“三元融合”模式教學對臨床中醫醫師能力培養的效果評價

王時光 戚先偉 冉永玲 付軍 陳靜 左強 桂青 周偉強

全國中醫院校對心血管內科的臨床教學尤其重視，作為一門集患者病情復雜多變，臨床危急重癥發病較多，中醫臨證抽象模糊，西醫診療邏輯推理性強，同時具備較多實用臨床操作技能技術的學科，在臨床教學中既要鞏固住院醫師基礎理論知識，又要培養對臨床復雜問題分析解決的執行能力，短時間內輪轉的常規培訓難以保證提高住院醫師的臨床診療水平[1]。近些年來，許多專家提出不同的教改方案，比如客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）[2]，基于問題的教學方法（problem-based learning，PBL）[3]，以案例為基礎的教學模式（case-based learning，CBL）[4]，戴明環（plan do check action，PDCA）循環理論[5]等。鑒于存在住院醫師專業理論知識掌握不系統；采用單一模式教學無法惠及所有學員，尤其是學習基礎、操作能力、溝通能力較為薄弱的學員[6]；病例教學受“標準化病人模式”局限[7]；為了醫師從傳統的“量”的培養，突破到“質”的飛躍，我科臨床帶教老師們探索運用PDCA 循環管理模式與迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）聯合操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）評價相結合的教學模式，為更好地提高中醫住院醫師臨床診療水平培養尋找出更適合教學方法。為此，本研究擬在安徽中醫藥大學第一附屬醫院心內科的本科臨床學生培訓中采用PDCA 循環管理模式與Mini-CEX 聯合DOPS 評價相結合的教學模式，探索其實踐應用性，通過考核的各項成績（問診技巧、病史采集、體格檢查、人文關懷、診斷治療等）、學生對教學滿意度和人文溝通技巧等多方面進行比較，評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院2021 年6—12月在心血管內科培養住院醫師60 名進行不同教學方式培養，納入標準：（1）培訓周期相同；（2）學歷均為本科；（3）自愿參加項目培訓。排除標準：醫德醫風不佳的醫師。按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組30 名，對照組男14 名，女16 名，年齡20～23歲，平均（21.97±1.52）歲，入科成績（26.83±3.82）分；觀察組男15 名，女15 名，年齡20～23 歲，平均（22.07±1.66）歲，入科成績（27.40±4.06）分。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。2 組均開展為期2 個月的臨床教學。參與者均為自愿參加，對2 組教學模式知情并同意隨機分配，擁有充分體驗不同教學模式的機會，從而確保提高他們的教學效果。

1.2 方法

1.2.1 對照組

帶教老師依據傳統的教學計劃，分步驟完成臨床帶教，病例講解，住院醫師按照帶教老師要求完成學習任務，并最終均按照培養大綱要求完成考核。

1.2.2 觀察組

帶教老師采用PDCA 教學法，通過入科前準備、入科教學、出科評估、出科后反饋4 個階段學習，其中出科評估按照培養大綱要求設置Mini-CEX 和DOPS 方式進行。具體操作如下：

1.2.2.1 入科前準備

由心內科主任牽頭，設置指導教師小組，熟悉教學大綱，制定帶教方案，并且設高年資醫師作為整個科室教學質量控制。根據住院醫師學習情況、在校及實習期間表現，按每組4～5 人成立學習小組。由帶教老師引導學員們預先通過微信公眾號、網絡資料及學校公布的教學視頻等學習中醫心血管內科重點知識及技能，還強調醫德醫風及人文關懷的培養，引導學員預先自主學習。

1.2.2.2 入科教學

入科后，住院醫師們通過醫師之間、帶教老師針對自主學習遇到的問題進行討論，同時，帶教老師根據醫師自主學習過程中遇到的問題，采用點撥教學法引導其思考、辨析、理解及消化；通過教學查房及臨床技能操作發現醫師在實踐中存在的問題，給予點評指導；組織臨床典型病例與醫師們交流、討論，對所學中醫心血管內科知識及存在的問題進行總結，最終分三個層次達到對相關知識和技能的熟悉階段、掌握階段和提高階段。

1.2.2.3 評估

2 個月的科室學習，住院醫師們分別完成1 月及出科2 次評估，評估實習質量并調查實習生滿意度。實習質量評估采用Mini-CEX 和DOPS 方式進行。實習生滿意度調查圍繞教學內容、教學方法、學習自主性等方面采用相關調查表調查。

1.2.2.4 反饋

住院醫師們分別完成每月臨床學習后，由教學主任召集教學秘書、住院總醫師、教學質控小組和醫師代表召開會議，總結上一階段的考核結果及滿意度情況，并提出改進和完善臨床教學方案，運用到下一輪住院醫師臨床學習的管理中。

1.3 觀察指標

（1）教學評估成績：依據心血管內科教學大綱分階段對集中測試培訓醫生從問診技巧、心臟檢查、臨床判斷、組織效率、溝通交流、人文關懷、整體評價方面評分，每項分值為1～9 分；（2）教學效果及滿意度考核：采用問卷調查形式，由教研組通過設計、發放、收集和分析問卷，從臨床知識傳授、臨床思維鍛煉、學習能力培養、操作技能規范、帶教老師滿意度角度來評判培訓成效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間采用兩獨立樣本均數t檢驗，同組不同時間點的比較采用方差分析。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組教學評估結果比較

入科1 月后，2 組問診技巧、心臟檢查、臨床判斷、組織效率、溝通交流、整體評價、總分均高于入科成績，差異有統計學意義（P＜0.05）。出科時，2 組問診技巧、心臟檢查、臨床判斷、溝通交流、整體評價得分及總分均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.01）；與1 月后成績比較，對照組出科成績中組織效率、總分均有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組出科成績中問診技巧、心臟檢查、臨床判斷、組織效率、溝通交流、整體評價、總分均有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組出科成績中問診技巧、心臟檢查、臨床判斷、溝通交流、整體評價、總分均有所提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組住院醫師教學前后評估結果比較[分，（）]

表1 2 組住院醫師教學前后評估結果比較[分，（）]

表1 （續）

2.2 2 組教學滿意度結果比較

問卷調查發現，“三元融合”教學后，與對照組相比，觀察組對本組教學的臨床知識傳授、臨床思維鍛煉、學習能力培養、操作技能規范及帶教老師滿意度更高，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組、觀察組住院醫師培訓問卷調查滿意度[名（%）]

3 討論

心血管內科住院醫師培養既要注重基礎教學工作，也要密切結合臨床實際，達到擁有扎實的醫學知識，良好的團隊協作，善于發現臨床問題，積極獨立思考的培養目標。雖然醫療教育事業正在進行深入改革，出臺一系列培養計劃和模式，但仍遠遠不能滿足全社會對醫療行業中高標準醫學生的廣泛需求。傳統教學模式存在對醫學知識死記硬背，臨床學習枯燥死板，缺乏理解和應用[8]；缺乏對臨床案例針對性地分析、研究及治療策略制定，臨床治療能力得不到有效的鍛煉；缺乏醫學工作的協作能力以及簡潔有效的醫患溝通，并且對人文關懷不足[9]。如何盡快幫助住院醫師全面理解心內科專業知識，學以致用，靈活運用臨床治療，無疑是巨大的挑戰?！叭诤稀苯虒W模式是教師團隊在PDCA 循環管理模式下針對性臨床帶教，并采用Mini-CEX 聯合DOPS 評價相結合的教學模式。來源于美國質量管理專家戴明提出的PDCA 循環管理模式是近幾年興起的教學理論之一，有利于促進臨床教學管理正規化，提升醫學技術人才的綜合素質，在醫學技術人才臨床教學培養中具有較強的可行性[10]。該理論應用能提高心血管內科住院醫師教學的質量，通過計劃、實施、檢查及處理階段的有機結合，不斷優化工作流程，螺旋式提高工作質量，推動臨床實踐教學流程能順利進行，同時不斷提高帶教教學的學習能力，提升其綜合帶教水平[11]。在長期的臨床教學過程中發現，住院醫師經常拘束于體格檢查操作不流利，為避免醫患矛盾，減少或拒絕臨床實踐操作[12]。雖然OSCE 采用標準化病人模型，更加客觀、公平、公正的角度評價學生學習情況，但是，對臨床多方面操作能力仍不系統全面[13]。創設問題情境，啟發學生積極思維是激發學生學習動機的有效方法，通過激發與維持學習動機教學策略，不僅有利于提高護生自主學習的積極性，減輕護生學習負擔，增強自我效能感，還能培養其自主學習、臨床思維、可持續發展能力，進而提高教學質量[14]。Mini-CEX是一種新的臨床醫學教育模式，能夠有效創造臨床問題情景，合理有效地評價學生的能力，提高臨床實踐能力和人文關懷意識[15]。英國皇家協會創立并逐步完善了DOPS 考核模式，簡單易行的臨床技能考核評估方法，正是切合臨床技能操作技術培訓和考核的一種新型模式[16]。國內學者采用融合多種教學模式，使得理論與實踐結合優勢鮮明，同時避免隨意性，欠缺性以及教條性教學形式等弊端，在兼顧醫療行為規范化的前提下調動學員的創新性和主動性[17]。冠心病作為心血管內科常見病，但其臨床表現差異，對非?？漆t師掌握存在困難，由帶教老師根據患者病情針對性提出問題，反復強化理論及臨床檢查操作，讓學員制定出個體化治療方案，使得教學目標更加明確，教學質量明顯提升。本研究通過“三元融合”

教學模式，與傳統教學模式進行比較，雖然在1 個月后的成績的差異無統計學意義（P＞0.05），但經過2 個月的在科培訓，結果發現觀察組測評成績顯著高于對照組，尤其在問診技巧、心臟檢查、臨床判斷、溝通交流、整體評價方面，說明“三元融合”教學模式對住院醫師的臨床問診、思維能力和動手操作能力明顯提高（P＜0.05）。此外觀察組對教學的臨床知識傳授、臨床思維鍛煉、學習能力培養、操作技能規范及帶教老師滿意度更高（P＜0.05），說明其更能夠更好傳授知識，激發興趣、培養學習能力，提升技能操作，滿足學生的需求。

綜上所述，“三元融合”教學法應用于臨床教學，提高了醫學生自主學習能力，有效及時將專業理論知識內化，同時迅速提高臨床實踐水平，在心血管內科臨床教學中具有較高應用價值。