多層螺旋CT 用于術前胃癌T 分期診斷的Meta 分析

孫 謙

（齊河縣人民醫院醫學影像科 山東 德州 251100）

胃癌（gastric cancer，GC）是全球第五大常見癌癥，也是第三大常見癌癥死亡原因，全球每發生100 萬的病例，超過73%（72.8 萬例）發生在亞洲，近一半（47%）的胃癌患者在中國[1-2]。早期GC 的主要治療方式是內鏡切除，非早期適宜手術的胃癌應手術治療，當前GC 最有效的治療方式仍是手術切除。準確的術前診斷是GC 治療的基礎，對于手術方式和治療策略的選擇具有重要意義。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）作為一項重要的影像學方法，現已逐漸成為術前腫瘤分期的主要手段，被廣泛應用于GC 患者的術前評估，MSCT 的三維后處理技術可以幫助需要手術的GC患者制定更可靠、準確的術前計劃[3-4]。因此，本研究收集國內外關于螺旋CT 用于胃癌術前T 分期的相關文獻進行Meta 分析，通過和術后病理診斷的“金標準”結果進行比較，以評價其對胃癌術前T 分期的診斷價值，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過中文數據庫：中國知網（CNKI）、萬方數據庫及英文數據庫包括：PubMed、Web of science 數據庫進行了全面的文獻檢索。中文檢索詞為 “螺旋CT”“胃癌”“胃腫瘤”“分期”，英文檢索詞為“spiral CT”“stomach neoplasms”“gastric cancer”“gastric carcinoma”“staging”，檢索2006 年1 月至2020 年8 月發表的探討螺旋CT 與胃癌術前T 分期診斷之間關系的中英文相關出版物。以PubMed 數據庫為例，檢索策略：“stomach neoplasms OR gastric cancer OR gastric neoplasms OR gastric carcinoma OR gastric tumor OR stomach cancer OR stomach carcinoma OR stomach tumor”AND spiral CT AND neoplasm staging OR staging。

納入標準：（1）有關MSCT 對胃癌術前T 分期診斷的臨床研究；（2）樣本量≥30 例；（3）“金標準”為術后病理組織學檢查；（4）采用TNM 分期法。排除標準：（1）綜述、會議論文、病例報道等研究；（2）數據不完整，無法獲得診斷四格表資料；（3）相同數據重復發表的文獻。

1.2 文獻篩選、提取及質量評價

研究者獨立篩選文獻，納入研究的基本信息：第一作者、發表時間、國家、研究類型、年齡、樣本量、真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等。

參照診斷性試驗準確性質量評價工具條目對所納入文獻的質量進行評價，每個項目包含3 個判斷結果，即“是”“否”“不清楚”[5]。A 級：14 條質量評價標準均滿足“是”，文獻質量較高，存在偏倚的可能性極低；B 級：若1 條以上為不清楚，文獻存在中度偏倚；C 級：若1 條以上為“否”，文獻存在偏倚的可能性極高。

1.3 統計學方法

采用Meta-Disc 1.4 軟件及Stata14.0 軟件檢測文獻發表偏倚及各研究間的異質性。觀察受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線是否存在“肩臂形”分布，以此判斷是否有閾值效應引起的異質性。采用診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）檢驗納入研究間的異質性。若I2≤50%，異質性較小，采用固定效應模型進行分析；否則采用隨機效應模型進行分析。合并計算螺旋CT 對胃癌T1 ～T4 分期的合并靈敏度（sensitivity，SEN）、特異度（specificity，SPE）、陽性似然比（likelihood ratio， +LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR），繪制ROC 曲線，并計算曲線下面積（AUC）和Q 指數。所有結果均用95%CI表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。使用漏斗圖判斷發表偏倚的大小。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及基本特征

按照要求共檢索到691 篇文獻，其中668 篇中文、23 篇英文。依照標準進行篩選后，文獻質量評價中納入本研究文章的分級全部是A 級，最終納入29 篇文獻，共2 424 例病例。文獻篩檢過程見圖1，納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1、所有符合條件的文獻的T1 ～T4 期TP、FP、FN 和TN 如表2 所示。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

表2 納入研究的基本資料 單位：例

圖1 文獻篩檢流程圖

圖2 螺旋CT 診斷胃癌術前T 分期的SROC 曲線

2.2 Meta 分析結果

螺旋CT 診斷胃癌術前T 分期。本研究共納入2 424 例患者，通過SROC 曲線判斷螺旋CT 診斷胃癌的整體準確性，結果顯示T1 ～T4 期胃癌AUC 值均接近1，表明其診斷效果好；各分期ROC 曲線均呈非典型“肩臂形”分布，T1 ～T4 期Spearman 相關系數分別為0.953、0.339、0.275、0.855，差異無統計學意義（P＞0.05），表示不存在閾值效應。通過DOR 分析異質性，結果發現T2 期（I2=33.6%，P=0.042）、T3 期（I2=50.3%，P=0.001）納入文獻異質性較大，應采用隨機效應模型合并效應量；T1 期（I2=0，P=0.826）、T4 期（I2=0，P=0.618）納入文獻異質性低，使用固定效應模型合并效應量。

+LR、-LR 作為診斷性Meta 分析診斷學效能指標，T1 ～T4 期陽性似然比為18.14、6.89、5.52、13.16，提示在胃癌患者中螺旋CT 檢測結果為陽性的概率是非胃癌患者的18.14、6.89、5.52、13.16 倍；陰性似然比越小，表明診斷學試驗結果陰性時為真陰性的可能性越大。此外，靈敏度及特異度分析結果提示本次Meta 的結果相對穩定。合并SEN、SPE、+LR、-LR 及AUC 見表3。

表3 螺旋CT 診斷T1 ～T4 期胃癌合并效應量

2.3 敏感性分析

分別將納入文獻的數據逐一排除，Meta 分析結果未見明顯改變，納入文獻的穩定程度較好，合并結果的可信度較高。

2.4 發表偏倚評估

以DOR 為橫坐標，標準誤為縱坐標繪制漏斗圖，螺旋CT 診斷胃癌的29 個研究，存在發表偏倚可能性較小[t=-0.63，P=0.53，95%CI（-8.53 ～4.51）]。見圖3。

圖3 螺旋CT 診斷胃癌的偏倚分析

3 討論

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，中國是高發地區[35-36]。GC 患者主要通過切除術進行治療，因此準確的術前分期意義重大。目前可用于GC 術前分期方法有MSCT、超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）、PET-CT、MRI 及腹腔鏡等。EUS 是診斷GC 的常規方法，診斷胃黏膜病變的同時，清晰顯示胃壁結構，其診斷T1、T2 期腫瘤的靈敏度、特異度分別為85%和90%，但EUS 診斷依賴醫師的個人技能，對臟器轉移及遠處淋巴結轉移診斷效能較差，也有局限性[37]。Findlay 等[38]研究結果證明PET/CT 用于GC 患者術前分期，可以早發現遠處轉移，但18F-FDG PET/CT 顯像在GC 的臨床應用中受限。MRI 技術不斷進步，且具有無電離輻射的優勢，MRI 在GC 中的應用也逐漸增多，但由于掃描時間長、偽影等原因，在一定程度上限制了其在臨床中的應用[39]。GC 準確分期是精準治療的前提和關鍵，MSCT 較其他檢查，對胃癌TNM 分期均有較高準確率，是GC 治療前首選的非侵入性醫學影像學檢查方法。MSCT 在GC 術前分期評估中得到廣泛的應用，掃描速度快、圖像質量好且后處理功能成熟，其多平面重建技術可以多維度獲得病灶圖像，有效確定病灶及其周圍侵犯等情況，真正實現了病灶的各向同性，利于病灶檢出，腫瘤對胃壁的浸潤情況、病灶的范圍、大小、形態及鄰近結構受累情況及遠處轉移情況等進行全面觀察。Shimada 等[40]對GC臨床分期的準確率行系統性回顧，增強MSCT 對進展期GC 的T 分期準確率為73%～91%。趙群等[41]研究表明MSCT 評估GC 術前T 分期的準確率為71.2%，與術后病理一致性較好。嚴超等[42]對1311 例GC MSCT 術前資料進行分期，總的分期準確率為73.8%。鐘寶元等[43]研究發現GC 術前64 層MSCT T 分期的T1 ～T4 期準確率分別為66.7%、66.7%、84.0%、85.3%。本研究收集了相關文獻進行系統Meta 分析，以評價MSCT 對胃癌術前分期的診斷價值，與國內外的研究者相比本研究從診斷比值比、靈敏度及特異度分析結果提示本次Meta 的結果相對穩定，且AUC 結果示曲線下面積均較高，可表明MSCT 對胃癌術前T 分期的診斷具有較高的準確率，與“金標準”一致性較好；且各合并靈敏度變化范圍提示該診斷穩定性較好。本研究結果進一步驗證了MSCT 對胃癌術前T 分期的重要意義。

本研究仍具有一定的局限性：（1）納入研究均為國內中文研究，存在一定程度的局限性。（2）引入的部分研究存在樣本量小，各研究中的病例數差異較大。（3）本研究中陰性似然比為0.26、0.36、0.24、0.17，螺旋CT 檢測結果為陰性時該部分患者仍然有小概率為GC，進一步研究。

綜上所述，MSCT 對GC 術前T 分期的診斷有較高的準確性，可識別進展期胃癌的胃壁外侵犯，評估鄰近臟器的受累情況，是GC術前分期的首選影像學檢查方法。但MSCT 受胃腔充盈程度、胃壁的脂肪厚度、炎性反應增生等因素影響，造成判斷腫瘤浸潤深度時差異；影像特征評估受限于影像檢查方法技術及觀察者的經驗、能力，主觀性較強。螺旋CT 作為飛速發展的影像學技術，伴隨著多種后處理技術的發展對胃癌術前診斷具有較高的準確性，但還需開展大量實驗性、多中心回顧性及前瞻性研究進行進一步驗證。