高血壓合并腦小血管病患者情感淡漠危險因素及其與認知功能的相關性

曹佳麗，王天然，劉 洋，張 舵，徐金娥，劉 沖*，王淑梅，韓永昌，楊露露

（1.承德醫學院研究生學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院醫學影像一科，河北 保定 071000；3.河北醫科大學研究生學院，河北 石家莊 050017；4.河北大學附屬醫院放射科，河北 保定 071000）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是老年人常見疾病，長期發展可致卒中、認知障礙、步態障礙及情感障礙等，高血壓為其主要危險因素［1］。近年來，情感淡漠逐漸被視為獨立綜合征，其在我國老年CSVD 患者中的患病率高達37.33%［2-3］；有學者［4］由此提出血管淡漠假說，即CSVD 通過損傷投射至前額葉、基底節、頂葉和前扣帶回的額葉區纖維束而引發淡漠。本研究觀察高血壓合并CSVD 患者情感淡漠危險因素及其與認知功能的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2023 年5 月—12 月保定市第一中心醫院收治的141 例高血壓合并CSVD 患者，男77 例、女64 例，年齡44～86 歲、平均（65.8±9.4）歲；均符合2013 年CSVD 國際影像學標準［5］，并接受神經精神問卷-淡漠量表（neuropsychiatric inventory-apathy scale，NPI-Apathy）［3］、簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）及蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）測評；將NPI-Apathy 評分≥4 分者納入淡漠組（n=43）、＜4 分者歸為非淡漠組（n=98）。排除標準：①伴急性腦梗死、炎性脫髓鞘疾病、顱內占位及感染性腦病等顱腦異常改變；②MR 檢查禁忌證；③臨床及影像學資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準［（2023）044 號］，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenia 1.5T MR 儀、頭部16 通道線圈采集頭顱MRI；參數：①軸位T1WI，TR 475 ms，TE 15 ms，FOV 230 mm×181 mm，層厚6 mm，層間距1 mm；②軸位T2WI，TR 2 500 ms，TE 115 ms，FOV 230 mm×230 mm，層厚6 mm，層間距1 mm；③T2-液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列成像，TR 9 000 ms，TE 130 ms，FOV 220 mm×183 mm，層厚6 mm，層間距1 mm；④磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI），TR 51 ms，TE 11 ms，FOV 230 mm×184 mm，層間距－1 mm。

1.3 評分 由2 名具有15 年及以上工作經驗的影像科醫師共同閱片，意見不一致時經協商決定。

1.3.1 影像學標志物 血管源性腔隙：T1WI、T2WI及T2-FLAIR 所見病灶信號均與腦脊液信號一致時計1 分［6］。腦白質高信號（white matter hyper-intensity，WMH）：①側腦室旁WMH Fazekas 評分，無病變計0分、帽狀/鉛筆樣薄層信號計1 分、光滑“暈圈”樣病變計2 分、不規則高信號延伸至深部白質計3 分；②深部WMH Fazekas 評分，無病變計0 分、斑點狀病變計1分、小部分融合病變計2 分、大片融合病變計3 分［7］。血管周圍間隙擴大（enlarged perivascular spaces，EPVS）：以總分為4 分的半定量評分系統分別評估基底節（basal ganglia，BG）及半卵圓中心EPVS，依次將無EPVS、EPVS≤10 個、EPVS 11～20 個、EPVS 21～40 個 及EPVS＞40 個計為0～4 分［8］。腦微出血（cerebral microbleed，CMB）：分別評估幕下/深部CMB 及腦葉CMB，存在則計1 分［5］。見圖1。

圖1 患者男，80 歲，高血壓合并CSVD，總負荷評分4 分 A、B.顱腦軸位MR T2-FLAIR 圖示左側放射冠區血管源性腔隙（A）、雙側側腦室旁WMH（B）；C.軸位MR T2WI 示雙側BG 多發EPVS，右側為著；D.軸位MR SWI 示右側BG、右側丘腦及左側顳葉CMB

1.3.2 總負荷評分 總負荷評分滿分4 分，為以下各評分之和：血管源性腔隙≥1 個、側腦室旁WMH Fazekas 評分為3 和/或深部WMH Fazekas 評分≥2、BG EPVS≥11 個及幕下/深部CMB≥1 個各計1 分［9］。見圖1。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0 統計分析軟件。以表示正態分布計量資料，行t檢驗；以中位數（上下四分位數）表示不符合者，行Mann-WhitneyU檢驗。以χ2檢驗比較計數資料。采用多因素logistic 回歸分析（向前逐步回歸法）篩選高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨立危險因素。以Spearman 相關性分析評價高血壓合并CSVD 患者情感淡漠與認知功能的相關性：|r|≥0.8 為高度相關，0.5≤|r|＜0.8 為中度相關，0.3≤|r|＜0.5 為低度相關，0＜|r|＜0.3 為弱相關。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間比較 淡漠組患者年齡、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、側腦室旁WMH Fazekas 評分、深部/幕下CMB 及總負荷評分均高于非淡漠組（P均＜0.05）；其MMSE 評分及MoCA 評分均低于非淡漠組（P均＜0.05）。見表1。

2.2 多因素logistic 回歸分析 將患者年齡、HDL-C、側腦室旁WMH Fazekas 評分、深部/幕下CMB 及總負荷評分納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示HDL-C 及側腦室旁WMH Fazekas 評分均為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 logistic 回歸分析結果顯示高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的危險因素

2.3 相關性分析 高血壓合并CSVD 患者NPIApathy 評分與MMSE 評分及MoCA 評分均呈中度負相關（r=－0.543、－0.484，P均＜0.001）。

3 討論

長期高血壓可致血管中膜脂質和透明質酸含量增多，管壁增厚、纖維化，進而發生血管硬化、腦血流量減少并誘發CSVD［10］。HDL-C 多被視為心血管疾病的保護因素，臨床極易忽視其升高所帶來的負面影響。既往研究［11-13］報道，男性抑郁癥患者HDL-C 高于女性，且伴/不伴自殺意念女性抑郁癥患者HDL-C 水平存在差異，考慮與HDL-C 升高使抗炎細胞因子水平降低有關。本研究發現HDL-C 為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨立危險因素，由于情感淡漠與抑郁表現存在重疊［3］，推測淡漠組HDL-C 較高的機制與后者相似。

影像學總負荷評分對于腦小血管病顱腦MRI 特征，包括血管源性腔隙、WMH、EPVS 及CMB 具有重要臨床意義［14］；其中WMH 可反映顱內缺血性動脈硬化，為慢性低灌注及腦血管反應性受損引起受累組織及周圍區域底層白質結構改變、而其近端白質各向異性值和N-乙酰天冬氨酸減少所致，可能與血腦屏障通透性升高、髓鞘重塑及皮層萎縮有關［10，15］。此外，本研究發現淡漠組側腦室旁WMH Fazekas 評分、深部/幕下CMB 及總負荷評分均高于非淡漠組，且側腦室旁WMH Fazekas 評分為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨立危險因素之一，與既往研究［16］相符。分析原因，WMH 相關神經網絡損傷起源于低灌注腦白質并逐漸向下發展，跨神經元變性為其主要特征，而突觸傳遞中斷可致連接區域萎縮，累及情感淡漠相關腦區時表現為情感淡漠［15］；或因WMH 引起白質纖維連接廣泛性破壞，導致情感淡漠相關腦網絡的關鍵節點效率下降或功能破壞而引起情感淡漠。臨床應重視早期篩查、及早預防高血壓合并CSVD、尤其影像學已存在WMH 特征患者發生情感淡漠。

情感淡漠可嚴重影響患者生活質量，其嚴重程度與認知功能下降、尤其執行功能障礙有關。本研究結果顯示，高血壓合并CSVD 患者NPI-Apathy 評分與反映認知功能的MMSE 及MoCA 評分均呈中度負相關，支持YEAGER 等［17］的觀點。

綜上所述，HDL-C 及側腦室旁WMH Fazekas 評分均為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨立危險因素；情感淡漠越嚴重，則認知功能越差。但本研究為單中心分析，樣本量有限，且NPI-Apathy 屬于他評量表，可能因患者欲保護自身隱私而影響最終評分結果，有待后續擴大樣本深入研究。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：曹佳麗研究實施、數據分析、統計分析、撰寫文章；王天然查閱文獻；劉洋和徐金娥圖像分析；張舵和王淑梅修改文章；劉沖指導、研究設計；韓永昌和楊露露研究實施。