不同rTMS模式對精神分裂癥幻聽患者的應用效果研究

陳基娜 戴伯堅 于明榮 劉超群 朱晏卉

精神分裂癥是臨床常見的重型精神疾病，可涉及思維、意志及認知功能等方面改變。最突出的感知覺障礙是幻覺，其中幻聽最為常見，言語性幻聽的發生率在分裂癥急性發作時高達80%。該癥狀可造成患者出現較大的情緒波動，嚴重者可受幻聽聲音的命令做出自傷、傷人等危險行為［1］。即使經過積極的藥物治療，仍有約30%精神分裂癥伴幻聽患者遷延不愈，且藥物會產生多種副作用，導致患者服藥依從性下降，增加復發風險［2-3］。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種新興的物理治療技術，基于電磁感應、轉換原理，快速電流脈沖刺激線圈的瞬間產生強磁場，根據電磁轉換，刺激大腦皮質表層的神經細胞產生感應電流，引起神經細胞興奮或抑制［4］，近年來一直備受神經和精神疾病研究學者的關注，Theta 節律刺激（TBS）是模擬中樞神經系統動作電位爆發性放電模式而改進的新興rTMS 模式，包括連續性Theta 節律刺激（cTBS）和間斷性Theta 節律刺激（iTBS）。cTBS 可降低皮質興奮性，但其關于精神分裂癥幻聽的研究較少。鑒于此，本研究選擇100 例精神分裂癥伴幻聽患者，探討傳統rTMS 模式和cTBS 模式對其應用效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2021 年1 月至2022 年6 月收治的100 例精神分裂癥伴幻聽患者，按隨機數字表法將其分為rTMS 組和cTBS 組，每組各50 例。本研究已獲醫院倫理委員會審批。納入標準：（1）符合《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第11 版（ICD-11）精神分裂癥診斷標準者［5］；（2）病程≥5 年，出現幻聽≥1年，用≥3 種抗精神病藥物足量、足療程治療無效，幻聽癥狀評估量表［6］（AHRS）≥18 分者；（3）近3 個月未調整抗精神病藥物劑量；（4）年齡20～55 歲者；（5）患者及法定監護人均簽署知情同意書。排除標準：（1）酒精或精神藥物濫用者；（2）合并腦外傷史、癲癇病史或嚴重軀體疾病者；（3）抗精神藥物種類和劑量近6周調整者；（4）伴有嚴重認知功能損傷或精神發育遲滯者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 治療期間保持原有藥物種類及劑量不變進行rTMS 干預。rTMS 組：應用Rapid2 磁刺激儀（英國Magstim 公司）進行干預研究。線圈與患者頭部相切，將線圈軸朝向鼻梁。參數：刺激部位選擇雙側顳上回（STG），腦電圖記錄電極放置T3 和P3 連線中點，刺激強度為80%MT（運動閾值），固定刺激頻率1 Hz，每秒中刺激脈沖，共計1,800 個脈沖，600 個/組，分4 組給出，組間間隔2 min，持續30 min，治療5 d/周，休息2 d，共治療4 周。cTBS 組：叢內脈沖頻率為50 Hz，3個脈沖為一叢，連續重復頻率為5 Hz 的叢狀刺激，單次治療共1,800 個脈沖，總刺激時間為15 min。治療持續時間與rTMS 組一致。

1.3 觀察指標 分別在治療前、治療2 周、治療4 周和治療結束1 個月后評估療效。（1）精神狀態：使用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）［7］評估患者精神癥狀，包括陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理，分值與精神癥狀呈正相關。（2）幻聽癥狀：采用AHRS 評估量表評估幻聽癥狀，包括聲音強度、內容、頻率和患者痛苦度，分值與幻聽癥狀呈正相關。（3）副反應：采用副反應量表［8］（TESS）評估治療過程中可能出現的副反應，分值與副反應呈正相關，包括頭痛、頭暈、頭皮發麻、嗜睡。（4）療效：AHRS 減分率公式=［（治療前AHRS 總分-治療后AHRS 總分）/治療前AHRS 總分］×100%。有效：幻聽癥狀完全消失或減少，減分率≥25%；無效：幻聽癥狀無明顯改善甚至加重，減分率＜25%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不同時點間重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗；Logistic 多因素回歸分析影響幻聽消失的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共116 例患者入組，治療期間脫落16 例（13.79%）。對剩下的100 例患者資料進行分析，rTMS 組：男23 例，女27 例；年齡20～55 歲，平均（33.23±7.46）歲；AHRS 評分平均（25.01±5.23）分。cTBS 組：男24 例，女26 例；年齡20～53 歲，平均（34.26±9.15）歲；AHRS 評分平均（25.28±2.82）分。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組PANSS 評分和AHRS 評分比較 見表2、3。

表2 兩組不同治療時間點PANSS評分比較［（±s），分］

表2 兩組不同治療時間點PANSS評分比較［（±s），分］

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表3 兩組不同治療時間點AHRS評分比較［（±s），分］

表3 兩組不同治療時間點AHRS評分比較［（±s），分］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療2 周后比較，#P＜0.05；與同組治療4 周后比較，▲P＜0.05

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2.4 兩組副反應比較 見表4。

表4 兩組副反應比較［n（%）］

2.5 兩組TESS 評分比較 見表5。

表5 兩組TESS評分比較［（±s），分］

表5 兩組TESS評分比較［（±s），分］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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2.6 影響幻聽的單因素及多因素分析 根據AHRS 評分分為幻聽消失組（AHRS 評分＜18 分）和幻聽未消失組（HRS 評分≥18 分）。與幻聽未消失組比較，幻聽消失組采用cTBS 模式治療、臨床有效患者比例較高，出現副反應患者較少，治療前至治療4 周后PANSS、AHRS評分差值較高，治療前至治療結束1 個月后TESS 評分差值較低（P＜0.05）。將有統計學差異的變量作為自變量，以幻聽是否消失作為因變量Y（消失=1，未消失=0）進行Logistic 多因素回歸分析，發現是否采用cTBS模式治療是影響幻聽治療效果的影響因素。

3 討論

本研究采用雙側顳葉為刺激區域，兩組治療有效率（80.00%VS.92.00%）無顯著差異，但兩組治療后的PANSS 評分和AHRS 評分較治療前降低，且cTBS 組的PANSS 評分和AHRS 評分均低于rTMS 組，患者幻聽癥狀得到明顯改善，提示rTMS 模式和cTBS 模式均具有良好的治療效果，但cTBS 作為一種新的刺激模式，比較常規rTMS 模式具有較好的療效。分析其原因可能與以下因素有關：cTBS 以每秒3～5 次叢內50 Hz，叢間5 Hz 的形式發放3 個脈沖，對突觸可塑性有強大的影響。磁場脈沖誘發的感應電流能抑制精神分裂癥伴幻聽患者大腦皮層神經元的動作電位，進而影響腦部物質代謝及血流水平，從而調節精神分裂癥伴幻聽患者相關腦區功能，達到改善幻聽癥狀的目的。相關研究報道［9］，cTBS 模式能改善人體丘腦及邊緣系統功能，防止海馬體萎縮，促進神經遞質釋放，穩定腦內代謝及神經活動，使大腦功能得到恢復或發展；再者，這種獨特的脈沖模式能對大腦皮層相關區域產生更強、更持續的誘導作用，產生更長時間的興奮性改變。雖然兩種刺激方式的療效無顯著性差異，但cTBS 單次治療時間（15 min）短于rTMS 模式（30 min）。對于一些配合度差的患者，cTBS 或許是更優選擇。且cTBS 的MT為60%，低于rTMS 模式的80%MT，在節約治療資源、提高治療效率方面cTBS 更具優勢。本研究中cTBS 組的50 例患者在治療期間除了頭痛、頭皮發麻外，還出現了頭暈、嗜睡癥狀，上述癥狀未經特殊處理便有所緩解，本研究出現此理想情況的原因可能與收集的病例數量較少有關，后續可擴大樣本量進一步研究。比較兩組副反應率及各項目TESS 評分發現，兩組間的副反應發生率（22.00%VS.16.00%）比較無顯著性差異，但cTBS 組各項目TESS 評分均低于rTMS 組，此結果與CHITHRA 等［10］研究結果“在左顳頂交界處附加加速連續θ 爆發刺激（a-cTBS）治療精神分裂癥的持續幻聽時安全性高”相似。此外，本研究通過分析發現是否使用cTBS 模式是影響精神分裂癥伴幻聽患者幻聽治療效果的影響因素。因此推測，cTBS 模式可改善精神分裂癥伴幻聽患者的臨床癥狀。本研究采用新的cTBS 模式治療精神分裂癥伴幻聽患者，是眾多學者尚未提及到的，但由于入組患者數量有限，后續需大樣本臨床試驗進一步佐證相關結論，作者也將在今后的臨床工作中持續關注。

綜上所述，rTMS 模式和cTBS 模式均有助于改善精神分裂癥伴幻聽患者幻聽癥狀，安全性高，但cTBS模式效果較優，有望作為臨床治療的新手段。