益腎固精抗炎方對氣陰兩虛型狼瘡性腎炎患者IL-18、TGF-β1、抗ds-DNA抗體及補體C3水平的影響

黎海翔， 唐詠婕， 周仕群， 楊敏

（1.儋州市人民醫院，海南儋州 571700；2.三亞市中醫院，海南三亞 572000）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是臨床上常見的免疫系統失調性疾病，常累及各內臟器官，導致血液、神經、腎臟等多個系統病變，其中以腎臟并發癥最常見，表現為狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN），LN 是導致SLE 死亡的主要原因[1]。本病病因復雜，目前認為免疫失調是發病的關鍵，SLE 患者因免疫復合物堆積于腎臟，從而引起腎炎，繼而引起血尿、蛋白尿等[2]。LN患者存在持續炎癥反應，表現為白細胞介素18（IL-18）等促炎性因子水平升高，而這又可損傷腎小球功能，引起蛋白尿，并加速纖維化進程[3]。LN患者往往病程長，伴有免疫力降低，而減輕炎癥反應、調節免疫功能對其病情改善具有正向的促進作用。治療方面，糖皮質激素、免疫抑制劑是本病的主要藥物，聯合應用或單獨使用均有較好療效，但以環磷酰胺為代表的細胞毒性藥物不良反應大，因此單用醋酸潑尼松應用較普遍[4]。中醫認為，本病病位在腎，病邪侵犯腎臟而發病，加之糖皮質激素應用可耗氣傷陰，最終形成氣陰兩虛證[5]。益腎固精抗炎方是我院治療本病的常用方，臨床用其治療氣陰兩虛型LN 患者效果顯著?；诖?，本研究采用隨機對照方法，進一步觀察益腎固精抗炎方治療氣陰兩虛型LN患者的臨床療效及其對血清白細胞介素18（interleukin 18，IL-18）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、轉化生長因子β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）、胱抑素C（Cystatin C，Cys C）和抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體的影響，以探討其可能的作用機制?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年10月至2022年12 月在儋州市人民醫院就診的氣陰兩虛型LN 患者，共116例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各58 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過儋州市人民醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》[6]中LN 的診斷標準：①有SLE 病史，臨床有浮腫、血尿等表現；②尿蛋白≥+++，尿常規檢查提示細胞管型尿（可為混合性、顆?；蚣t細胞）；③24 h 尿蛋白定量≥0.5 g/24 h。中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中的相關內容制定氣陰兩虛型的中醫辨證標準，患者主癥為全身浮腫、乏力；次癥為腰膝酸軟、便溏；舌脈象：舌紅，舌體胖大或瘦小，苔少，脈細數。

1. 3 納入標準 ①符合上述LN 診斷標準，且肌酐＜177 μmol/L；②中醫證型為氣陰兩虛型；③4周內未接受其他臨床試驗；④既往無精神疾病史；⑤認知功能正常，能正常進行交流；⑥依從性好，能按時按量服藥；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①合并高血壓、腎小球腎炎等基礎疾病的患者；②合并活動性感染性疾病的患者；③已知對本研究所用藥物過敏的患者；④肝功能異常，總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）大于2 倍正常上限值的患者；⑤中性粒細胞＜1.3 ×109/L 的患者；⑥妊娠期或哺乳期患者；⑦曾接受免疫抑制劑或血液凈化治療的患者；⑧正在參加其他臨床試驗的患者；⑨依從性差，未按規定方案進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效和安全性判定的患者。

1.5 治療方法

1. 5. 1 對照組 給予西醫常規治療。①一般療法：當病情較輕并伴有水腫和蛋白尿時，應限制蛋白質和水的攝入，采用低蛋白、低鹽飲食，建議多吃優質蛋白質（如瘦肉、魚肉等）。②藥物治療：醋酸潑尼松（天津天藥制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H12020689；批號：20170604、20181105、20191104、20200301），口服，劑量為0.8～1.0 mg·（kg·d）-1。連續治療6個月后評價療效。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合益腎固精抗炎方治療，方藥組成：白茅根10 g，黨參10 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，淮山藥10 g，炙黃芪20 g，茯苓10 g，熟地黃15 g，生甘草3 g。隨癥加減：浮腫者加玉米須10 g，豬苓15 g；食欲降低者加砂仁6 g；乏力明顯者去黨參，改用人參10 g；盜汗者加五味子10 g；便溏者加車前子15 g。上述中藥均由儋州市人民醫院中藥房統一采購和提供。每日1 劑，常規煎取藥汁300 mL，分早晚2次服用。連續治療6個月后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中的相關內容制定中醫證候分級量化評分表。根據癥狀的嚴重程度分無、輕度、中度、重度4級，主癥（浮腫、乏力）分別賦值0、2、4、6 分，次癥（腰膝酸軟、便溏）分別賦值0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后主癥積分和次癥積分的變化情況。

1. 6. 2 腎功能指標檢測 分別于治療前后檢測2 組患者血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量情況，由醫院檢驗科采用山東博科生物公司生產的全自動生化分析儀檢測。觀察2組患者治療前后各項腎功能指標的變化情況。

1. 6. 3 血清IL-18、Hcy、TGF-β1、Cys C 水平檢測 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清IL-18、Hcy、TGF-β1、Cys C 水平，試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司提供（批號：20170301、20180503、20190804、20200503）。觀察2 組患者治療前后血清IL-18、Hcy、TGF-β1、Cys C 水平的變化情況。

1.6.4 免疫功能指標及抗ds-DNA 抗體檢測 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用流式細胞儀測定T 細胞亞群CD4+水平，計算CD4+與CD8+比值（CD4+/CD8+）；采用山東博科生物公司生產的全自動生化分析儀測定補體C3（complement 3，C3）、抗ds-DNA 抗體水平。觀察2 組患者治療前后血清CD4+、CD4+/CD8+和補體C3 水平的變化情況以及抗ds-DNA抗體轉陰率情況。

1.7 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定療效評價標準。顯效：治療后癥狀消失或明顯改善，血肌酐正常，血清蛋白≥35 g/L，24 h尿蛋白≤0.4 g；有效：治療后癥狀緩解，血肌酐較前降低，但未正常，30 g/L ≤血清蛋白＜35 g/L，0.4 g＜24 h 尿蛋白≤2 g；無效：治療后癥狀體征無改善，實驗室指標未達有效標準?？傆行?（顯效例數+ 有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）用均數±標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的基線資料比較 對照組58 例患者中，男35 例，女23 例；年齡36～71 歲，平均（46.34±5.62）歲；體質量54～89 kg，平均（65.08±4.93）kg；病程1～9 年，平均（3.84±0.65）年。觀察組58 例患者中，男34 例，女24 例；年齡37～74 歲，平均（47.05 ± 5.35）歲；體質量52～91 kg，平均（66.13±4.76）kg；病程1～8 年，平均（3.65±0.59）年。2組患者的性別、年齡、體質量、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清IL-18、TGF-β1、Hcy水平比較 表1 結果顯示：治療前，2 組患者血清IL-18、TGF-β1、Hcy水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清IL-18、TGF-β1、Hcy水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后血清IL-18、TGF-β1、Hcy水平比較Table 1 Comparison of serum IL-18，TGF-β1 and Hcy levels between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（）

注：IL-18：白細胞介素18；TGF-β1：轉化生長因子β1；Hcy：同型半胱氨酸。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

治療后12.61±3.25①8.30±2.04①②8.526 0.000組別對照組觀察組t值P值例數/例58 58 IL-18/（pg·mL-1）治療前306.15±41.87 307.10±40.69 0.133 0.895治療后247.03±38.61①193.62±27.82①②8.120 0.000 TGF-β1/（μg·L-1）治療前31.16±4.61 31.52±4.47 0.380 0.706治療后23.27±3.17①18.49±2.72①②8.177 0.000 Hcy/（μmol·L-1）治療前19.13±3.92 20.03±4.25 1.072 0.288

2.3 2組患者治療前后血清Cys C水平及抗ds-DNA抗體轉陰率比較 表2 結果顯示：治療前，2 組患者血清Cys C 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的血清Cys C 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。在抗ds-DNA 抗體轉陰方面，觀察組的抗ds-DNA 抗體轉陰率為77.59%（45/58），明顯高于對照組的55.17%（32/58），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后血清Cys C水平及抗ds-DNA抗體轉陰率比較Table 2 Comparison of Cys C level before and after treatment and negative-conversion rate of anti-ds-DNA antibody between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）（）

表2 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后血清Cys C水平及抗ds-DNA抗體轉陰率比較Table 2 Comparison of Cys C level before and after treatment and negative-conversion rate of anti-ds-DNA antibody between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）（）

注：Cys C：胱抑素C。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較；③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例58 58 Cys C/（mg·L-1）治療前9.25±1.93 9.47±2.06 0.603 0.549治療后6.03±1.05①4.03±0.82①③11.909 0.000抗ds-DNA抗體轉陰率/[例（%）]轉陰32（55.17）45（77.59）6.528 0.011未轉陰26（44.83）13（22.41）②

2.4 2組患者治療前后腎功能指標比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的Scr、BUN、24 h尿蛋白定量等腎功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的Scr、BUN、24 h 尿蛋白定量等腎功能指標均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后腎功能指標比較Table 3 Comparison of renal function parameters between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（）

表3 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后腎功能指標比較Table 3 Comparison of renal function parameters between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（）

注：Scr：血肌酐；BUN：尿素氮。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值治療后1.62±0.26①1.08±0.33①②10.986 0.000例數/例58 58 Scr/（μmol·L-1）治療前116.03±5.93 117.16±5.62 0.962 0.340治療后107.08±6.35①94.61±4.73①②12.477 0.000 BUN/（mmol·L-1）治療前10.17±2.11 10.06±2.41 0.258 0.776治療后8.35±1.39①6.43±0.73①②10.054 0.000 24 h尿蛋白定量/g治療前2.17±0.54 2.36±0.61 1.993 0.051

2.5 2組患者治療前后免疫功能指標比較 表4結果顯示：治療前，2 組患者的T 細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+及補體C3水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組的T細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+及補體C3 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表4 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后免疫功能指標比較Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（）

表4 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后免疫功能指標比較Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值治療后0.81±0.17①1.06±0.22①③7.175 0.000例數/例58 58 CD4+/%治療前31.27±3.85 30.63±3.67 0.972 0.335治療后36.09±4.05①41.13±3.07①③7.740 0.000 CD4+/CD8+治療前1.16±0.36 1.14±0.41 0.253 0.801治療后1.23±0.47①1.42±0.44①②2.158 0.035補體C3/（g·L-1）治療前0.53±0.14 0.56±0.17 1.097 0.277

2.6 2組患者治療前后中醫證候積分比較 表5結果顯示：治療前，2 組患者的主癥積分（浮腫、乏力）和次癥積分（腰膝酸軟、便溏）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的主癥積分（浮腫、乏力）和次癥積分（腰膝酸軟、便溏）均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of serum TCM syndrome scores between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（，分）

表5 2組狼瘡性腎炎（LN）患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of serum TCM syndrome scores between the two groups of patients with lupus nephritis（LN）before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值主癥積分次癥積分例數/例58 58治療后2.07±0.37①1.03±0.18①②18.875 0.000治療前9.57±1.78 9.36±1.70 0.712 0.480治療后4.84±0.67①2.05±0.47①②26.219 0.000治療前5.08±0.66 5.29±0.73 7.763 0.083

2.7 2組患者臨床療效比較 表6結果顯示：治療6 個月后，觀察組的總有效率為94.83%（55/58），對照組為75.86%（44/58），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.453，P＜0.05）。

表6 2組狼瘡性腎炎（LN）患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with lupus nephritis（LN） [例（%）]

3 討論

狼瘡性腎炎（LN）是由系統性紅斑狼瘡（SLE）引起的腎臟并發癥，以血尿、蛋白尿為主要表現，早期發病較隱匿，易與其他腎臟疾病相混淆。本病病因尚未完全闡明，目前認為其發病與腎臟凝血機制障礙、遺傳因素、環境因素及免疫失調等因素有關，其中以免疫失調學說研究最為深入，且已得到共識[8]。醋酸潑尼松片是目前常用的中效糖皮質激素，可抑制花生四烯酸及白三烯合成，并可抑制白細胞介素等促炎性因子合成及分泌，阻斷炎癥網絡，對機體的免疫功能實現負向調節作用[9]。

炎性因子水平失衡是炎癥反應的重要機制，LN 患者體內白細胞介素18（IL-18）活化并表達后導致IL-18 含量升高。而IL-18 升高后可促使白細胞介素2（IL-2）等促炎癥因子水平升高，在體內的作用加劇，使得炎癥反應加重[10]。同型半胱氨酸（Hcy）與多種炎癥性疾病的發生有關，是引起急性心腦血管疾病的危險因素。既往研究表明Hcy也參與LN 的發生[11]。研究[12]表明，Hcy 參與蛋氨酸代謝，其高表達時可促使IL-18合成及分泌增加，引起腎小球損傷，并可誘發局部微血栓。研究[13]證明，胱抑素C（Cys C）在蛋白質抗原呈遞、降解、凋亡和炎癥等過程中起調節作用，Cys C 的存在可通過促使自由基大量堆積，使得免疫復合物形成，從而加重炎癥反應和腎損傷。炎癥反應持續存在是引起纖維化的重要因素，也是引起腎功能惡化的重要機制，而轉化生長因子β1（TGF-β1）對于機體纖維化程度具有較敏感的評估價值[14]。研究[15]表明，TGF-β1/Smads 通路激活是引起纖維化的重要機制，當TGF-β1高表達時可使該通路被激活，從而影響細胞外基質降解。本研究發現，觀察組患者治療后的血清IL-18、Hcy、TGF-β1、Cys C 水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明觀察組在聯合應用益腎固精抗炎方治療后患者的炎癥反應得到有效改善。

LN 患者存在免疫功能失調，同時受到炎癥反應影響，機體存在免疫抑制，表現為T 細胞亞群CD4+水平及CD4+/CD8+比值的降低[16]。CD4+水平降低提示免疫功能降低，CD4+是免疫系統受損的標記物，其數值降幅與免疫功能降幅呈正相關[17]。CD8+可釋放顆粒酶以誘導細胞凋亡，同時CD8+可分泌多種細胞因子以引起免疫效應，其數值升高后可抑制免疫功能[18]。研究[19-20]認為，LN患者血液中補體C3 含量降低，這可能與免疫復合物形成過程中補體的消耗有關；隨著病情改善，補體C3 含量可逐漸升高。袁育濤[21]的研究發現，LN 患者血液中的CD4+/CD8+、CD4+和補體C3 含量低于同期健康同齡人群，在病情得到緩解后其含量會逐漸升高。本研究發現，觀察組患者治療后的血清CD4+/CD8+、CD4+及補體C3 水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），表明觀察組在聯合應用益腎固精抗炎方治療后患者的免疫功能得到有效調節。

中醫認為，LN 可歸屬于“水腫病”范疇，病位在腎，其發病與飲食不節、情志失調、外感熱邪等因素相關。外感陽熱火毒、情志失調或飲食不節，郁久化熱（火）、壯火食氣，導致患者陰液虧虛；津液耗損時氣亦可受損，從而導致氣陰兩虛；腎氣虧虛則精微不固，蛋白從尿液排出，進一步導致正氣耗傷；加之糖皮質激素藥性溫熱，長期應用時可耗傷氣陰，最終形成氣陰兩虛證。該病病程較長，根據中醫“緩則治其本”的治療原則，對于此類患者而言當以益氣養陰為主，促進正氣恢復，從而避免病邪的進一步入里。本研究所使用的益腎固精抗炎方中，熟地黃補益肝腎、養陰填精，為補腎的常用藥物，為全方君藥；水之制在于肺脾，肺氣充足則宣降正常，脾氣充足則運化正常，炙黃芪補益肺脾，使肺脾功能正常而得以制水；山茱萸補益肝腎、固精縮尿，促進精微固縮；枸杞子補肝明目；淮山藥補益脾腎，促進脾胃功能恢復，加強熟地黃、炙黃芪補益之力；茯苓健脾滲濕、安神，與黨參合用則有扶正祛邪、益氣和胃、化痰祛濕之力；菟絲子溫腎助陽，在全方補陰的基礎上佐以溫陽之品則益腎之力倍增，上述藥物合為臣藥；白茅根清熱化濕、解毒利尿，可促進熱邪從下焦而解，避免熱邪郁久化火；氣虛則血行不暢，陰虛則血液粘滯，瘀血內生，牡丹皮涼血散瘀、消腫止痛，可促進瘀血清除，避免久病多瘀，上述藥物合為佐藥；生甘草性平味甘，能調和諸藥、清熱解毒，為使藥。全方諸藥合用，共奏益氣養陰、補腎固精的功效。

本研究觀察組聯用益腎固精抗炎方治療，結果顯示，治療6 個月后，觀察組的總有效率為94.83%（55/58），對照組為75.86%（44/58），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組的抗ds-DNA抗體轉陰率明顯高于對照組，對中醫證候積分和血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、24 h 尿蛋白定量等腎功能指標的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。結果表明觀察組聯合益腎固精抗炎方治療有助于促進腎功能恢復，改善臨床癥狀，提高臨床療效。

總而言之，益腎固精抗炎方治療LN 的機制復雜，其主要包括以下幾方面[22-26]：（1）益腎固精抗炎方有助于降低IL-18、Hcy 水平，減輕炎性滲出，降低炎癥反應；（2）益腎固精抗炎方可抑制TGF-β1 表達，從而達到延緩纖維化目的；（3）益腎固精抗炎方可通過調節免疫功能和改善腎功能，從而使病情得到顯著改善。綜上所述，筆者認為，對于氣陰兩虛型LN患者而言，聯用益腎固精抗炎方治療具有重要的臨床意義，有助于減輕炎癥反應，調節免疫功能，促進腎功能恢復，提高臨床療效，可為臨床醫師選擇中藥方劑治療LN提供參考。