種植體周病風險評估的研究進展

戴 悅,蔡 霞,胡濟安

隨著人們生活水平的提高和口腔材料技術的發展,牙列缺損或缺失的患者選擇種植修復的比例不斷升高。盡管種植修復的成功率很高,在臨床上種植體周病仍常有發生。種植體周病(peri-implant disease)是指發生在種植體周軟、硬組織的炎癥性疾病。包括僅累及種植體周軟組織的可逆性種植體周黏膜炎(peri-implant mucositis)和以炎癥與進行性支持骨吸收為特征的種植體周炎(peri-implantitis)[1-2]。種植體周黏膜炎若未及時治療可進展為種植體周炎[3]。在種植體周病發生前有效預防和控制疾病的進展是提高種植體生存率的關鍵措施。

由于不同患者存在的危險因素各異,發生種植體周病的風險以及種植體周病的進展速度會不同,故在種植修復前對患者進行種植體周病風險評估對于種植體周病的防治尤為重要。種植體周病風險評估模型通過分析患者存在的危險因素,可評估患種植體周病的風險等級,有助于識別種植體周病高風險人群[4]。本文將歸納種植體周病的相關危險因素,并對種植體周病風險評估模型的研究進展作一綜述,以期為種植體周病風險評估的臨床應用提供參考。

1 種植體周病風險評估的意義

種植體周病由于其病因的多因素性、病理的復雜性、臨床表現的多樣性使臨床醫生對疾病預測充滿挑戰。根據種植體周病危險因素建立可實際應用的風險評估模型,可使各危險因素對種植體周病的“貢獻”量化,為臨床醫生制定治療方案提供幫助,同時可以激勵患者為降低自身患病風險而主動消除可控的危險因素[4]。

總之,明確種植體周病的危險因素并進行風險評估將提高種植體周病的預測準確性,從而有助于醫生制定預防和治療策略。

2 種植體周病的危險因素

危險因素是經過前瞻性研究驗證的能直接增加疾病發生可能性的因素[5]。前瞻性研究對于明確一種疾病的危險因素至關重要,但回顧性研究和橫斷面研究也有助于確定一種疾病的潛在危險因素[6]。本文按照證據充分程度對種植體周病的危險因素歸納如下。

2.1 有充分證據支持的危險因素

2.1.1 菌斑控制不良 關于實驗性種植體周黏膜炎的前瞻性研究結果表明,菌斑生物膜是引起種植體周病的始動因素[7-8],去除菌斑可使種植體周組織齦溝液中的生物標記物恢復至患病前水平[9]。菌斑控制不良與種植體周炎之間存在較強相關性,其對種植體周骨吸收有顯著影響[10]。

2.1.2 未定期接受種植體周支持治療 是否接受種植體周支持治療對種植患者遠期種植體周病的發病率的影響存在顯著差異[11]。為期10年的前瞻性研究顯示未進行種植體周支持治療的患者探診出血率更高,種植體最深探診深度的平均值更大,且至少有一個探診深度≥6 mm的位點[12]。這表明,缺乏種植體周支持治療與種植體周病的發生存在相關性。

2.1.3 牙周炎病史或正處于牙周炎活動期 大部分接受種植治療的患者是由重度牙周炎而導致牙齒喪失,多具有牙周炎易感性。種植體周炎位點與牙周炎位點的齦下菌斑組成之間的相似性也支持牙周病原菌可能參與種植體周感染的假說[13]。另外牙周炎可使牙槽骨的骨質和骨量受損,從而使該部位更容易發生種植體周炎[14]。多項縱向研究和橫斷面研究報道牙周炎病史或正處于牙周炎活動期與種植體周炎之間有顯著相關性[15-16]。系統性綜述也表明牙周炎病史與種植體負荷后5～10年內生存率較低且種植體周炎風險較高相關[17]。

2.1.4 殘留的粘接劑 上部修復體采用粘接固位可能會導致粘接劑殘留[18]。殘留的粘接劑不僅作為異物刺激種植體周組織,且容易積聚菌斑。Wilson等[19]進行的前瞻性研究發現高達81%的種植體周病的發生與殘留的粘接劑有關,而去除殘留的粘接劑后,74%的種植體周病愈合,這表明殘留的粘接劑可能是引起種植體周病的重要因素之一。一項5年的隨機對照臨床研究結果(與螺絲固位的單冠種植修復體相比,粘接固位修復體具有更高的生物學并發癥發生率)也支持這一結論[20]。

2.1.5 種植體位置不佳 合理的種植體位置有助于菌斑控制從而避免種植體周黏膜炎的發生[21]。種植體三維定位不佳,不僅侵犯了種植體的生物學寬度,還降低了修復體的自潔性[22],使其患種植體周炎的可能性更高[23]。

2.2 有中等證據支持的危險因素

種植體周組織表型異常和上部修復體穿齦輪廓過突均可影響種植體的自潔性。

即使在良好的口腔衛生維護下,角化齦寬度不足(<2 mm)的位點炎癥發生率更高,更易發生菌斑堆積和牙齦退縮,而角化齦寬度>2 mm的位點更易保持健康[24]。另外,對于角化齦寬度不足的種植體,應用角化齦增寬術來增寬角化齦有利于控制種植體周炎癥并減少邊緣骨吸收[25]。這些研究表明種植體周充足的角化齦寬度可能有助于維持種植體周的健康。

多項研究結果顯示穿齦角度>30°或穿齦輪廓呈凸面的修復體種植體周炎患病率顯著高于穿齦角度更小或穿齦輪廓呈凹面的修復體[26-27]。其原因可能是穿齦輪廓過突導致清潔工具難以進入種植體平臺從而不能有效去除菌斑。

2.3 尚無定論的危險因素

吸煙和糖尿病是種植體周病的潛在危險因素,有研究表明它們與種植體周炎患病率增加相關[15,28]。Meta分析結果顯示,與血糖控制不佳的患者相比,血糖控制良好的患者中種植體周炎的發病率顯著降低[25]。Costa等[29]進行的隊列研究表明,戒煙時間越長,種植體周炎的發病率越低。但Meta分析無法確定與現吸煙相比,戒煙是否與種植體周病患病風險降低有關[25]。目前的橫斷面研究以及系統性評價結果就吸煙和糖尿病是否是種植體周病危險因素未達成一致結論[30],且未排除其他混雜因素如牙周炎病史和菌斑控制情況的影響。因此,尚需要更嚴格的縱向研究來進行驗證[31]。

由于針對咬合負載過重、種植體表面特征、種植體頸圈/平臺轉移設計等種植修復體相關因素的研究存在異質性和設計偏倚等問題,支持這些是種植體周病的危險因素的證據有限[31]。

3 種植體周病風險評估模型

Lang等[32]強調單個風險評估參數大約具有30%的預測價值,即僅應用單個危險因素去評估患者的狀況,可能會使種植體周病的預測風險值較實際偏低。而風險評估模型能夠通過使用數學模型還原前瞻性研究的過程來補償回顧性及橫斷面研究的局限性。因此使用風險評估模型對患者進行多維的評估更適用于具有多病因的種植體周病。下文對現有的3種風險評估模型進行介紹。

3.1 預測種植體周炎的風險評估模型

de Araújo Nobre等[4]在2016年對1 275例患者進行了回顧性的病例對照研究,通過評估風險指標的影響,以牙周炎病史、菌斑水平、探診出血、骨水平、缺乏被動就位或螺絲固位不佳、金屬烤瓷修復體、接近其他種植體/天然牙、吸煙等危險因素作為預測因子構建了風險評估模型。

該模型簡化了風險評估的步驟,并且在其源樣本群體中能夠較為準確地預測種植體周病理狀況(種植體周探診深度≥5 mm、探診出血、與上次評估相比存在X線水平可見的垂直骨吸收及≥2 mm的附著喪失)的發生風險高低,同時找出了6個可被臨床醫生和患者改變的危險因素——菌斑水平、探診出血、缺乏被動就位或螺絲固位不佳、金屬烤瓷修復體、接近其他種植體/天然牙、吸煙,能夠起到激勵患者改變可控的危險因素從而降低患病風險的作用。且該研究屬于單中心的回顧性病例對照研究,僅納入單個種植體系統,只能評估各因素在其樣本群體中的相對風險,仍存在較大的局限性。

2019年,Nobre等[33]通過353例患者包括3種種植體系統的1 238枚種植體對上述模型的有效性進行了驗證,且“種植體周病理狀況”這一診斷被“種植體周炎”取代。該研究驗證了這一風險評估系統可以篩查出在術后5年隨訪中有較高種植體周病患病風險的患者。

3.2 種植體周病的短期預后預測模型

2019年,Nobre等[34]以120例種植體周炎患者為對象推導出了一個多變量預測模型,可用來預測患者確診為種植體周炎1年后的短期預后,并在另外120例患者群體中進行了有效性驗證。該模型包括以下變量:年齡、有無牙周炎病史、是否為重度種植體周炎(牙槽骨水平位于種植體的中1/3)、種植體長度是否>13 mm和是否在疾病發展早期(被診斷為種植體周炎的時間是否少于4年)。

該預測模型的優勢在于它是針對種植體周炎短期預后的預測模型。并且該模型的有效性在源樣本以外的樣本群體中也得到了驗證。盡管該研究的設計完善,該模型仍存在一些局限性:①部分人為評估的變量可能會影響結果的準確性;②該研究是在使用Nobel Biocare種植體系統的患者中進行的,將結果外推到其余種植體系統時要謹慎。

3.3 種植體周病風險評估系統(implantdisease risk assessment,IDRA)

2020年,Heitz-Mayfield等[35]提出了一種可在種植治療之前識別可控風險的種植體周病風險評估模型——implant disease risk assessment(IDRA)。他們納入了8個變量——牙周炎病史,探診出血位點百分比,探診深度≥5 mm的種植體/天然牙數目,骨吸收量與患者年齡比,牙周易感性,牙周支持治療頻率,上部修復體邊緣至牙槽嵴頂的距離,上部修復體相關因素(自潔性、粘接劑殘留、與軟組織貼合性等),構建了一個8變量功能圖,每個變量都有其各自的風險狀況標度來將患者疾病發展的風險量化。

2021年的一項研究評估了IDRA對牙周炎患者接受種植修復至少5年后發生種植周炎風險的預測價值,研究結果顯示高風險組與中風險組發生種植體周炎的比值比和相對風險差異無統計學意義,且牙周易感性和上部修復體相關因素這兩個變量的預測能力較低[36]。因此IDRA仍需要對其所納入的參數及其標度進行修改以提高其預測能力,并通過多中心的回顧性研究或前瞻性研究對其有效性進行驗證。

4 小 結

種植體周病風險評估系統量化了各危險因素對種植體周病發生發展的影響,使患病風險更直觀。它不僅簡化了臨床醫生評估患病風險的過程,還實現了對疾病發展的動態監測,同時還可激勵患者主動改變部分可控危險因素。目前成熟的種植體周病風險評估系統有限,未來需要對不同人群進行更大規模的前瞻性研究,以進一步完善模型或構建具有更高外部有效性的新模型。