p>

2.4 困境與挑戰

2.4.1 時間協調的挑戰 CP的開展受孕產婦的產檢時間、時長的影響較大。H1:“大家產檢時間長短不一,只能等她們產檢完再加入,就有人錯過前面的東西。效果最好的是有兩組,因為她們都有足夠時間參加?！?/p>

2.4.2 接受能力的差異 CP的開展受孕產婦接受能力差異的影響,文化程度的不同導致CP組員的接受能力存在差異,限制了彼此交流。H2:“組員在學習這些東西時接受程度有差異,學歷高的人不喜歡跟學歷低的人交流,可能關注問題的點不一樣,她們討論的點也不一樣?！?/p>

2.4.3 產時丈夫角色的缺失 受醫院條件限制,CP中配偶以發信息代替進產房陪產,該行為產生的效益較弱。H3:“我覺得分娩期沒有很好地體現丈夫的作用,因為丈夫不能陪產,只能發信息安慰。但實際上在分娩的時候,她(產婦)不想看見丈夫的信息。有孕婦就說要她丈夫有什么用?！?/p>

2.4.4 助產士的“無力感” 在問及CP實施的困境和挑戰時,助產士指出現有體制并不能為助產士提供有力支持。H2:“這些(臨床管理者)支持表現是言語上的,實際上并不能幫助到我什么,所以有時我覺得很無力?！?/p>

3 討論

3.1 CP中的“成長”完善了孕產婦社會支持系統 圍產期女性除了發生生理重大變化,其社會心理也會經歷挑戰,社會支持被視為是孕產婦社會心理健康的最強預測因素之一[8]。本研究發現,孕產婦、配偶、助產士在CP中的關系成長,能夠進一步完善其社會支持系統,使孕產婦同時獲得來自助產士、家屬和同伴的支持。Negron等[8]研究顯示,大多數孕產婦認為專業衛生系統支持是必要的,但不足以幫助她們度過圍產期,非專業持續性支持(如家人和朋友)至關重要。本研究也顯示,連續性CP能夠為孕產婦提供同伴支持平臺。同組孕產婦通過相互激勵和經驗分享,促進了同伴關系成長,形成穩固的支持性關系,這與Dai等[3]的研究結果一致。在CP中孕產婦個人健康管理意識和行為能夠受到同伴影響,發生積極的改變,如增加自然分娩和母乳喂養的自我效能。但Moon等[9]發現,部分孕產婦在與同伴互動時,可能會受到同伴負面影響,如與同伴分娩方式、體重管理、育兒效率等對比而產生的不足感。提示未來需進一步探討同伴支持對CP的促進和障礙作用,以使孕產婦在CP中最大限度獲益。通過訪談發現,CP能幫助孕產婦和家屬共建生育認知體系,減少因認知偏差而產生的家庭矛盾和沖突,構建舒適家庭支持性關系,減輕了孕產婦心理負擔。CP以充分授權、互動式教學方式幫助了父親角色成長,使配偶提前掌握圍產期母嬰照護知識與技能,與孕產婦在母嬰護理方面達成共識,更能夠給予孕產婦優質的生活照護和情感支持,這與周臨等[10]的研究結果一致。在傳統模式中,孕產婦可獲得的專業支持非常有限,保健利用率較低。Negron等[8]提出,CP中孕產婦對專業支持的感知,能影響其遇到挑戰時尋求幫助的能力。本研究同樣發現,助產士借助CP將保健服務貫穿于整個圍產期,使孕產婦感受到持續性專業支持,有助于緩解孕產婦的產前焦慮、分娩恐懼和產后育兒壓力。

3.2 連續性CP促進了助產士的角色定位與認同 當前我國助產士工作多局限于產房,雖然助產士門診、孕婦學校的開設,使其工作得到了延伸,但其工作內容又與產科醫生、護士存在交叉,職責邊界不清導致其角色定位模糊[11];同時,助產士長期高負荷、高強度、高情感消耗的工作,極易引發其共情疲勞、職業認同感降低等一系列問題[12]。本研究發現,助產士在CP中獲得了孕產婦認可,增加了助產士的個人滿足感和職業獲益感,促使其重新審視自我角色而產生積極認知,為強化助產士的自我職業認同、明確其角色定位提供了有利的契機。Wiseman等[13]強調,助產士在CP中獲得的情感滿足能促進CP的可持續推廣。由此,連續性CP在促進助產士角色定位與認同方面的作用將是未來探索方向。

3.3 助產士的組織支持亟待進一步研究 Heredia-Pi等[14]指出,CP開展關鍵是有領導的支持和固定的助產士人力資源。雖然研究[15]表明,CP較其他模式具有顯著優勢,但至今CP仍不是我國圍產期保健的主要模式,這可能受我國生育人口基數大、產科人力資源相對匱乏的影響。本研究中助產士也強調缺乏管理者支持及實施人員不足,導致不能依據孕產婦文化程度進行細化管理,無法充分發揮社會支持作用,繼而阻礙了該模式的進一步發展。提示未來研究可進一步探討組織支持對CP的影響,以推動CP的可持續發展。

4 小結

CP通過促進孕產婦、配偶及助產士間關系的成長為孕產婦提供了多元的社會支持。CP團隊力量促進了孕產婦的身心健康、家庭穩定以及助產士角色定位和認同,但其推廣應用仍需相應的組織管理支持;同時,本研究并未對孕產婦家屬進行訪談,提示后續研究可探索家屬的體驗,以促進連續性CP的發展。