深部胸骨切口感染預防及治療的研究進展

林楠?張瑞?肖虎

【摘要】深部胸骨切口感染（DSWI）是正中胸骨切開術后罕見但嚴重的一種并發癥。DSWI的治療周期長，預后不理想，對患者的生活質量和心理健康造成了一定影響。該現狀的改善需要臨床醫師的多學科合作，醫師術前及時識別危險因素，并采取有效的預防措施，術后一旦發現切口感染及時處理，可避免感染進展到胸骨及縱膈。在明確DSWI的情況下，整形外科醫師選擇適合患者的治療方案，及時控制感染實現胸骨重建。目前，DSWI的預防尚未引起足夠的重視，治療多依賴于醫師自身的經歷與理解，缺乏共識。該文對DSWI的預防和治療的相關進展作一綜述。

【關鍵詞】深部胸骨切口感染；正中胸骨切開術；心臟手術；預防；治療

Recent advances on prevention and management of deep sternal wound infection Lin Nan， Zhang Rui， Xiao Hu. Department of Burns and Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 250021， China

Corresponding author， Xiao Hu， E-mail： 847247374@qq.com

【Abstract】Deep sternal wound infection （DSWI） is a rare but seriously damaging complication after median sternotomy. The quality of life and psychological health of patients may be affected due to long management period and unsatisfactory prognosis of DSWI. The improvement of this situation requires multidisciplinary cooperation. Cardiac surgeons should identify risk factors in a timely manner before surgery， take effective preventive measures， and treat incisional infections when detected after surgery to avoid the progression of infection to the sternum and mediastinum. With a definite diagnosis of DSWI， plastic surgeons are required to choose appropriate management protocols to control the infection and achieve sternal reconstruction in a timely manner. At present， prevention of DSWI has not received sufficient attention. DSWI treatment is mostly dependent on doctors own experience and understanding， and consensus is lacking. This article provide a review of the progress in the prevention and treatment of DSWI .

【Key words】Deep sternal wound infection； Median sternotomy； Cardiac surgery； Prevention； Treatment

胸骨正中切口的心臟手術常并發胸骨切口的感染，可根據是否累及筋膜平面分為淺表胸骨切口感染（SSWI）和深部胸骨切口感染（DSWI）［1］。DSWI的發病率低但致死率高，且治療費用高，患者負擔重，正中胸骨切開術后DSWI的發生率約為1.3%，病死率高達7.9%～12.8%［2］。

一、DSWI定義及診斷標準

DSWI是指正中胸骨切開術后并發的深部感染。DSWI不僅累及皮膚和皮下組織，還可以深達胸骨及前縱膈，尤其是晚期的DSWI可導致骨髓炎、皮下膿腫及縱膈炎［3］。

根據美國疾病控制和預防中心對于深部手術切口感染制定的診斷標準，DSWI為發生在手術后30天內，且至少滿足以下1項：①胸部切口有明顯膿性分泌物引出；②組織培養可以提供明確的感染證據；③明確的影像學檢查證據；④在未行組織培養和影像學檢查的情況下，有以下癥狀之一：發熱（>38 ℃）、胸骨疼痛/壓痛、胸骨不穩定［4］。

二、胸骨切口感染的分型

胸骨切口感染的兩大特征為切口感染和胸骨不穩定，兩者是獨立存在但互相聯系的兩個因素。高永順等［5］建議將胸骨切口感染分為三型（見表1），其中ⅡB及Ⅲ型被認為是DSWI或縱膈炎。由于胸骨是否穩定對治療指導意義不大，該分型未考慮胸骨穩定性問題。該分型基于臨床經驗，并推薦了相關治療方法，對臨床醫師具有指導意義，這些治療方案將在后文中討論。

三、預防措施

1.針對危險因素的預防措施

確定DSWI的危險因素對預防術后感染具有重要意義，其危險因素包括患者自身的危險因素和手術相關危險因素兩方面：患者自身相關危險因素包括肥胖、COPD、糖尿病、腎功能衰竭、外周血管疾病、吸煙、性別、乳房大小等；手術相關危險因素包括手術時長、搭橋術中雙側乳內動脈移植（BIMA）、植入物數量過多、術后低心輸出量、術后重新探查出血、血液制品的使用、機械輔助通氣時間過長等［6-7］。見表2。

Fowler等（2005年）分析了美國胸外科醫師協會國家心臟數據庫的331 429例冠狀動脈旁路移植患者，確定了胸部切口感染的主要危險因素并構建了風險評估系統，通過該模型識別高風險患者，評估其感染風險，及時采取相應的預防措施。對于目前可識別的危險因素，部分危險因素可以術前預防。

2.預防性使用抗菌素

2.1靜脈注射抗菌素

Chan等（2016年）認為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均參與了DSWI發病，其中75.8%的患者通常由金黃色葡萄球菌引起。美國胸外科醫師協會發布的心臟外科抗菌素預防指南（第Ⅰ部分2006年、第Ⅱ部分2007年）評估了正中胸骨切開術中抗菌素預防的選擇和持續時間，指南建議使用第一代頭孢菌素，萬古霉素可作為第一代頭孢菌素的佐劑，用于接受瓣膜或血管植入手術的患者、可能耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的患者和MRSA感染率高的地區，術后用藥的持續時間建議為48 h。

2.2局部涂抹萬古霉素

不少臨床醫師在胸骨切開術后直接在胸骨邊緣局部應用萬古霉素作為輔助手段，以進一步預防DSWI的發生。最近有研究證明，預防性局部使用萬古霉素，可以減少DSWI的發生率，有效地起到預防DSWI的作用［12］。

2.3鼻腔局部涂抹莫匹羅星軟膏

研究表明，總人口的20%到30%是金黃色葡萄球菌的攜帶者，鼻孔是金黃色葡萄球菌最常見的定植區域，局部涂抹莫匹羅星軟膏可顯著降低攜帶者金黃色葡萄球菌感染［13-14］。根據歐洲心胸外科協會2017年發布的專家共識和美國胸外科醫師協會2016年發布的指南，在金黃色葡萄球菌定植檢測陽性和沒有進行葡萄球菌定植檢測的情況下，建議進行5天的常規預防性局部涂抹莫匹羅星軟膏，但由于其使用易導致耐藥性的產生，在明確沒有金黃色葡萄球菌定植的情況下，不建議常規使用［3， 15］。

2.4慶大霉素-膠原海綿（GCS）

膠原蛋白海綿作為一種優良載體在創面內遞送高濃度的慶大霉素。Mavros等（2012年）在一篇薈萃分析中表明，GCS似乎可以降低心臟手術術后感染率，但需要更高質量的隨機對照試驗。Kowalewski等（2015年）在另一篇薈萃分析中證實了這一發現，同時顯示對于雙側胸廓內動脈移植的患者該作用會減弱。

3.富血小板血漿（PRP）

PRP是從患者自體血液中收集的血小板濃縮物，包含生長因子等活性物質，近年來在組織再生和創面修復方面被廣泛應用，由于其具有骨誘導特性，可促進胸骨愈合［16］。Kirmani等（2017年）在一篇薈萃分析中表明，在經胸骨切開術中使用PRP凝膠預防胸骨切口感染方面作用顯著。多項研究表明，PRP凝膠制劑的局部應用可以明顯促進胸骨愈合［17-18］。

4.胸骨外固定緊身胸衣

正中胸骨切開術后，正常呼吸和咳嗽通過橫向剪切力作用于胸骨，骨骼運動對胸骨施加縱向剪切力［19］。胸骨外固定緊身胸衣可以防止這些剪切力，同時使患者的身體活動不受限制、保留肺功能和輔助呼吸肌運動、減輕術后疼痛。有研究表明，在高危胸骨切開術后患者中，使用外部支撐性胸骨緊身胸衣可以更有效地預防胸骨裂開和DSWI［19-20］。

四、治療進展

根據控制感染和胸骨重建兩大治療目標整理DSWI的治療進展如下。

1.清創換藥

胸骨表淺感染可選擇局部換藥治療，通過清除傷口感染、壞死組織及異物后反復沖洗，盡可能減少和消除細菌。早期清創對于DSWI患者來說可以有效防止感染擴散。Wu等（2016年）研究發現，與接受延遲清創治療的患者相比，接受早期清創干預的患者住院人數和住院天數更少。

2.創面負壓治療（NPWT）

NPWT被廣泛用于處理各種急慢性創面，能夠徹底去除腔隙、分泌物和壞死組織。NPWT能夠加速創面肉芽組織生長和細胞增殖，促進毛細血管再生，消滅空腔以在抑制需氧細菌的繁殖同時避免交叉感染，也可以做到創面在負壓狀態下邊沖洗邊引流［21］。有研究表明，手術部位感染的NPWT較傳統清創治療顯著提高了傷口愈合率，縮短了傷口愈合時間，增加了每日傷口愈合面積，減少了住院時間，降低DSWI的復發率和病死率等［22］。NPWT可用于胸骨重建前的輔助治療，促進創面肉芽增殖，顯著減少了所需的手術干預和住院時間［23］。Gustafsson等（2003年）回顧了40例DSWI治療記錄，NPWT可將DSWI傷口橋接至完全愈合，所有患者均在不使用肌皮瓣或網膜瓣的情況下實現了胸骨重建。閉合切口負壓療法（ciNPT）是一種新型的NPWT，與傳統NPWT的不同點是通常用于閉合的傷口，起到減少創緣張力，防止傷口裂開，促進傷口愈合的作用［24-25］。胸部正中切口由于其位置原因，呼吸、咳嗽及骨骼運動可對傷口產生剪切力，在女性群體中乳房尤其是過大的乳房對切口邊緣產生的張力也嚴重影響切口愈合?？梢栽谛毓侵亟ê筮x擇ciNPT，促進傷口愈合。

3.組織瓣轉移

3.1肌皮瓣

胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣、背闊肌皮瓣是治療DSWI常見的術式。

Piwnica-Worms等［26］認為胸大肌皮瓣為首選術式。根據皮瓣供區位置可分為單側和雙側胸大肌皮瓣，根據手術方法可分為推進法和翻轉法兩種術式。Torto等［27］的研究表明，單側胸大肌皮瓣并發癥較少，并且在具有和雙側胸大肌皮瓣相同覆蓋效果的同時能夠保留一側肌肉，以備在失敗時使用。研究表明，翻轉皮瓣較推進皮瓣在填補損傷空缺方面更具優勢，皮瓣下空腔面積更少，降低了細菌感染和縱膈炎的風險，患者術后并發癥發生率低，而且推進皮瓣具有手術用時少的優點，在患者生命體征不穩定的情況下，可優先選擇推進皮瓣［28］。

由于胸骨下1/3的區域很難被胸大肌皮瓣覆蓋，常采用腹直肌皮瓣或背闊肌皮瓣覆蓋胸骨下1/3的區域。Spindler等［29］的研究認為，帶蒂背闊肌皮瓣重建胸骨缺損術后功能損傷不是由于胸骨重建，而是由患者的潛在疾病造成，故背闊肌皮瓣是治療DSWI的一種安全可靠的術式。

3.2大網膜移植

大網膜具有豐富的血運并且含有大量的免疫因子，大網膜移植對比肌皮瓣移植，具有抗感染能力強，出血風險低，可以避免肌肉的缺失等優點［30］。有研究表明，對有嚴重合并癥的患者大網膜移植是一種安全的選擇，可以降低病死率，減少并發癥［31］。但傳統的大網膜移植需要額外的開腹手術，具有腹腔并發癥的潛在風險，通常與肌皮瓣移植結合使用或作為肌皮瓣修復失敗時的補充治療方案。Vyas等（2013年）改良了經橫膈肌的大網膜切除術，在前膈肌中線切開，通過現有的胸骨傷口收集大網膜，避免了開腹手術帶來的創傷。他們進行了一項回顧性分析顯示，經膈肌的大網膜摘除術和傳統的開腹手術都能夠安全有效地閉合胸骨傷口，但橫膈膜入路更快，出血量更少。

4.抗生素骨水泥（ALBC）

骨水泥的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，是具有高機械強度的高分子材料，被廣泛應用于骨骼缺損的填充，可以作為抗菌素的良好載體，近年來ALBC開始引入DSWI胸骨缺損的治療［32］。Jiang等（2022年）的臨床研究表明，ALBC是治療DSWI的有效方法，可在短時間內改善患者的肺功能。但目前對ALBC治療DSWI的研究數量有限，不建議作為首選的胸骨重建方法。目前，局部應用抗菌素仍存在一定爭議，在局部應用抗菌素時要謹慎選擇，注意劑量是否安全的問題。

五、小 結

DSWI是正中胸骨切開術后的嚴重并發癥，雖然發病率低但致死率高，及時有效的治療非常關鍵。術前及術中采取必要的預防措施，發現DSWI后及時徹底清創防止感染擴散，可行NPWT促進肉芽增殖，必要時進行組織瓣轉移，ALBC可以作為備選方案。DSWI的治療，過去多依靠醫師自身的經歷與理解，形成一套規范的診療體系，對于該疾病的臨床治療具有重要意義。

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（收稿日期：2023-10-25）

（本文編輯：楊江瑜）