方氏頭針聯合擇時耳穴貼壓治療維持性血液透析失眠患者的臨床觀察

路金華， 任媛媛， 鄭曉靜， 張少梅， 胡曦月， 黃偉

（西安市中醫醫院，陜西西安 710021）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的有效方法之一。失眠是MHD 患者常見的并發癥，影響MHD 患者的生活質量，嚴重者會導致患者抑郁甚至出現自殺傾向[1-2]。目前，有關MHD 患者失眠的認識不夠充分，且MHD 發生失眠的原因及其危險因素尚不明確。針對本病的治療，西醫主要以鎮靜催眠藥物為主，但仍存在一定的局限性，不能充分實現滿意的臨床療效。而以針灸為代表的非藥物療法越來越受到重視，并逐漸應用于MHD 失眠患者的治療當中。陜西省名老中醫方云鵬教授創立的“方氏頭針”療法，通過刺激頭部皮膚可依據通路反應到丘腦和其他皮質區域，在改善患者的睡眠質量方面具有顯著的臨床療效[3]。中醫認為，“耳者，宗脈之所聚也”。十二經脈皆上通于耳，全身各臟器皆系于耳，耳穴貼壓通過調節經絡、平衡陰陽、調和臟腑功能，起到鎮靜安神助眠的作用。同時，在子午流注理論指導下，擇時按壓，更能因勢利導，實現事半功倍的臨床效果。本研究采用方氏頭針聯合擇時耳穴貼壓治療MHD 失眠患者，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年6 月至2022 年12 月于西安市中醫醫院腎病科及血液透析中心收治的70 例明確診斷為MHD 失眠的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究符合醫學倫理學要求并通過醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：LLSCPJ2021060。

1.2 診斷標準

參照王海燕主編的《腎臟病學》[4]中有關維持性血液透析的診斷標準擬定。①慢性腎衰竭尿毒癥期：腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/min，可伴有水、電解質、酸堿平衡紊亂、代謝廢物潴留及全身各系統受累等一系列癥候群；②已行規律血液透析替代治療≥3個月。

參照中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組擬定的《中國成人失眠診斷與治療指南》[5]中有關失眠癥的診斷標準擬定。①入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感；②存在與失眠相關的日間社會功能損害，如白天乏力、困倦、精力減退、注意力不集中、記憶力下降、學習、工作、社交能力下降、易緊張、擔心、焦慮等其他軀體癥狀；③上述癥狀至少每周出現3次，且至少持續3個月；④排除其他類型的睡眠障礙。需同時符合①~④項標準即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18 ~ 75 歲，性別不限；③規律血液透析時間≥3個月，透析頻率為5 次/2 周；④匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分＞7 分，且透析2周未接受有關改善睡眠的治療方案；⑤意識清楚，且病情穩定，能夠配合完成所有臨床治療過程；⑥自愿參加本試驗并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心血管、血液系統、臟器衰竭等器質性危重癥的患者；②患有嚴重聽力、言語功能障礙、智力或思維異常的患者；③外耳皮膚破損、炎癥、畸形或對耳穴貼過敏的患者；④暈針、凝血功能障礙的患者；⑤觀察期間血壓、血糖等基礎性指標控制不理想的患者。

1.5 脫落和剔除標準

①治療過程中未按規定方案接受治療，影響療效評價者；②依從性差，不能完成規定療程者；③研究過程中無任何理由自愿退出者；④研究過程中，病情加重或出現其他不可預知的嚴重不良反應者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規治療

參照《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[6]進行常規維持性血液透析治療，每2 周5 次，每次4 h。同時給予常規控制血壓、血糖、血脂、積極糾正代謝性酸中毒等對癥治療。

1.6.2 對照組

給予艾司唑侖片口服治療。艾司唑侖片（廣東臺城制藥股份有限公司，批號：國藥準字H4402109）口服，每次1 mg，每日1 次，睡前服用，連續治療4周。

1.6.3 觀察組

給予方氏頭針聯合擇時耳穴貼壓治療。（1）方氏頭針治療。選穴：伏象頭部、伏臟上焦、伏臟中焦、伏臟下焦、思維、書寫、記憶。定位：伏象頭（冠矢點前，總長3 cm，前2 cm 處），伏臟上、中、下三焦（額正中線至左、右額角間區域，每側各分上、中、下三焦，伏臟穴區總長6.5 cm，其中上焦長3 cm，中焦長1.5 cm，下焦長2 cm），思維（眉間棘直上3 cm處），書寫（位于額上回、額中回后部，中央前回前上部），記憶（在頂骨隆突，以人字縫尖為頂點向左前下方和右前下方分別畫一直線，與矢狀縫分別成60°夾角）。具體操作方法如下：施針前選準穴位，將穴位及附近皮膚常規酒精消毒后，選用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產，規格：0.40 mm×13 mm），醫者以拇指、食指和中指將針頭夾緊，保證手指距離針尖10 mm 處，使針體筆直和垂直。針的插入方向應垂直于針灸點平面。在施針過程中，肩關節作為軸，上臂驅動前臂的力，前臂驅動手腕的垂直力。針尖穿透皮膚并直接到達骨膜。用右手拇指、食指和中心手指握住針柄，以小幅度和高頻（約160 次/min）快速扭轉，使針體出現微小震動，然后醫者加重持針指力，力達向下以獲得針感，得氣后留針30 min，期間行針2 次。每天1 次，每2 周治療5 次，共治療4 周。方氏頭針治療由經過培訓、通過考核的主治及以上職稱的針灸醫師按照規范操作。（2）擇時耳穴貼壓治療。選穴：神門、交感、心、脾、腎、皮質下。具體操作方法如下：采用75%酒精棉球常規消毒耳穴周圍皮膚，然后，在耳穴貼壓王不留行籽，用力按壓數次后固定好，后于每日辰時（9時）、午時（12 時）及酉時（19 時）各按壓3 次，每次約3 min，耳穴貼壓治療每2周5次，共治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 睡眠質量評估

采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評估MHD 失眠患者的睡眠質量。該量表涵蓋主觀睡眠、入睡時間長短、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能等7 個維度，總分值范圍為0～21 分。評分越高，代表患者睡眠質量越差。其中，PSQI評分＞7分，則表示失眠。

1.7.2 生活質量評估

采用腎臟疾病生活質量簡表（KDQOL-SF）評估MHD 失眠患者的生活質量。該量表涵蓋腎臟和透析相關生存質量（kidney disease-targeted areas，KDTA），共12個領域43個項目，以及一般健康生存質量（36-item health survey，SF-36），共9 個領域36個項目，兩個部分的內容，總評分范圍為0～100分。評分越高，代表患者的生活質量越高。

1.7.3 焦慮抑郁程度評估

采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估MHD 失眠患者的抑郁程度。該量表涵蓋抑郁情緒、負罪感、社會活動功能等24 個項目，總分值范圍為0 ~74分。HAMD評分越高，則表示抑郁程度越嚴重。其中，HAMD評分＜8分，則提示無抑郁。

采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估MHD 患者的焦慮程度。該量表涵蓋焦慮情緒、害怕緊張、認知功能等14 個項目，總分值范圍為0 ~56 分。HAMA 評分越高，則提示患者焦慮程度越嚴重。其中，HAMA評分≤7分，則提示無焦慮。

1.7.4 實驗室指標

分別于治療前后抽取2組患者靜脈血，由本院檢驗科對相關實驗室指標進行檢測。觀察2組患者治療前后血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平的變化情況。

1.8 療效判定標準

根據PSQI 評分進行臨床療效的評價。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：75%≤療效指數≤100%；顯效：50%≤療效指數＜75%；有效：25%≤療效指數＜50%；無效：療效指數＜25%?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組35例患者中，男19例，女16例；平均年齡（58.15 ± 8.58）歲；平均透齡（2.26 ± 0.57）年；平均失眠病程（13.37 ± 1.71）個月；高血壓腎病11 例，糖尿病腎病14 例，其他不明原因腎病10 例。對照組35 例患者中，男18 例，女17 例；平均年齡（57.02 ± 8.66）歲；平均透齡（2.38 ±0.59）年；平均失眠病程（14.64±1.78）個月；高血壓腎病13例，糖尿病腎病13例，其他不明原因腎病9 例。2 組患者的性別、年齡、透齡、失眠病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI、KDQOL-SF評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者PSQI、KDQOL-SF 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的PSQI、KDQOL-SF 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI、KDQOL-SF 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組維持性血液透析失眠患者治療前后PSQI、KDQOL-SF評分比較Table 1 Comparison of PSQI and KDQOL-SF scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

表1 2組維持性血液透析失眠患者治療前后PSQI、KDQOL-SF評分比較Table 1 Comparison of PSQI and KDQOL-SF scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

KDQOL-SF評分76.17±5.84 83.44±5.12①②77.38±5.27 80.33±5.43①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例35 35 35 35 PSQI評分14.03±1.91 9.82±1.11①②13.72±1.86 11.59±1.42①

2.3 2組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者HAMD、HAMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD、HAMA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD、HAMA 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組維持性血液透析失眠患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較Table 2 Comparison of HAMD and HAMA scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

表2 2組維持性血液透析失眠患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較Table 2 Comparison of HAMD and HAMA scores between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

HAMA評分14.56±3.32 8.76±2.57①②13.47±4.62 10.34±2.59①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例35 35 35 35 HAMD評分26.53.±4.64 13.23±4.37①②25.67±4.23 17.36±5.21①

2.4 2組患者治療前后Hb、Scr、BUN水平比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者Hb、Scr、BUN 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者Hb、Scr、BUN 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Hb、Scr、BUN 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組維持性血液透析失眠患者治療前后血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平比較Table 3 Comparison of Hb，Scr and BUN levels between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（）

表3 2組維持性血液透析失眠患者治療前后血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平比較Table 3 Comparison of Hb，Scr and BUN levels between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis before and after treatment（）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組BUN/（mmol·L-1）11.90±2.98 10.70±2.64①②10.83±3.36 11.44±3.70①時間治療前治療后治療前治療后例數/例35 35 35 35 Hb/（g·L-1）98.97±6.76 100.53±6.97①②97.50±11.52 99.67±10.13①Scr/（μmol·L-1）509.34±93.94 446.21±75.05①②516.00±115.80 445.85±138.98①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組總有效率為77.14%（27/35），對照組為62.86%（22/35）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組維持性血液透析失眠患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of insomnia patients with maintenance hemodialysis[例（%）]

2.6 2組患者的不良反應情況比較

2組患者治療前后生命體征穩定，耳穴及針刺過程中也均未見其他不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者的腎臟替代治療方式之一，而失眠癥是MHD 患者常見的并發癥。長期失眠不僅會引起患者焦慮、抑郁等消極情緒，嚴重者甚至會影響患者的生存質量。因此，積極有效地干預MHD 失眠是非常必要且重要的。

MHD失眠屬于中醫學“不寐”“不得眠”的范疇?！鹅`樞》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！奔词浢}氣血皆行于耳部，耳穴貼壓刺激可疏通經絡，調和氣血，從而改善睡眠。研究[7]報道，采用耳穴埋豆治療MHD 失眠，選取神門、皮質下等穴，結果顯示，耳穴貼壓在改善失眠患者睡眠質量方面效果顯著[8]。本研究選取神門、交感、心、脾、腎、皮質下，同時在子午流注理論指導下，利用氣血運行的時間特性，推算并選擇穴位最盛時間進行貼壓治療，因勢利導，從而更好地實現調節氣血、改善睡眠的作用。心主血脈、藏神，因此，耳穴貼壓取心穴，可養血生脈、寧心安神；腎穴，壯腎陽、育精血、滋陰降火；脾穴，健脾益氣，養血安神。此三穴合用可健脾養血、滋陰降火、和調陰陽，安神助眠?，F代研究也表明，耳穴心能夠與血壓相關的神經元產生連接，激活神經孤束核，通過降低血壓的方式改善睡眠[9]。神門為治療失眠之要穴，能夠滋陰潛陽，安神助眠；皮質下能夠抑制中樞神經的興奮性，調節自主神經紊亂，改善神經功能失調[10]，作用于失眠患者可醒腦開竅，寧神安眠；交感穴能夠調節植物神經，維持患者睡眠時機體狀態的穩定性[11]。此外，本研究耳穴貼壓刺激時間選擇在辰時、午時、酉時：辰時脾胃經氣血最旺，耳穴刺激可培補氣血，涵養心神，緩解失眠；午時心經氣血最旺，耳穴刺激方可養血生脈、益心安神；酉時腎經為最旺，陰漸長，陽漸消，滋陰降火，二者水火相濟，陰陽協調則神志安寧而助安眠。本研究結果表明，將方氏頭針與擇時耳穴貼壓聯合應用可以明顯改善MHD 失眠患者的睡眠質量，二種療法協同可共調臟腑氣血，助養血安神之效。本研究結果顯示：治療后，2組患者的PSQI、KDQOL-SF評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI、KDQOL-SF 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的HAMD、HAMA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD、HAMA 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者Hb、Scr、BUN 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Hb、Scr、BUN水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為77.14%（27/35），對照組為62.86%（22/35）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

方氏頭針由陜西省名中醫方云鵬教授獨創，是將人體總運動系統看成大致伏于頭部之影，將人體感覺中樞視為仰臥于額前發跡之縮影，把頭部整體分為伏像、伏臟、倒臟、倒象四個部分和11 個大中樞，刺激投影區或獨立特定刺激點，激發大腦皮層功能，從而治療疾病[12]。張鑫等[13]采用方氏頭針，選取伏象頭部、伏臟上焦、伏臟中焦、伏臟下焦、思維、書寫、記憶等穴治療失眠，結果表明，方氏頭針能夠促進大腦皮層血液循環，調節神經肌肉興奮性，改善失眠。研究[14-15]表明，頭針直接刺激人體的額區、頂區區域，在神經調節作用下，直接投射到下丘腦后部的覺醒系統中，參與睡眠機制的調節。還有研究也證實，方氏頭針能夠改善失眠患者的慢波睡眠快速動眼[16]，也可調整邊緣系統與大腦神經元網絡，激活不同腦區的反應[17]，從而提高睡眠效率。本研究選取伏象頭部、伏臟上焦、伏臟中焦、伏臟下焦、思維、書寫、記憶。伏象是經絡中的“陽中樞”，統領一身之陽經，與“陽脈之?！钡亩矫}有異曲同工之妙，刺激伏象，可達到平衡陰陽，疏通全身氣血，維持人體正常生理功能，而“頭者，精明之府”，故選取伏象頭部；伏臟為“陰中樞”，統領一身之陰經，與“陰脈之?！钡娜蚊}相呼應，為“總感覺中樞”，在此區域存在許多與身體各部位對應的刺激點[18]。MHD 失眠病位在腦，與心、脾有關，而心、脾，居于上、中焦，根源在腎，居于下焦，選取伏臟上焦、中焦以調補心脾，選取伏臟下焦以治本。此外，MHD 失眠日久，耗傷心血，心神失養，使記憶力下降，故選取記憶穴。記憶位于頂葉下角回的頭皮上識字和閱讀中心的投影區域，同時調節大腦皮層的神經功能，治療失眠療效顯著[19]。思維穴是人體進行思維活動的核心場所和集中部位，聯合記憶穴統管記憶、思考等精神活動。書寫穴可以調節和維持身體機能的平衡，具有安神寧心、調節睡眠的作用[13]。

綜上所述，方氏頭針聯合擇時耳穴貼壓治療可有效改善MHD 失眠患者的睡眠質量，提高生活質量，臨床療效顯著，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。