腰硬聯合麻醉與氣管插管全身麻醉對老年泌尿外科手術患者術后認知功能障礙的比較

陳西良 齊強元

（臨沂市中心醫院泌尿外科，山東 臨沂，276400）

術后認知功能障礙是指在手術或外傷后出現的一種認知功能損害，主要表現為注意力、記憶、學習能力、思維速度和執行功能等方面的問題。泌尿外科手術術后發生認知功能障礙是麻醉藥物、手術應激、慢性病和其他并發癥等多種因素共同作用的結果，由于老年人身體、心理和神經系統的特點，老年人進行泌尿外科手術時更容易在手術后出現認知功能障礙的情況。手術后康復和床旁護理的康復過程對于老年患者至關重要，適當的康復措施和床旁護理可以幫助他們盡快恢復身體和認知功能，如果康復不當或缺乏監護，可能導致認知功能障礙[1]。為了降低老年人泌尿外科手術的風險，臨床人員采取多種措施解決圍術期問題，對患者進行全面評估和術前準備，采取適合的麻醉方案，提供必要的圍術期支持，均在一定程度上有利于保證手術效果[2]。腰硬聯合麻醉和氣管插管全身麻醉常用于老年泌尿外科手術中，能確保手術效果，并降低患者的疼痛程度[3]。老年患者由于慢性疾病的存在及身體體質的下降，對全身麻醉藥物的耐受較低，而腰硬聯合麻醉只需要在局部針刺部位麻醉，能夠減少全身麻醉相關風險的發生。與全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉方法對患者的神經、認知和精神狀態的創傷可能更小，能避免發生術后認知功能障礙[4]。然而麻醉方案于術后認知功能障礙發生的機制是一個復雜的多因素問題，為探討老年泌尿外科手術更有效、安全的麻醉方法，本研究選擇65例老年泌尿外科手術患者，比較行腰硬聯合麻醉和氣管插管全身麻醉組患者的認知精神情況，分析應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2022年12月臨沂市中心醫院收治的65例老年泌尿外科行輸尿管結石鈦激光碎石術的患者作為研究對象，均按照隨機分組法劃分為參照組（n=32）和聯合組（n=33），分別行氣管插管全身麻醉和腰硬聯合麻醉。參照組男性17例，女性15例；年齡67～89歲，平均年齡（74.45±6.88）歲；體質量53～72 kg、平均體質量（66.20±6.34）kg。聯合組男性18例，女性15例；年齡66～88歲，平均年齡（75.06±6.97）歲；體質量54～75 kg、平均體質量（67.01±6.69）kg。經統計學對比，兩組患者的自然信息比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究獲得臨沂市中心醫院醫學倫理委員會的批準，受試者自愿簽署知情同意書后入組。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡在60歲及以上的患者；②患者耐受并接受泌尿外科手術，未中轉為其他手術；③術前認知功能正?；蜉p度受損，MMSE評分≥25分者；④麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅲ級[5]。

排除標準：①手術過程中出血量＞1 000 mL者；②有嚴重的呼吸系統疾病，如嚴重慢性阻塞性疾??；③存在嚴重腎功能衰竭或失代償的肝功能不全；④存在嚴重心腦血管疾病，如嚴重心臟疾病、中風等。

1.3 方法

術前禁食禁飲8 h，停鎮靜藥和抗膽堿能藥，開通靜脈通路，并連接監護儀，完善術前準備：經靜脈注射右美托咪定（生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248）0.5 μg/kg。

1.3.1 參照組

完善各類檢查和術前準備，確?；颊邷蕚涑渥愫桶踩?，經靜脈注射麻醉藥物咪達唑侖（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027）0.04 mg/kg、芬太尼（生產企業：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123423）3～5 μg/kg對患者實施全身麻醉誘導；待患者意識消失、肌肉松弛后，插入氣管插管并連接呼吸機，使用間歇機械正壓通氣模式控制患者的呼吸，術中采用阿曲庫銨（生產企業：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）0.2 mg/kg、丙泊酚（生產企業：四川國瑞藥業有限公司，國藥準字H20040079）2 mg/kg來進行麻醉維持；密切監控患者的血流動力學變化，并根據需要調整藥物維持劑量；手術結束后，評估患者安全，符合拔管體征后予以氣管導管拔除。

1.3.2 聯合組

將患者置于左側臥位，并保持頭部較高、腳底較低的姿勢；通過骨骼解剖學等考慮因素，選擇L3～4或L2～3作為穿刺點，將針插入硬脊膜外腔，穿刺成功后觀察腦脊液是否能夠順利流出；在蛛網膜下腔阻滯穿刺針中放置注藥的硬膜外腔導管，緩慢均勻注射0.5%布比卡因（生產企業：上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839）10～15 mg；控制麻醉平面在T10以下，以確保充分的鎮靜效果，同時根據需要可以追加注射1%利多卡因（生產企業：濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20059049）；手術過程中通過鼻導管吸氧等方式確保血氧飽和度大于95%，并使收縮壓波動幅度小于基礎值20%；手術結束后，測試麻醉平面的效果，并拔除硬膜腔導管。

1.4 觀察指標

①術后采用麻醉優良率評價麻醉效果[6]。優：患者有良好的鎮痛效果和肌肉放松，且沒有使用輔助藥物；良：肌肉輕度牽拉，術中輔助使用止痛藥物；可：肌肉中度牽拉，術中多次使用止痛藥物才能完成手術；差：肌肉重度牽拉，麻醉對手術順利操作造成影響。麻醉優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

②視覺模擬評分法（VAS）評分[7]。分別于術后6 h、24 h評估，準備一張紙或者電子表單，左右兩端分別標有0和10分，隨著分數的增加疼痛逐漸增加，在水平直線上劃出代表感受程度的位置，測量距離以獲取具體的分數指標，分數與疼痛程度成正比關系。

③簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分[8]。分別于術后6 h、24 h評估，按照5個方面、多個維度的題目答題和評分，內容包括定向力、記憶力、注意力與計算能力、語言表達和理解能力以及空間構建能力等方面，最低分值0分、最高分值30分，分值與認知功能成正比關系。

④認知功能障礙發生率[9]。根據MMSE評分的下降程度來判斷，認知功能障礙=術后MMSE評分-術前MMSE評分≥2分。

1.5 統計學分析

使用SPSS 23.0軟件進行數據整理、統計分析，經正態分布性檢驗確定各組數據滿足正態性分布。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉相關指標比較

聯合組麻醉優良率顯著高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間、麻醉操作時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉相關指標比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組麻醉相關指標比較 [（±s）/n（%）]

組別例數手術時間（min）麻醉操作時間（min）麻醉優良率參照組3235.33±4.4517.87±4.2219（59.38）聯合組3336.57±4.5616.20±4.3029（87.88）t/χ21.1091.5414.432 P 0.2720.1280.035

2.2 兩組VAS得分比較

術前，參照組、聯合組VAS得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，術后6 h、24 h參照組、聯合組VAS得分均更低，且聯合組VAS得分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS得分比較 （±s，分）

表2 兩組VAS得分比較 （±s，分）

組別例數術前術后6 h術后24 h參照組321.89±0.541.51±0.121.33±0.05聯合組331.91±0.551.40±0.091.20±0.02 t 0.147 4.189 13.840 P 0.883＜0.001＜0.001

2.3 兩組MMSE得分比較

術前，參照組、聯合組MMSE得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，術后參照組、聯合組MMSE得分均降低，且聯合組MMSE得分高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE得分比較 （±s，分）

表3 兩組MMSE得分比較 （±s，分）

組別例數術前術后6 h術后24 h參照組3229.09±2.3420.66±1.5623.32±1.78聯合組3328.91±2.2224.25±1.2025.68±1.99 t 0.318 10.417 5.034 P 0.751＜0.001＜0.001

2.4 兩組認知功能障礙發生率比較

相比于參照組，聯合組術后6 h、24 h認知功能障礙發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組認知功能障礙發生率比較 [n（%）]

3 討論

一些麻醉藥物可能對大腦產生直接影響，導致暫時性的認知功能障礙，尤其在老年患者中，由于對麻醉藥的代謝和清除能力較差，容易導致麻醉藥物在體內蓄積，這些物質可能通過影響神經遞質的代謝和神經元的功能來影響認知功能。因此麻醉方式、麻醉藥物、麻醉時長等，均可能導致術后認知功能的暫時性下降，表現為注意力、記憶力和思維力方面的問題，探討關于麻醉相關因素對老年泌尿外科手術術后認知功能障礙的影響尤為重要。目前常用的麻醉方法包括全身麻醉和腰硬聯合麻醉，在達到麻醉效果的同時，對手術患者的認知、術后并發癥也有一定的影響。研究指出，腰硬聯合麻醉具有起效快、阻滯效果強的優勢，同時還可以用最少的麻醉藥物來延長鎮痛效果，這對于減少藥物對患者術后認知、神經功能的影響有重要意義[10]。

本研究結果顯示，采用腰硬聯合麻醉方式的聯合組在麻醉優良率及術后VAS得分、MMSE得分、認知功能障礙發生率上均具有更顯著的優勢，提示腰硬聯合麻醉方式在老年泌尿外科手術中的麻醉效果更佳，且能保證患者的安全。疼痛信號由末梢神經傳遞至中樞神經系統，并通過激活腦區和神經遞質釋放引起疼痛感覺，長期、慢性的疼痛刺激可能導致神經遞質的異常調節和神經元損傷，從而影響到大腦區域的功能和認知處理。相較于全身麻醉組，腰硬聯合麻醉組患者的VAS得分更低，提示麻醉對大腦區域的功能和認知處理影響更低，進而降低術后認知功能障礙的發生[11]。最新的研究發現，常用的麻醉藥物如異丙酚和氟烷等，在手術結束后會對短期認知功能產生暫時性的影響[12]。研究表明，在手術中通過減少使用揮發性麻醉藥物（如氟烷）或增加局部麻醉方法，可以降低麻醉對認知功能的臨時影響[13]。麻醉藥物對認知功能的影響仍然是一個活躍的研究領域，盡管已經取得了一些進展，但目前仍存在許多未解決的問題。本研究結果顯示，麻醉方案會影響患者的認知功能，但是腰硬聯合麻醉方式可以改善這一影響。全身麻醉使用的藥物劑量通常較大，中樞神經系統受到的抑制作用更明顯；而腰硬聯合麻醉藥物劑量小，且使用的藥物可通過讓患者保持頭高腳低的姿勢，避免藥物過度擴散導致平面過高的情況，相對而言也更安全，并具有起效快、神經損傷較小的優勢[14]。已有研究證實，在老年手術患者中應用腰硬聯合麻醉可以減輕術后的疼痛感，使患者更快恢復意識，并且不會引起中樞神經系統損傷或造成時間較長的影響[15]。術前和術后6 h、24 h，聯合組患者的MMSE評分較對照組患者的MMSE評分更高，并且在這兩個時間點上認知功能障礙發生率也更低，這與國內學者李涵等[16]的研究結果相一致，表明腰硬聯合麻醉在老年泌尿外科手術中，對認知功能的影響較小，患者術后認知功能的恢復較快。因此，與氣管插管全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉的患者在術后6 h和術后24 h的MMSE評分較高，認知功能障礙的發生率也較低。另外，通過在腰椎穿刺過程中注入藥物到椎管中的技術，減少麻醉藥物對身體的創傷和應激反應的影響，進而降低認知功能障礙發生率[17]。

綜上所述，在老年泌尿外科手術中，腰硬聯合麻醉相比氣管插管全身麻醉可能具有更好的效果，可以減少患者術后認知功能損害和認知功能障礙的發生。