全科醫生診治和管理慢性病SWOT分析

胡夢杰 馬方暉 任菁菁

（浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫療科，浙江 杭州，313003）

慢性非傳染性疾?。∟oninfectious chronic disease，NCD）簡稱為慢性病，其是對不存在明確傳染性生物病因證據，同時具有長病程和難以治愈特點的疾病的統稱，全科門診常見慢性病有內分泌疾病如糖尿病、心血管疾病如高血壓、骨骼肌肉系統疾病如肌少癥等。因其高患病率、病因不明且難以治愈，慢性病是威脅我國社區居民健康和造成我國醫療衛生資源浪費的主要原因之一[1]。在我國，全科醫生肩負著基層診治及管理慢性病的職責，在為慢病患者提供和協調醫療服務中發揮著重要作用。

本文基于SWOT分析法，探討當前國情下全科醫生在診治慢性病中的優勢及劣勢，以及所面臨的機會和威脅，旨在探究具體、高效的策略和措施來提升全科醫生診治和管理慢性病的能力，促進基層初級衛生保健質量的提升。

1 優勢（Strengths）

1.1 國家政策支持

國家國務院政府辦公廳于2011年7月頒布的《關于建立全科醫生制度指導意見》（國發[2011]23號）以及國家國務院辦公廳于2015年9月頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中都明確指出全科醫生在基層承擔著慢性病診治及管理的服務。國務院辦公廳于2018年1月頒布《關于改革全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，指出要進一步加強培訓考試合格的全科醫生，提升全科醫生診治、管理慢性病方面的能力。目前的各項政策不僅表明全科醫生擁有慢性病管理診治的能力，更推進了全科醫生全面素質的提升。

1.2 全科醫生隊伍的提升

2010—2020 年，我國全科醫生數量增長了2.7倍，基層醫療衛生機構的全科執業醫生及全科助理醫師增長數量明顯超過綜合醫院（58.7萬人 vs 32.9萬人），增長速度也超過綜合醫院（61.9% vs 26.1%）[2]，而且現在對全科醫生的人才培養也更加標準化，目前，已開展全科住院醫師、轉崗全科醫生以及助理全科醫生等規范化培訓，此外也有越來越多人致力于全科醫學的建設與發展。

1.3 全科醫生服務的連續性、主動性、互動性

隨著家庭醫生簽約模式的出現，目前全科醫生與患者之間的關系更為緊密。家庭醫生簽約模式的主要服務特點是將傳統坐診轉變為主動問診，將間斷性服務轉變為連續性服務，同時患者與家庭醫生在長期熟悉的相處模式中，加強了互助互信的親密關系，也促進了和諧醫患關系的形成[3]。全科醫生連續性、主動性、互動性的服務，使得慢性病患者可以更加切實地享受健康管理，滿足其需求。

1.4 全科醫生的知識結構

全科醫學所涵蓋的病種范圍更廣，其知識體系也是綜合多學科的，其強調全科醫生服務全方位、全過程的特點，因為這樣一種綜合性的概念，所以稱為“全”[4]。如果說全科醫生相較于?？漆t生，其對于知識深度及精細度的掌握有所不及，但是在知識廣度方面，全科醫生有明顯優勢。慢性病具有著涉及多系統、病程長、可控可防、不易治愈等特點，全科醫生寬基底的知識結構模式，對于慢性病管理有著天然優勢。

2 劣勢（Weaknesses）

2.1 基層機構慢性病診療及管理質量不高

以常見的高血壓為例，基于兩項具有全國代表性的研究表明，對疾病的認知差（32%和47%）以及疾病低控制率（10%和15%）表明現有的基層衛生服務和患者期望的臨床診療仍有較大差距，同時也顯露出初級保健機構未能實現該兩者的整合[5]。

另外，有研究表明[6]，如COPD等慢性病仍未作為社區衛生服務機構管理所關注的重點。另一方面，在已實施慢性病管理的許多疾病如高血壓、糖尿病等，全科醫生尚未大規模樹立對患者的綜合評估意識，對慢性病的首診能力也亟需進一步提高。

2.2 基層醫生自身能力不足

除了基層機構整體質量較低，基層醫生自身能力也需加強。雖然目前全科醫生培養越來越規范，全科醫生隊伍越來越龐大，但由于我國全科醫學起步較晚，中國初級衛生保健專業人員的教育和資格水平仍處于較低水平。2018年，仍有25%的社區衛生服務中心醫生和42%的鄉鎮衛生服務中心的醫生只有?？埔韵聦W歷，雖然相較于2010的41%和60%已有明顯下降。自2011年改革以來，中國合格的全科醫生數量已增加兩倍（10萬增加至30萬），但仍只占所有基層醫生中很小的一部分（2011年的4%至2018年的13%）[5]。雖然社區中有組建全科醫生團隊，但仍存在部分醫護人員知識結構單一，缺乏慢性病健康管理相關知識，對慢性病信息系統的利用率也較低的情況[15]。

3 機會（Opportunities）

3.1 全科醫學的發展是大勢所趨

自《關于建立全科醫生制度指導意見》后，相關規范化培訓文件及《關于推進分級診療制度建設的指導意見》《關于改革全科醫生培養與使用激勵機制的意見》等大量衛生健康文件由各行政部門頒布。2020年2月14日，習近平總書記指出，中國現有的醫療體制并不健全，需進一步完善全科醫生培養、分級診療等制度的建設，同時需要醫療服務及公共衛生服務高效協同，緊密銜接，我國從事全科的人員群策群力，完善防治結合、聯防聯控、群防群治等工作機制[7]。因此，全科醫學的發展、全科人才的培養符合國家的健康潮流趨勢。

3.2 信息技術助力全科醫學發展

隨著信息技術的進步，信息技術在醫療衛生領域的作用也越發得以體現。如電子健康記錄、電子護理記錄等，不僅保障了醫療文書記錄的規范性，同時也減少了醫生繁冗的文書書寫工作，同時方便患者更加直觀地了解自己受到的診療措施，拉近醫患關系。再如2021年9月上線的“浙醫互認”數字化應用，破解了長期以來阻礙醫檢互認改革有效落地的“不能認”“不易認”“不愿認”“不敢認”難題，實現了群眾看病省時省錢、醫生診療規范合理、醫療資源高效利用、醫患關系互信和諧[8]。對于基層全科醫生來說，信息技術的加持使他們能更方便地了解患者的健康狀況及用藥情況等，從而做出合適的判斷，同時也有利于分級診療制度的完善與推廣。

3.3 人工智能發展促進全科醫生診療能力的提高

目前，人工智能正高速發展，且已經有越來越多的人工智能應用于疾病診斷、治療及預后評估等。目前基層醫療機構中的全科醫生往往對于慢性病的首診仍有困難。為明確患者慢性病的診斷以實現更好的診療及管理，亟需人工智能等信息化技術的輔助決策，以提升基層全科醫生的慢性病診療能力，優化慢性病基層管理模式。

3.4 亞專長全科醫生的培養

亞專長全科醫生是指在某醫學領域通過培訓和認證后，具有一定專長的全科醫生，如運動醫學、老年醫學、女性健康、癡呆等。亞專長全科醫生是?？漆t學與全科醫學之間的橋梁，在提升全科醫生診治及管理水平的同時，也使“以人為中心”的全科理念進一步滲透到?？圃\療服務中[9]。浙大一院全科醫療科的任菁菁、劉穎等[9-11]于2015年最早將這一理念引入到中國大陸并致力開展相關培訓。通過亞專長全科醫生的培養，尤其是心血管亞專長（高血壓）和內分泌亞專長（糖尿?。┑热漆t生的培養，能促使社區等基層衛生機構慢性病診治能力的提高，實現基層首診、分級診療。

4 威脅（Threats）

因為我國全科醫學起步較慢，培養體系尚未健全，而現有的大部分全科醫生很多是從“鄉村醫生”轉行而來，這有可能導致目前基層醫院對慢性病的診治及管理并不規范。既往一項研究[12]顯示，在基層醫療機構就診的患者（n=2 269）中，有1 912 人（84%）感到“完全不滿意”或“大部分不滿意”。在選擇繞過基層醫療機構就醫的患者中（n=3 837），最常見的原因包括“不了解基層醫療機構”[n=523 （14%）]、“不信任初級衛生保健機構”[n=493 （13%）]和“對初級衛生保健機構的護理質量不滿意” [n=478 （12%）]。

另外我國居民尤其是老年人在自我健康管理方面的認識仍顯不足。他們對慢性病的認知存在缺陷，因此往往會忽視自身的健康狀況，甚至不愿去醫院進行必要的檢查。由于對自身健康及體檢指標的了解不足，一旦出現問題，慢性病往往已進展出多種并發癥，錯過了最佳治療時機，加大了慢性病治療的難度[15]。

5 提升我國全科醫生診治及管理慢性病水平的策略與措施

5.1 依靠內部優勢，抓住外部機遇（SO）

盡管已有由國家國務院辦公廳頒布的指導意見，但還需對全科醫生人才培養規范提供全面詳細的建議，以克服醫學院人才培養規范的巨大分歧。首先，利用《關于建立全科醫生制度指導意見》和《關于推進分級診療制度建設的指導意見》等國家政策支持和全科醫生隊伍的提升，推動全科醫生在基層承擔慢性病診治及管理的服務。除培養合格的全科醫生人才隊伍外，還需進一步發展全科醫學和培養下一代全科醫學教師及帶頭人，他們將促成全科發展議程的推動，從而加強該領域在臨床醫學中的影響力。同時，致力于全科方向科研的研究者應將目光轉向交叉學科，鼓勵人工智能與全科醫學交叉融合，利用信息技術和人工智能等信息化技術輔助決策，以提升基層全科醫生的慢性病診療能力。根據當地醫療體系的盲點及社區衛生服務工作中的實際需求，對于慢性病亞專長全科醫生的培養也不容忽視。最后，全科醫生服務的連續性、主動性、互動性也是其優勢之一，這使得患者可以更加切實地享受健康管理，滿足其需求。

5.2 克服內部劣勢，緊握外部機遇（WO）

針對基層機構在慢性病診療及管理方面存在的問題，如對疾病的認知差和疾病低控制率等，不但應該健全現有的全科醫生培訓制度，更應該重視激勵當前全科醫生在職期間的培訓計劃以及繼續醫學教育。保障他們在外出離崗接受全科醫生培訓時也有足夠的收入，對于接受培訓的全科醫生，頒發有一定價值及意義的資格證書。同時，可利用計算機信息技術構建與激勵措施相關的全科醫生監管系統，以確保監測實踐、結果評價及責任追究。這不僅要求全面的質量指標、可信的數據和深入的數據分析，還需添加財務和非財務方面的激勵機制。同時，這些舉措都必須及時、準確和具有可操作性。

5.3 發揮內部優勢，避免外部威脅（ST）

全科醫生基層診療實踐中目前存在的問題在于認同度低，需強調醫患溝通的重要性，并努力提升全科醫生的工作滿意度，例如包括同理心和共同決策，以在患者和全科醫生之間建立信任。同時健全上級醫院醫生選派及激勵機制，積極引導上級醫院醫生下沉，合理分配醫療資源，以提高社區居民對基層醫院的滿意度和基層醫院服務水平。同時，我們需要通過教育和宣傳等方式提高我國居民尤其是老年人在自我健康管理方面的認識。這可以幫助我們應對潛在威脅，提高服務質量。

5.4 減少內部劣勢，克服外部威脅（WT）

目前居民仍對全科醫生了解較少，推進家庭醫生簽約制度的實施，可以讓社區居民更加了解全科醫生，全科醫生也能夠更直接地為社區居民提供專業化、規范化的基層醫療衛生服務，同時在常規診療服務過程中，可以將健康宣教等工作有效落實[13]。

一項全國性橫斷面研究[14]表明，年齡、地區、收入、管理責任、加班情況、工作滿意度和職業發展機會和家庭醫生認同度呈顯著相關性。當更好地了解全科醫生職業認同的預測因素，則可采取一些措施提升家庭醫生的職業認同，來維持全科醫生群體的穩定性。

全球在預防和管理慢性病方面的經驗和教訓也值得我們學習。國外有研究[16]通過評估在初級或社區護理環境中實施的針對身體健康問題的慢性疾病管理干預措施的健康結果模式，指出了初級衛生保健及社區衛生服務是有效管理長期疾病的關鍵環節。此外，一項系統性回顧[17]也發現，全科醫生在初級或社區護理環境中實施的針對身體健康問題的慢性疾病管理干預措施可以改善健康結果。也有學者從全球范圍內來研究慢性病預防和管理以及慢性病與社會、行為和社區因素之間的關系，并且認識到全科醫生在其中的作用[18]。這些發現進一步證明了全科醫生在慢性病管理中的重要作用，并為我們提供了改進慢性病管理策略的重要參考。

綜上所述，提升全科醫生診治及管理慢性病能力，關鍵在于全科醫生隊伍建設。目前我國全科醫生隊伍無論是質量及數量較10年前有明顯提升，但仍未達到我國慢性病患者診療所需，同時仍需進一步的研究完善理論基礎，為實踐提供充分指導。