18F-FDG PET/CT代謝參數輔助評估彌漫大B細胞淋巴瘤化療療效

翁翔 趙明哲* 姜婷 胡慧仙

彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤的主要類型，占淋巴瘤全部的35%，具有侵襲性強、增殖迅速、跳躍性浸潤等特點，發病率和病死率有上升趨勢，患者預后多不理想［1］。DLBCL 在影像學、臨床特點、生物學行為、臨床療效以及生存預后等方面具有較大的異質性［2］。一線R-CHOP 化療方案明顯提高了DLBCL 的臨床療效［3］，但是目前仍缺乏敏感性指標或者量化工具用于預測化療效果。研究表明［4］，腫瘤負荷是決定臨床療效和早期復發的關鍵性因素。18F-FDG PET/CT 同時結合了CT 解剖學顯像和PET 代謝學顯像，能夠提供腫瘤更多的生物學信息。既往研究顯示［5］，PET/CT 在肺癌、肝癌、結直腸癌、骨癌、白血病和淋巴瘤等多種惡性腫瘤的初始分期、再分期、早期治療反應、療效評估、預后和隨訪工作中發揮重要的作用。本研究重點探討18F-FDG PET/CT顯像在預測DLBCL化療療效的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結2021 年2 月至2023 年2月本院確診DLBCL 患者共78 例，納入標準：（1）年齡＞18 歲者；（2）符合DLBCL 的病理學診斷標準［6］，接受R-CHOP 化療方案者；（3）有完整的PET/CT 影像學結果者；（4）簽署知情同意書，取得倫理學審批，臨床和隨訪資料完整者。排除標準：（1）入院時已經接受放化療者；（2）自行更改化療方案，或因嚴重化療并發癥被迫停止化療者；（3）惰性淋巴瘤轉化為DLBCL，原發于中樞神經系統的淋巴瘤，其他類型的血液系統惡性腫瘤，其他部位原發惡性腫瘤（如肺癌）者；（4）嚴重基礎疾病無法耐受治療者。

1.2 方法 采用一線R-CHOP 化療方案，即利妥昔單抗（信達生物制藥有限公司，國藥準字S20200022）375 mg/m2，靜脈輸注，d0，用藥前常規異丙嗪、地塞米松預防過敏；環磷酰胺750 mg/m2，d1；表柔比星（海正輝瑞制藥有限公司）50 mg/m2，d1；長春地辛（杭州民生藥業有限公司）3 mg/m2，d1；地塞米松（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司）15 mg/d，d1～5。21 d 為1 個療程，連續進行4 個療程。PET/CT 為德國Siemens Biograph mCT 64 型，配套公司Qilin 回旋加速器生產18F-FDG，純度＞95%?；颊呖崭埂? h，血糖控制＜8.0 mmol/L，按照體質量3.5～4.5 MBq/kg 靜脈注射18F-FDG，然后靜息60 min，排空膀胱。先行CT 掃描，參數為120 kV，120～150 mA，層厚5 mm。然后行PET掃描，掃描范圍為全身，采集6～8 個床位，每個床位15 cm/2.5 min，經衰減校正后進行Vue Point Fx 圖像重建，獲取PET、CT 圖像以及PET/CT 融合圖像，在后處理工作站（Xeleris）上進行圖像分析和參數自動測量。

1.3 研究分組和觀察指標 治療4 個療程后復查PET/CT 根據Lugano 修訂淋巴瘤療效評價標準［7］分為有效組（包括完全緩解和部分緩解）62 例和無效組（疾病穩定和疾病進展）16 例，其中完全緩解52 例，部分緩解10 例，疾病穩定10 例和疾病進展6 例。比較兩組患者的臨床資料包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、體力狀態評分（ECOG）、改良國際預后指數（NCCN-IPI）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、淋巴瘤B 癥狀，以及PET/CT 參數。治療前采用18F-FDG PET/CT 測量代謝參數包括標準攝取值（standard uptake value，SUV）的最大值（SUVmax）、峰值（SUVpeak）和平均值（SUVmean）、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）和糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG），解剖學參數包括腫瘤位置（淋巴結和淋巴結外）、最大直徑、結外病灶數目、骨髓侵犯和AnnArbor 分期（I～II 和III～IV）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 檢驗做相關分析，采用ROC 曲線計算AUC、敏感度和特異度，獲取最佳臨界值，ROC 曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料的比較 與無效組比較，有效組年齡較小，NCCN-IPI 評分和LDH 水平較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料的比較（±s）

表1 兩組臨床資料的比較（±s）

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2.2 兩組PET/CT 參數的比較 與無效組比較，有效組最大直徑較小，III～IV 期和骨髓侵犯較少，SUVmax、MTV 和TLG 值降低（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組PET/CT參數的比較

表3 兩組PET/CT參數的比較（±s）

表3 兩組PET/CT參數的比較（±s）

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2.3 PET/CT參數與其他指標的相關性 Spearman檢驗顯示，SUVmax、MTV 和TLG 值與最大直徑、NCCNIPI、LDH 和AnnArbor 分期呈顯著正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 PET/CT參數與其他指標的相關性

2.4 PET/CT 參數預測DLBCL 化療療效的ROC ROC顯示，SUVmax、MTV 和TLG 值預測DLBCL 患者化療療效的AUC 分別為0.741、0.886 和0.869（P＜0.001），MTV 和TLG 明顯優于SUVmax（P＜0.001），但MTV 和TLG 無明顯差異（P＞0.05）。見表5 和圖1。

圖1 PET/CT參數預測DLBCL化療療效的ROC曲線

表5 PET/CT參數預測DLBCL化療療效的ROC

3 討論

本研究顯示，DLBCL 患者R-CHOP 化療后4 個療程的有效率為79.5%（62/78）。利妥昔單抗的應用使DLBCL 初次化療效果顯著提升，但數據顯示高達30%～40%的患者仍會表現出無應答或者顯效后早期復發［8］。有效組年齡較小，NCCN-IPI 評分和LDH 水平較低（P＜0.05）。NCCN-IPI 是目前臨床應用最廣泛的預后評估指標，由年齡、AnnArbor 分期、結外病灶數目、ECOG 評分和LDH 五部分構成［9］。有效組最大直徑較小，III～IV 期和骨髓侵犯較少，SUVmax、MTV 和TLG值降低（P＜0.05）。PET/CT 融合了CT 的解剖學圖像和PET 的代謝學圖像，敏感性和特異性極高，比常規CT測量腫瘤直徑或者體積大小更能客觀、準確量化腫瘤總負荷，在淋巴瘤的初次分期、臨床療效和預后評估方面應用較多［10］。然而，既往研究評價PET/CT 在臨床療效和預后中的應用主要依據5-PS 評分和SUV 半定量標準（即Lugano 標準），缺點是缺乏客觀性，主觀性較強，觀察者間和觀察者內的一致性存疑。

本研究顯示，SUVmax、MTV 和TLG 值與最大直徑、NCCN-IPI、LDH 和AnnArbor 分期呈顯著正相關（P＜0.05）。研究表明［11］，18F-FDG PET/CT 糾正了約9%～36%非霍奇金淋巴瘤患者的臨床分期，使5%～15%患者調整了治療方案。18F-FDG PET/CT 不僅在惡性淋巴瘤的早期診斷和精確分期中發揮重要作用，同時在淋巴瘤的療效評估中應用廣泛［12］。DLBCL 侵襲性較強，對葡萄糖的攝取能力較高，SUV 值越高。SUVmax是既往臨床上研究最為深入、應用也最多的半定量參數，主要衡量腫瘤部位對葡萄糖的攝取能力，但是不能反映全身陽性病灶尤其是轉移瘤的代謝負荷。同時，SUVmax 水平也易受多種因素的影響，如血糖水平、機體代謝情況、藥物注射量、儀器校正等［13］。本研究顯示，MTV ≥245.5 或者TLG ≥436.9 提示DLBCL 患者化療療效較差，此類患者可能需要調整用藥方案。MTV是準確評估腫瘤代謝負荷的體積容量參數，比單純的解剖結構成像能夠更好地估計體內腫瘤的負荷。TLG是MTV 與SUVmean 的乘積，包括了全部腫瘤細胞的負荷，理論上TLG 具有更客觀和準確的評估價值［14］。MTV 和TLG 作為體積代謝參數，能夠更加客觀評估個體的腫瘤負荷，在預后評估和個性化治療方面有更重要的應用潛力。