構建以長護險為基礎、充分發揮民營力量的鏈式養老服務體系

周靜　韓東松

黨的二十大報告明確提出“實施積極應對人口老齡化國家戰略，發展養老事業和養老產業”。本文通過對江蘇省南京市、南通市開展調研，分析總結江蘇省養老服務業的發展成效、先進經驗和存在問題，為全國養老服務體系建設提供參考借鑒。

一、江蘇省養老服務業發展的基礎和特征

較早進入人口老齡化社會，養老服務起步早。江蘇較全國提前14年進入人口老齡化社會，目前已步入深度老齡化階段。截至2021年末，江蘇全省60歲及以上老年人口（1883.68萬人）占常住人口的22.15%，比全國平均水平高3.25個百分點；65歲及以上老年人口（1449.60萬人）占17.04%，比全國平均水平高2.84個百分點。同時，江蘇省老年人有“更加長壽”的趨勢。80歲及以上老年人口（298.66萬人）占全省老年人口的15.95%，比全國平均水平高近2.4個百分點；百歲以上老人達8375人，較上年增長7.88%。高基數、高增速、高齡化的老齡人口對養老服務提出了高需求，推動了江蘇省領先全國籌劃布局養老服務事業和產業。

養老服務體系基本建成，機構和居家養老服務供給豐富。江蘇省已基本形成由老年醫院/設老年科的綜合醫院、街道綜合性養老中心、社區養老驛站/居家養老服務站（助餐點）、市場化養老機構、家庭養老照護床位、上門關愛探訪等設施和服務組成的養老服務體系。截至2021年底，全省已建成二級以上老年醫院51家，數量居全國第一，二級以上公立綜合性醫院設立老年醫學科比例達到83.9%，居全國前列。養老機構床位總數39.71萬張，每千名老人擁有養老床位數達到40張，高于全國平均水平（33張）?！捌咂铡睌祿@示，江蘇省60歲以上老人享受上門照護服務比達9.52%，已基本覆蓋60歲以上身體不健康但能自理（13.32萬人，占7.5%）及身體不健康且不能自理（3.51萬人，占2.0%）的老年群體。

二、江蘇省養老服務業發展的典型經驗

政府搭臺社會資本唱戲，促進民營企業積極參與養老產業。截至2022年底，全省共有在業養老機構2199家。按運營主體分類，公辦公營616家、公辦民營432家、民辦民營1151家，社會力量主體占比72%，社會力量運營的養老機構床位數占總床位數的74.1%。民營企業的廣泛參與一是得益于各級政府給予充分的政策規劃與資金支持。自2009年以來，江蘇省注重養老服務業發展的頂層設計，出臺《江蘇省“十三五”老齡事業發展規劃》等10余項政策規劃及《江蘇省養老服務條例》等全國首部地方綜合性養老服務相關法規。充分運用中央預算內投資、普惠金融、地方政府專項債券等政策工具支持養老服務體系建設。養老領域基本公共服務標準化建設、長期護理險、養老服務醫養結合等各項評估和試點工作走在前列。將“積極應對人口老齡化核心能力指數”納入對設區市的高質量發展綜合績效評價，壓實主體責任，有效擴大了價格可負擔、質量有保障的普惠性養老服務供給。二是政府內部形成合力，協同推進養老服務事業產業發展。省發改委、工信廳、民政廳、衛健廳、財政廳等相關部門，從技術攻關、企業培育、產品供給等方面統籌布局，聯合出臺行動計劃。2019年以來，按照“中央出資金、城市給政策、企業降價格”的思路，組織實施普惠養老城企聯動專項行動，城市和企業按要求簽訂合作協議，城市政府提供土地、財稅、人才等一攬子“政策支持包”，帶動企業提供普惠性“養老服務包”。專項行動共安排中央預算內投資4.86億元，帶動社會投資超40億元。三是充分發揮國企和民企各自優勢，充分施行公辦民營、公建民營辦養老。國企利用其重資產方面的優勢，出租用地用房或投資建設物業，再引入民營企業經營管理，使其在養老照護及特殊人群護理等方面提供專業化優質服務。以南京為例，民營養老機構嵌入社區服務中心的共生模式較為普遍。

普惠養老全面鋪開，實現社區輻射居家、機構延伸社區、醫院協同機構的鏈式服務體系。一是逐步提高居家和社區養老服務的普惠程度。根據《基本養老服務指導性目錄》及民生實事年度計劃，每年投資新建或改造一批街道綜合性養老服務中心、居家社區養老服務中心、老年人助餐點、失能老人家庭養老照護床位、家庭適老化改造等工程項目。二是社區養老服務機構廣泛提供居家養老服務。以南京為例，街道綜合性養老服務中心嵌入社區服務中心，由社區網格員和社區智慧化監控平臺對街道重點關照的老年和困難群體進行全覆蓋管理，通過購買第三方服務提供助醫助藥助餐助潔等上門服務。社區治理形成以社區中心為源，輻射街道、社區、小區和樓棟的四級體系。政府每年對社區中心的民生事業進行10萬—20萬元的補貼。三是民營養老機構服務延伸至公共領域。在全國率先打破機構養老、社區養老和居家養老界限。民營養老機構除市場化經營外，預留部分用房反哺社區，供符合社會福利保障標準的困難人群使用，解決社區床位不足和服務能力有限的問題，承擔了一定社會責任。同時，機構延伸開展居家養老服務，讓以執業護士和持證護理員為主的專業照護團隊走進老人家庭。四是民營機構與公立醫院建立醫聯體。全省醫療機構與養老機構簽約4039對，探索資源共享機制。以南通為例，92.6%的養老機構就近與醫療機構簽訂了合作協議；老年醫院和綜合性醫院老年醫學科與護理院等養老機構探索建立雙向轉診體系，機構照護的失能人員中已有19%來自醫院轉入。一些有實力的民營機構還主動拓展產業鏈上下游，投資建設運營社區衛生服務站、社區醫院、開辦護理職業教育培訓學校等。

社區和機構全方位推行醫養結合，以標準化建設保障市場秩序。一是著力發展醫養結合機構。江蘇省各類養老機構中，38.5%為（民政、衛?。﹥勺C齊全的醫養結合型機構，占全國總數的2/3；其中護理院335家，占全國總數1/3以上，數量居全國第一，并實現省內所有縣（市、區）全覆蓋。注重建設社區醫養結合能力。一方面，街道綜合性養老服務中心設置一定數量的日托（全托）床位并具備簡單的醫療服務能力；另一方面，推動社區醫院設置老年、康復、護理、安寧療護等床位。二是大力開展標準化建設和示范建設。江蘇省是民政部最早開展5級養老機構評定試點的地方，目前全省有60%以上的養老機構通過等級評定，擁有數量最多的全國醫養結合示范機構（13個）。出臺醫養結合機構認定標準，經認定的公辦或民營機構可納入長護險及醫保定點服務機構范圍，不但能夠提升機構入住率，且有效緩解“社會性住院”現象。開展示范單位和培養對象建設工作，以示范創建引領醫養結合工作高質量發展。三是嚴格開展服務質量監督。組織開展全省醫養結合機構醫療衛生服務質量專項檢查，2022年省級抽查醫養結合機構92家，印發《關于醫養結合機構醫療衛生服務省級督查情況的通報》，督查各地加強問題整改。

敢于突破創新，不斷完善長期照護險制度。長期照護險是江蘇省在醫?；鹩薪Y余的情況下，在民生領域的一項重大探索，目前已實現全省所有城市的城鎮職工全覆蓋。南通市是江蘇省內最早試點長護險的城市，現已建立了與基本醫療保險同步的參保機制，在省內率先實現了全齡覆蓋、城鄉居民繳費和待遇均相同的一體化體系。試點7年來，享受長護險待遇人員累計8.9萬余人，正在享受待遇的5.7萬余人（其中居家者占91%），占總參保人員（711萬人）的0.8%，累計基金支出超18億元。該體系的主要特點一是構建了多元化動態籌資機制。繳費標準目前為每人每年100元，個人僅承擔保費的30%，其余部分由政府補貼、醫保統籌基金籌集和社會捐助“三源”覆蓋。二是保險待遇選擇多元化，滿足不同需求。南通市評估為中度以上的失能人士，選擇在機構照護的可每月領取補貼（當前標準為2100元），選擇居家養老的可從13項套餐和13項個性化服務中選擇每周2—3次的上門服務，還可選擇租賃輔具。三是長護險定點服務機構覆蓋范圍大。從2022年開始，南通市擴大了長護險的保障范圍，可賠付機構擴大到包括定點經辦機構、醫療機構照護病區、評估機構、居家服務機構、護理院、養老院、輔具租賃機構、預防機構、社區護理站在內的9類。7年來，照護機構增加360多家，社會投資總額30億元，有效激發了養老相關企業活力。四是逐步實現財政“斷奶”，向獨立險種發展。從2023年起，南通市對長護險籌資標準及籌集方式進行了微調。其中個人繳費部分不變，財政對職工醫保參保人不再補助，對居民醫保參保人員補助不變。醫保統籌基金籌集部分由之前的定額劃轉改為分險種定比劃轉（職工醫保劃轉比例為3%，居民醫保則為1.5%）。定額轉定比將為長護險基金注入更多的“活水”。

增強職業榮譽感，多種方式壯大養老服務專業人才隊伍。養老護理人才匱乏是各地普遍面臨的問題，江蘇省通過一系列措施實現了護理比例相對高、人員素質相對高。江蘇全省護理人員數量占到全國總數的1/3，養老護理員與老年人比例達到1：3.5，其中大專以上學歷占比29.5%。一是積極開展培訓。全省“十四五”以來累計培訓養老護理員37.2萬人次，超過11萬人次獲取養老護理員職業技能等級證書。實施康養人才培訓提升行動，有針對性地培養服務失能、半失能、認知障礙等人群的護理人員，3年累計培訓37.2萬人次。二是擴大從業人群，建立激勵制度。推廣“物業+養老”“家政+養老”“護理+養老”，鼓勵執業護士、家政服務員、健康管理師等專業人員取證入職養老護理員，將養老護理職業納入城市落戶積分范疇，實施養老護理員一次性崗位補貼和特殊崗位津貼等。三是通過在省高校和職校開設護理專業培養人才。全省有24所高職院校、32所中職學校、27所技工院校開設養老服務相關專業。省政府與民政部共建全國首家本科以上層次的南京中醫藥大學養老服務與管理學院，累計招收本科新生339人、研究生45人。四是通過組織職業技能大賽，營造就業氛圍。省人社廳、民政廳聯合先后舉辦了具有影響力的全國第一屆養老護理技能大賽及省級護理員技能競賽。五是建立社會化養老護理職稱評審制度。目前全省共有147家針對養老護理員的等級認定機構。專業人員最高可以評定副高職稱，在國內率先突破。

三、江蘇省養老服務業發展面臨的問題

中小企業發展對政策依賴性強，自主盈利能力有待提升。江蘇省養老產業中絕大部分民營企業為中小企業。盡管遵從市場化運營的發展原則，大部分企業仍采取政府購買服務的生存模式，對政府補貼和政策依賴較強。從2014年國家放開養老產業市場后企業發展經驗來看，老年產品屬于微利行業，具有前期投入大、盈利周期長的特點，加上老年人消費觀念保守及當前社會消費降級等趨勢，養老企業盈利狀況并不樂觀，甚至出現了民營企業收縮的現象。此外，政府對企業的扶持傾向于扶強扶大，存在對中小企業政策和補貼不足的狀況。特別是央、國企逐步進入養老行業后，競爭更加激烈，擠占部分民營企業市場，中小企業面臨洗牌。

四、對我國發展養老服務業的建議

（一）有條件地區應積極論證并推廣長期照護險制度

對江蘇經驗的分析可以總結出，建立長護險制度是解決養老服務業發展的牛鼻子。一是可以保障民生、提升醫?；鹗褂眯?；二是激活社會資本、帶動就業；三是有利于護理人才隊伍建設。建議國內老齡化嚴重的地區探索建立適合自身特點的長期護理險體系。各地可根據財政和醫?；鹉芰?，從保險起征年齡、覆蓋人群、籌資額度、籌資來源和比例、繳納方式、補貼范疇、補貼標準、評級和認定、保險經營和監管模式等多方面進行制度方案設計和試點探索。

（二）大力推行醫養結合和標準化建設

根據江蘇經驗，醫養結合型養老機構是提供日托/全托照護和居家上門雙重服務的重要樞紐。一是應加強政策引導，促進公辦及民營養老機構從投資建設伊始找準定位，高標準配套醫療服務功能或與醫院建立醫聯體。二是盡早開展標準化建設。多部門協作出臺醫養結合機構獲取民生服務、商業經營和醫療職業資質的標準及服務能力分級評定標準，并與長護險支付標準及政府財政補貼標準掛鉤。避免出現多牽頭部門多重標準、多種類型機構重復建設的現象。三是引入第三方評估監督機制和動態退出機制。政府購買服務項目引入市場競爭機制，淘汰低質量服務，培育優質民營企業。

（三）加大對民營中小企業的扶持力度

一是加大政策支持。編制整體方案，健全重大民生政策統籌協調機制。從用地、規劃、融資、財稅、消防、人才、用房、租金等多方面出臺支持民營企業進入養老產業。編制年度重點任務，細化政策措施，將考核指標分解到各級政府、各部門，把支持政策落到實處。二是加大對民營普惠養老服務的金融支持和財政支持，建立銀發經濟發展專項資金，積極支持醫養結合、智慧養老等領域服務的創新項目。三是制定行業標準和地方法規。開展機構等級認定工作，并與相關補貼掛鉤。開展地方養老服務高質量發展示范企業認定工作，樹立產業標桿，建立激勵機制。逐步健全養老服務相關法律法規。在推進設施配建、資金引導、綜合監管等促進養老服務發展方面加強穩定且行之有效的保障方式。四是鼓勵民營養老機構打破服務邊界，將服務向社區和居家延伸，培育鏈式服務體系。

（作者單位：中國城市和小城鎮改革發展中心）