以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續護理在神經源性膀胱患者中的應用

胡艷　劉曉燕　陳赟

【摘要】 目的：探究以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續護理在神經源性膀胱（NB）患者中的應用。方法：選取贛南醫學院第三附屬醫院2019年4月—2022年12月收治的100例NB患者，采用隨機數字表法將100例患者分為對照組與觀察組，每組50例。對照組接受常規護理，觀察組接受以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理。比較兩組尿動力學指標、排尿指標、情緒狀態、生活質量及尿路感染情況。結果：干預后，兩組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于干預前，最大排尿量均多于干預前，殘余尿量均少于干預前，且觀察組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于對照組，最大排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組每日漏尿次數、每日排尿次數均少于干預前，每次排尿量均多于干預前，且觀察組每日漏尿次數、每日排尿次數均少于對照組，每次排尿量多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分均顯著低于干預前，且觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組各項健康調查簡表（SF-36）評分均顯著高于干預前，且觀察組患者各項SF-36評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組干預2、4周后尿路感染發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理對NB患者干預效果良好，可顯著提高膀胱功能，改善排尿水平，同時對患者負性情緒改善作用顯著，有助于降低尿路感染發生率。

【關鍵詞】 神經源性膀胱 循證問題 康復理念 延續護理 尿動力學指標 情緒狀態 生活質量 尿路感染

Application of Triple Linkage Extended Nursing Based on Evidence-based Problem-oriented Rehabilitation Concept in Patients with Neurogenic Bladder/HU Yan， LIU Xiaoyan， CHEN Yun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -114

[Abstract] Objective： To investigate the application of triple linkage extended nursing based on evidence-based problem-oriented rehabilitation concept in patients with neurogenic bladder （NB）. Method： A total of one hundred patients with NB admitted to the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical University from April 2019 to December 2022 were selected， the 100 patients were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group received routine nursing， while the observation group received triple linkage extended nursing based on evidence-based problem-oriented rehabilitation concept. Urodynamic indicators， urination indicators， emotional state， quality of life， and urinary tract infection between two groups were compared. Result： After intervention， the maximum bladder pressure measuring volumes and maximum bladder pressure of both groups were significantly higher than those before intervention， the maximum urination volumes were more than those before intervention， and residual urine volumes were less than those before intervention， and the maximum bladder pressure measuring volume and maximum bladder pressure of the observation group were significantly higher than those of the control group， the maximum urination volume was more than that of the control group， and residual urine volume was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the times of daily urinary leakage and times of daily urination in both groups were less than those before intervention， the urine volumes of each time were more than those before intervention， and the times of daily urinary leakage and times of daily urination in the observation group were less than those in the control group， and the urine volume of each time was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） scores and self-rating depression scale （SDS） scores of both groups were significantly lower than those before intervention， the SAS score and SDS score of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. After intervention， the short form 36 health survey questionnaire （SF-36） scores of both groups were significantly higher than those before intervention， and SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of urinary tract infection in the observation group after 2， 4 weeks of intervention were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Triple linkage extended nursing based on by evidence-based problem-oriented rehabilitation concept has a good intervention effect on NB patients， can significantly improve bladder function， improve urination levels and negative emotions of patients， which is conducive to reducing the incidence of urinary tract infection.

[Key words] Neurogenic bladder Evidence-based problem Rehabilitation concept Extended nursing Urodynamic indicator Emotional state Quality of life Urinary tract infection

神經源性膀胱（NB）是由于掌控膀胱的中樞神經或周圍神經受損，導致膀胱功能障礙，進而導致膀胱內壓增高，引起尿路感染、結石等，嚴重者可發展為尿毒癥，危害人們生命健康[1-2]。NB患者臨床表現一般為尿頻尿急、排尿困難、尿潴留、尿排空不全等癥狀。NB作為進展性疾病，臨床上治療方式包括保守治療、手術治療、神經方面治療等，目前臨床上最常用的方案為間歇性導尿治療，但患者膀胱功能恢復及重建時間較長，往往患者出院后仍需接受間歇性導尿治療，但出院后由于患者或家屬對NB疾病認知及導尿操作的缺乏等因素，導致患者依從性較低，極大阻礙了患者恢復，影響患者生活質量[3-5]。三元聯動式護理為當今臨床新式護理模式之一，主要以醫院、社區、家庭三個單元為中心展開護理，該模式各個環節分工明確，在節省人力資源的同時，有利于患者預后[6]。而以循證問題為導向的理念基于循證基礎上，確認患者需要解決的問題并指定相應的解決方案，有助于患者快速恢復并提高護理質量[7]。但將兩者結合使用的研究鮮有，鑒于此，為給臨床干預提供參考依據，本研究采用以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理干預50例NB患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛南醫學院第三附屬醫院2019年4月—2022年12月收治的100例NB患者。納入標準：（1）年齡>18歲；（2）均為脊髓損傷所致NB；（3）符合脊髓損傷診斷標準[8]；（4）不完全性脊髓損傷；（5）認知、溝通功能良好。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（2）有尿道、膀胱手術史；（3）非神經系統所致膀胱功能障礙；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并其他泌尿系統疾??；（6）中途退出研究；（7）妊娠期、哺乳期。采用隨機數字表法將100例患者分為對照組與觀察組，每組50例。本研究經贛南醫學院第三附屬醫院倫理委員會批準通過?；颊吆?或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受常規護理干預，依據護理人員經驗結合文獻[9]《神經源性膀胱護理實踐指南（2017年版）》相關內容進行干預，包括NB相關知識健康宣教、間歇導尿指導、康復訓練方案、膀胱相關指標檢測等，患者出院后接受電話隨訪或加入微信群接受指導。

觀察組在對照組基礎上接受以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理，具體如下，（1）組建三元聯動護理團隊：分為3個小組，包括院內護理小組、社區護理小組及家庭護理小組。院內護理小組有護士長、?？谱o士、康復師等組成。社區護理小組由社區護士、醫師組成。家庭護理小組由患者家屬或陪護人員組成。（2）患者評估及提出問題：采用膀胱容量-壓力測評測定患者膀胱壓力、最大容量、安全容量等，區分患者，確定患者膀胱障礙類型：膀胱容量小于300 mL且膀胱壓力大于35 cmH2O為尿失禁型膀胱；膀胱容量大于400 mL且膀胱壓力小于25 cmH2O為尿潴留型膀胱。（3）靶向解決問題的團隊培訓：針對三元聯動護理團隊的3個小組進行培訓。院內護理小組成員及家庭護理小組成員在患者住院時由本院經驗豐富護理專家培訓，社區護理小組通過聘請專家進行培訓。培訓內容：①尿潴留型膀胱障礙患者：a.反射性排尿：護理人員囑咐患者通過聽流水聲等行為誘導排尿，家屬此時可輕輕叩擊患者恥骨，若患者出現異樣感則停止。b.間隙導尿方式：依據步驟2中患者評估結果，針對不同患者制訂不同導尿頻率，殘余尿量在150～250 mL且此前排尿<350 mL的患者，于每日8、21時進行導尿；殘余尿量在250～350 mL且此前排尿<250 mL的患者，于每日8、12、21時進行導尿；殘余尿量大>350 mL且此前排尿<150 mL的患者，于每日8、12、16、21時進行導尿。c.飲水干預：囑咐患者每日飲水量不超過2 L，平均分配在三餐及其中間時間段。d.盆底肌訓練：患者自主收縮盆底肌肌群，每次收縮持續10 s左右，重復10～20次，3組/d。②尿失禁型膀胱障礙：a.患者接受排尿習慣訓練：依據患者排尿情況及日常習慣調整患者排尿間隔，若患者24 h內尿失禁大于2次，則間隔排尿時間減少0.5 h；b.若24 h內失禁未超過2次，則間隔不變；c.若48 h內未出現尿失禁，則將排尿時間增加0.5 h，訓練在一定時間內排尿：包括睡前、晨起0.5 h內，直至達到4 h/次的排尿理想狀態。（4）實施：患者住院時由院內護理小組成員依據培訓內容干預患者，患者出院時向家屬或陪護人員強調培訓內容及注意事項，并將患者檔案轉入社區?；颊叱鲈汉?，由家屬或陪護人員居家依據患者狀況開展相應的護理措施；社區護理小組則定期對患者進行定期隨訪，每2周進行依次家庭訪視，了解患者康復訓練情況及康復情況，對家屬、陪護人員護理構成中出現的問題進行指導，規范患者的康復訓練計劃，并將患者狀況反饋至院內護理小組。（5）小組溝通：院內護理小組、社區護理小組及家庭護理小組進行相互溝通，院內小組可通過線上平臺發送相關健康教育知識文件、相關操作視頻等；社區護理小組可將患者居家護理的情況通過平臺反饋；家庭護理小組則可在平臺內提出護理過程中出現的問題。兩組患者均干預1個月。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）尿動力學指標：于干預前后，采用膀胱容量測定儀[遼寧漢德科技有限公司，遼食藥監械（準）字2014第2230135號]測定兩組患者最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力；導尿法測定兩組患者最大排尿量、殘余尿量。（2）排尿指標：護理人員記錄干預前后兩組患者每日漏尿次數、每日排尿次數及每次排尿量。（3）情緒狀態：于干預前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估。SAS：共20個項目，每項評分1～4分，分值越高受試者焦慮越嚴重[10]。SDS：共20個項目，每項評分1～4分，分值越高受試者抑郁越嚴重[11]。（4）生活質量：于干預前后采用健康調查簡表（SF-36）評估，包括情感職能、社會功能、生理機能、生理職能、軀體疼痛、活力、總體健康、心理健康共8個維度，每維度總分100分。分值越高患者生活質量越高[12]。（5）尿路感染：記錄患者干預2、4周后的尿路感染情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0進行數據處理與統計學分析，計量資料使用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料使用例（%）表示，組間比較使用字²檢驗。P<0.05記為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組尿動力學指標比較

干預前，兩組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力、最大排尿量及殘余尿量，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于干預前，最大排尿量多于干預前，殘余尿量少于干預前，且觀察組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于對照組，最大排尿量多于對照組，殘余尿量低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組排尿指標比較

干預前，兩組每日漏尿次數、每日排尿次數及每次排尿量，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組每日漏尿次數、每日排尿次數均少于干預前，每次排尿量多于干預前，且觀察組每日漏尿次數、每日排尿次數均少于對照組，每次排尿量多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組SAS、SDS評分比較

干預前，兩組SAS、SDS評分，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后兩組SAS、SDS評分均顯著低于干預前，且觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組SF-36評分比較

干預前，兩組各項SF-36評分，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組各項SF-36評分均顯著高于干預前，且觀察組各項SF-36評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組尿路感染情況比較

觀察組干預2周后出現2例尿路感染，干預4周后出現3例尿路感染；對照組干預2周后出現9例尿路感染，干預4周后出現12例尿路感染。觀察組干預2、4周后尿路感染發生率（4.00%、6.00%）均顯著低于（18.00%、24.00%）對照組（字²=5.005，P=0.025；字²=6.353，P=0.012），差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

NB在臨床上較為常見，通常是由于脊髓損傷所致，NB患者排尿功能出現異常，常需要導尿，嚴重影響患者身心健康[13]。在患者神經受損后，患者膀胱功能無法得到調節而處于舒張狀態，殘留的尿液極易導致尿路感染，若為及時干預將導致腎功能障礙等，甚至導致患者死亡[14-15]。常規護理方案采用統一的護理方式，對患者針對性較差，導致干預后患者功能恢復較差[16]。而以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理，將循證問題結合康復理念并運用于延續性護理中，可結合三者優勢，發揮更好的護理干預效果。

本研究結果顯示，干預后觀察組各項尿動力學指標均優于對照組；干預后觀察組患者每日漏尿次數、每日排尿次數均少于對照組，每次排尿量多于對照組；提示采用以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理對患者膀胱功能改善更為顯著，并且患者排尿情況改善良好；分析原因，由于本研究方案將患者分型，NB患者由于逼尿肌反射異常而分為尿潴留、尿失禁兩類，對兩類患者采用不同的干預措施，針對性更強，同時具有系統性、科學性；社區醫護人員及家屬看護人員均接受相關培訓，患者出院后仍可得到相應規范的護理措施，因此患者膀胱功能及排尿情況恢復良好[17]。進一步對患者情緒及生活質量研究發現，干預后觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組；干預后觀察組各項SF-36評分均顯著高于對照組；提示采用本研究方案可對患者負性情緒有顯著改善作用，同時干預后患者生活質量改善明顯；究其原因，本研究方案從患者住院、出院的過程中患者均得到了規范、科學的護理，護理人員及家屬正確的干預措施使患者膀胱功能改善顯著，患者因疾病而產生的情緒得到緩解；同時針對不同的類型的患者開展不同的康復訓練，可使患者快速恢復，進而使患者生活質量提高[18-19]。研究顯示，長時間導尿易導致導尿管內細菌聚集，患者極易出現尿路感染情況。本研究發現，觀察組干預后尿路感染發生率均顯著低于對照組；原因在于本研究方案中醫護人員、患者家屬或看護人員均得到了較好的培訓，嚴格把控不同患者導尿時間，有利于幫助患者建立正常的排尿周期，降低患者尿路感染風險[20]。

綜上所述，與常規干預方案相比，以循證問題為導向的康復理念基礎下的三元聯動延續性護理對NB患者干預針對性更強，護理更全面，對患者膀胱功能及排尿水平改善顯著，此外可改善患者焦慮、抑郁情況，同時可減少尿路感染發生。

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